Caso clínico| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2024; 9(5)| 

Recibido 12-dic-23|Aceptado 5-abr-24|Publicado 20-abr-24 

HERIDAS POSTRAUMÁTICAS EN LA TERCERA EDAD

Alfaro-Abellanas Ba, Forner-Roque Cb

1. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria Sector 1 Zaragoza

ORCID: https://orcid.org/0009-0000-8887-9221

2. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria Sector 1 Zaragoza

ORCID: https://orcid.org/0009-0002-0438-5924 

Resumen

Las heridas postraumáticas en ancianos son cada vez más frecuentes y constituyen un problema de salud que afecta tanto a la integridad física, como psíquica y emocional del paciente, pudiendo evolucionar de manera tórpida si no se detectan a tiempo. La prevención es la mejor forma de evitar un desequilibrio en las personas frágiles. Además de los factores intrínsecos de las personas en edad avanzada, existen factores extrínsecos, modificables, sobre los que debemos actuar los profesionales sanitarios.

Palabras clave

Hematoma, Úlcera, Piel, Ácido hialurónico.

La paciente ha firmado consentimiento para publicar su caso y las imágenes.

POST-TRAUMATIC INJURIES IN THE ELDERLY

Alfaro-Abellanas Ba, Forner-Roque Cb

1. Resident of Family and Community Nursing Sector 1 Zaragoza

ORCID: https://orcid.org/0009-0000-8887-9221

2. Resident of Family and Community Nursing Sector 1 Zaragoza

ORCID: https://orcid.org/0009-0002-0438-5924

Abstract

Post-traumatic injuries in the elderly are increasingly frequent and constitute a health problem that affects both the physical, psychological and emotional integrity of the patient, and can evolve in a torpid manner if not detected in time. Prevention in these cases is the best way to avoid an imbalance in fragile persons. In addition to the intrinsic factors of the elderly, there are extrinsic factors on which health professionals must act.

Key words

Hematoma, Ulcer, Skin, Hyaluronic acid.

The patient has signed consent to publish her case and the images.

Motivo de consulta

Paciente de 91 años que sufre una caída en la residencia con contusión en la pierna izquierda donde presenta una herida quirúrgica previa reciente. Tras una valoración por parte del médico de la residencia, éste la deriva a atención primaria para que el equipo de enfermería evalúe el estado de la herida postraumática.

Antecedentes

• HTA.

• Colesterol.

• Deterioro cognitivo asociado a la edad. 

• Episodio de insuficiencia renal aguda.

Exploración

A nuestra llegada procedemos a la retirada del apósito y observamos un hematoma superficial en torno a la cicatriz de la herida que finalmente acaba provocando una dehiscencia de la sutura. Las dimensiones son aproximadamente de 10x6 cm y el contenido fluctúa a la palpación. La zona perilesional se encuentra enrojecida, inflamada y caliente por lo que sospechamos que pueda haber infección. Además, la paciente refiere dolor y prurito en la zona. Comentamos el mal aspecto de la herida con su médico de atención primaria para hacer tratamiento conjunto, y se pauta antibiótico y curas por parte de enfermería.

Diagnóstico diferencial

• Úlcera arterial.

• Úlcera venosa.

• Úlcera por presión.

Diagnóstico definitivo

Herida postraumática con presencia de hematoma subcutáneo de varios días de evolución  que evoluciona a úlcera cavitada tras drenaje completo de contenido hemático.

Desarrollo del caso

Primera fase

En primer lugar, limpiamos y desinfectamos la zona. La herida presenta orificios de salida que permiten el drenaje del contenido, al mismo tiempo que, con la ayuda de una aguja y una técnica estéril retiramos la piel superior permitiendo así una limpieza completa de la zona. Debido a los días de evolución de dicha herida sin tratamiento, la sangre acumulada se encuentra bastante coagulada (ver imagen 1) lo que dificulta la extracción y hace que sea más dolorosa. Sin embargo, la evidencia científica demuestra que si la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, se debe drenar el hematoma1.

Imagen 1: Hematoma subcutáneo secundario a traumatismo (Fuente propia)

Segunda fase

A lo largo de los días y con la desaparición completa del hematoma, se forma una úlcera cavitada en forma de “bolsillo” (ver imagen 2), lo que significa que dicha herida debe cerrarse por segunda intención. Por lo tanto, nuestra función es ofrecer los cuidados necesarios para llevar a cabo una correcta cicatrización. 

El lecho de la úlcera está limpio, sin fibrina y libre de signos de infección, lo que facilita bastante el abordaje de la herida. La piel perilesional se encuentra íntegra lo cual favorece una correcta evolución de la cicatrización.

Imagen 2: Úlcera cavitada (Fuente propia)

Comenzamos limpiando con suero fisiológico y secando meticulosamente la zona ya que al estar cavitada es fácil que éste se quede estancado. Realizamos fomento con polihexanida para eliminar cualquier posible biofilm presente en el lecho y lo retiramos con ayuda de unas pinzas envueltas en gasas para acceder más cómodamente al fondo de la úlcera. El lecho de la herida presenta buena coloración y ausencia de fibrina, lo cual permitirá que la úlcera cierre más rápidamente. Optamos por aplicar ácido hialurónico y colagenasa en el lecho y la cavidad de la úlcera puesto que este producto contiene ácido hialurónico que promueve la cicatrización e hidrata el tejido protegiéndolo2. Introducimos una mecha de alginato que recoge el exudado y evita que la cavidad se cierre en falso. Por último, protegemos la piel perilesional con spray barrera y tapamos la úlcera con un apósito de espuma.

Evolución

La evolución ha sido muy positiva y rápida ya que en cuestión de días se ha podido observar una clara mejoría (ver imagen 3). Hemos conseguido cerrar la herida en aproximadamente un mes, atendiendo a la paciente cada 3 días las primeras semanas y espaciando las curas a 2 días por semana al final del tratamiento.

Ofrecemos pautas de cuidado a las compañeras de la residencia para evitar futuras caídas o golpes en la piel, así como la hidratación diaria de la herida con ácidos grasos hiperoxigenados.

Imagen 3: Úlcera cicatrizada (Fuente propia)

Discusión

Las heridas traumáticas son aquellas ocasionadas por un agente externo, el cual puede dar lugar a laceraciones, contusiones, abrasiones y demás, provocando una pérdida de la integridad cutánea3. Este mecanismo lesiona la piel por el efecto de tres fuerzas: fuerza de presión, fuerza de tracción y fuerza de cizallamiento, generando alteraciones funcionales y morfológicas en los tejidos4.

Esta afectación en el anciano es cada vez más frecuente como consecuencia del incremento de la edad de la población. Según la Organización Mundial de la Salud, más de la mitad de los accidentes en las personas de tercera edad son provocados por caídas, seguidos de golpes, cortes y desgarros. En cuanto a la localización, la parte del cuerpo más afectada suelen ser las extremidades inferiores.

A parte de los factores intrínsecos como la edad existen factores extrínsecos que propician estas situaciones en el anciano como puede ser el deterioro cognitivo, la polimedicación, la debilidad muscular o la pérdida de visión entre otras5. Es aquí donde, como enfermeras, debemos trabajar para mejorar la vida de nuestros pacientes y evitar que dichos factores desequilibren su estado de salud.

Se ha demostrado que las caídas tienen mayor prevalencia en las mujeres mayores de 65 años4. Además, la mayoría suelen padecer enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial o colesterol.

La bibliografía afirma que la arteriolopatía de las arteriolas de la piel y los tejidos subcutáneos juega un importante papel en la formación de heridas postraumáticas. El envejecimiento en la tercera edad provoca engrosamiento de las paredes y disminución del lumen de estos vasos generando lo que se conoce como arteriolosclerosis. De esta manera, cuando un anciano recibe un golpe, sus arteriolas entran en un bucle de inflamación-necrosis, lo cual se debe tratar de inmediato para evitar que la isquemia progrese a necrosis6.

Bibliografía

1. Salmerón-González E, García-Vilariño E, García AS-, Ruiz-Cases A, García-Sánchez J, Llinás-Porte A. Manejo terapéutico del hematoma postraumático a tensión con sufrimiento cutáneo potencial. Heridas y cicatrización. 2018;8(1):6-9. Disponible en: https://heridasycicatrizacion.es/images/site/2018/marzo2018/Caso_Clinico_1_SEHER_marzo_2018.pdf

2. Spain VV. RYM COLAGENASA Pom [Internet]. Vademecum.es. Disponible en: https://www.vademecum.es/medicamento-rym+colagenasa_ficha_49073

3. Xunta de Galicia. Guía nº8 de GP de HTA de partes blandas. Colección de guías prácticas de heridas del Servicio Gallego de Salud. Sergas.gal. Disponible en: https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/Documents/323/GU%C3%8DA%20N%C2%BA8%20HERIDAS%20TRAUMATICAS%20PARTES%20BLANDAS%20cast.pdf

4. Ameiro Romero L, Arentón Areosa L, Sanmartín Castrillón R. Actualización clínica de heridas traumáticas de partes blandas. Enfermería dermatológica. 2019;13(17):11-24. Disponible en: http://file:///C:/Users/beaal/Downloads/Dialnet-ActualizacionClinicaEnHeridasTraumaticasDePartesBl-7088019.pdf

5. Bertranou E, Deger M, Gonorazky S, Basso J, Osses R, Vázquez C. Úlcera postraumática de pierna en el anciano. HPC Hospital Privado de Comunidad. 2005;7(2):40-43. Disponible en: https://www.hpc.org.ar/investigacion/revistas/volumen-7-2/ulcera-postraumatica-de-pierna-en-el-anciano/

6. Conde E. Grandes heridas tras pequeños traumatismos en pierna [Internet]. Elena Conde Montero. 2018. Disponible en: https://www.elenaconde.com/grandes-heridas-tras-pequenos-traumatismos/