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Página Web de la revista Publicaciones UD AFyC sZ1
Revisión bibliográfica| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2023; 8(11)|
Recibido 1-jun-23| Aceptado 24-jul-23| Publicado 20-oct-23
Manejo del tratamiento del paciente diabético durante el Ramadán.
Autores. Edo-Fernández N(A), Chumillas-Lidón R(B), Carmena-del Viso M(C), Romero-Segura A(D), Concha-Mayayo E(E).
(A,B) Médicos de Familia C.S. Caspe. (C) EIR C.S. Caspe. (D) Enfermera C.S. Caspe (E) Médico Urgencias Hospital de Alcañiz.
(A) https://orcid.org/0009-0000-3943-9473, (B) https://orcid.org/0009-0006-5813-1187, (C) https://orcid.org/0009-0003-8993-0684, (D) https://orcid.org/0009-0000-8604-831X, (E) https://orcid.org/0009-0000-8604-831X.
Resumen.
La mayor parte de fármacos antidiabéticos se pueden usar con seguridad durante el periodo del Ramadán, aunque otros precisan ajuste de dosis por riesgo de complicaciones, como las sulfonilureas y las insulinas. Se recomienda considerar el estilo de vida del paciente e instruirlo en el reconocimiento de los síntomas de alarma para interrumpir el ayuno. El objetivo del estudio es encontrar las mejores recomendaciones para que los pacientes musulmanes diabéticos disfruten de un ayuno seguro.
Palabras clave: Diabetes y ayuno.
Management of treatment in diabetic patient during Ramadan fasting.
Autores. Edo-Fernández N(A), Chumillas-Lidón R(B), Carmena-del Viso M(C), Romero-Segura A(D), Concha-Mayayo E(E).
(A,B) Médicos de Familia C.S. Caspe. (C) EIR C.S. Caspe. (D) Enfermera C.S. Caspe (E) Médico Urgencias Hospital de Alcañiz.
(A) https://orcid.org/0009-0000-3943-9473, (B) https://orcid.org/0009-0006-5813-1187, (C) https://orcid.org/0009-0003-8993-0684, (D) https://orcid.org/0009-0000-8604-831X, (E) https://orcid.org/0009-0000-8604-831X.
Resumen.
Most antidiabetic drugs can be safely used along Ramadan, although others require dose adjustment due to risk of complications, such as sulfonylureas and insulins. Considering patient’s lifestyle and training him on alarm symptoms to break fasting are recomended. The aim of the study is to find the best recommendations for diabetic´s Muslim patients to enjoy a safe fast.
MESH. Diabetes and fasting
La población musulmana representa aproximadamente un 4 % de la población registrada, superando los 2 millones de personas en España según las cifras de la Unión de Comunidades Islámicas. El Ramadán es considerado como uno de los cinco preceptos fundamentales del Islam. Consiste en un mes de ayuno (entre 28 y 30 días de promedio) que coincide con el noveno mes del calendario lunar. La población musulmana ayuna desde el amanecer hasta el ocaso. La comida realizada para la ruptura del ayuno en el ocaso se conoce como Iftar y la última comida antes de volver al ayuno es conocida como Suhoor. Estas comidas deben ser halal, es decir, cumplir con las normas establecidas en el Corán y es tradicional romper el ayuno con dátiles en un número impar y sagrado[1].
A pesar de desaconsejar el ayuno en sujetos con riesgos cada vez son más las personas que desean cumplir su compromiso religioso[1]. Están libres de realizar el ayuno: mujeres embarazadas, con lactancia o con la menstruación, niños, ancianos y pacientes con enfermedades que pondrían su vida en riesgo[1], así como quien deba viajar largas distancias para ayunar[2][3].
Para ayunar se debe evitar cualquier forma de nutrición y de ingesta líquida, incluida la vía por gastrostomía[2].
En este artículo se busca la manera de ajustar el tratamiento de los pacientes diabéticos para hacer más seguro su ayuno durante el mes del Ramadán[2].
La patología diabética ha cambiado en los últimos años. Esto es secundario al aumento de incidencia en la patología[1][3] por cambios en los estilos de vida y el desarrollo económico[3]. También la introducción de nuevos fármacos supone un punto de inflexión en el abordaje, así como la aparición de nuevos fármacos[1].
Para poder dar consejo personalizado se buscan las claves para ofrecer un mejor tratamiento a los musulmanes diabéticos, para que actúen durante el ayuno de la manera más segura posible[1].
Método
Realizamos una búsqueda en Pubmed, con los datos ((((((ramadan) AND (fasting)) AND (diabetes)) NOT (intermittent fasting)) NOT (young)) NOT (covid)) AND (("2021/01/01"[Date - Publication]: "2023/10/01"[Date - Publication])).
Incluimos el término Ramadan fasting en lugar de fasting como término del DECS para que la búsqueda sea más específica y acotada.
Obtenemos 116 artículos. Se seleccionaron aquellos enfocados en el manejo del tratamiento. Se excluyeron los artículos centrados en los cambios fisiológicos asociados al Ramadán y los artículos de seguridad en antidiabéticos, ya que en la guía clínica[1] ya están incluidos estos datos. Quedan también excluidos los artículos que aplican en una población con hábitos higiénico-dietéticos dispares a los residentes habituales en España. Finalmente escogemos 8 artículos. (fig.1).
Complementamos la búsqueda en EMBASE con los siguientes datos 'diabetes mellitus' AND 'drug therapy' AND 'ramadan fasting' AND 'systematic review' NOT 'intermittent fasting' AND [2021-2023]/py y con los mismos criterios, y tras eliminar duplicados, escogemos 1 artículo.
Resultados
A. Recomendaciones generales:
Durante el tiempo del ayuno de Ramadán suele haber una tendencia a mayor resistencia a la insulina[1].
Aplicando una educación individualizada, se han obtenido resultados de disminución de cifras de HbA1c, IMC, riesgo de complicaciones graves y hospitalizaciones[3]. No hay un perfil de riesgo claro validado para el paciente diabético, pero hay una serie de características que nos pueden alertar por asociar un mayor riesgo de complicaciones como la deshidratación, la hiper o hipoglucemia, la cetoacidosis y la trombosis[1].
Existen una serie de factores de riesgo vinculados al desarrollo de las complicaciones mencionadas, entre los que existen por un lado aspectos vinculados a los pacientes, otros relativos al ayuno y por último otros relacionados con el tipo de tratamiento. Respecto al paciente destacan la edad, diabetes tipo 1, tiempo de evolución de la diabetes, mal control de la misma, otras comorbilidades y el tipo de tratamiento recibido; en especial la combinación de enfermedad renal crónica y el uso de glucosúricos. Los Tarawik, por la intensidad de las oraciones nocturnas, tienen mayor riesgo de hipoglucemia[1].
En cuanto a la práctica del ayuno, existe mayor riesgo a mayor duración del mismo o el antecedente de complicaciones en ayunos anteriores[2]. (fig.2).
En cuanto al tipo de tratamiento médico, se considera factor de riesgo el uso concomitante de metformina (MT), sulfonilurea (SU) e insulina basal o el uso de cuatro fármacos[1].
Conviene orientar al paciente sobre sus riesgos e ideas equivocadas, como por ejemplo explicarle que no rompe el ayuno por tomar controles de glucemia capilar para prevenir complicaciones o el uso de insulina por vía subcutánea, intramuscular, sublingual o intravenosa.
Atendiendo a los estilos de vida del Ramadán, habría que recomendar un sueño adecuado, planes dietéticos, planes de actividad física, ajustes de medicación, así como controles necesarios y disminución de ciertos hábitos insanos, como el tabaco, aprovechando la situación de ayuno obligatorio.
En cuanto a la actividad física, debería ser reducida durante el ayuno.
Es importante conocer el riesgo inherente de fármacos que tienden a provocar hipoglucemias como son las SUs y la insulina, siendo más seguras las SUs de segunda generación y el resto de fármacos orales para diabetes fuera de estos grupos[1].
El riesgo de hiperglucemia severa y cetoacidosis se da con más frecuencia tras Iftar por ser típicamente la comida más copiosa.
Las hipoglucemias recurrentes incrementan el riesgo de alteraciones mentales y la mortalidad[5].
Es muy importante instruir a los pacientes, para prevenir y que puedan reconocer las complicaciones habituales, y cuándo deben romper su ayuno[1].
A los individuos que no pueden realizarlo por enfermedad hay que recordarles que también son bendecidos, y muchos de ellos acuden al líder religioso (Imam) para su consejo independientemente de la recomendación médica[2]. Es importante que el médico tenga la información adecuada para instruir a sus pacientes[3]. Sería interesante que pudieran trabajar en equipo junto con líderes religiosos[3].
Unos ejemplos para la ruptura de ayuno pueden ser la deshidratación, síntomas de hipo o hiperglucemia, si existe una glucemia menor de 70 mg/ml que no se restablece a 70-90 en una hora, mayor de 300 mg/ml de forma aguda o la existencia de una enfermedad aguda importante[1].
Recomendaciones no farmacológicas:
El Ramadán puede ser un momento ideal para abordar el sobrepeso y la obesidad[2], así como el consumo de tóxicos como alcohol o tabaco, que son causas de ruptura del ayuno[4].
La educación sanitaria y abordaje de la patología del paciente se han mostrado eficaces para preparar un ayuno seguro tanto a nivel individual como grupal[3]. Además el uso de telemedicina también es eficaz[3]. Es recomendable mejorar la adhesión al menú haciéndolo adecuado, de fácil absorción, accesible, aceptable a los gustos del paciente y atractivo para el mismo. Tiene que ser balanceado, con una buena educación nutricional previa y prestar atención a los aperitivos del Suhoor[2] . (fig.3)
Existen aplicaciones para facilitar el manejo de la DM en Ramadán, como Ramadán flip chart, 14 day menu plan, Ramadan Nutrition Plate (RNP) Festive Season nutrition plan (Syawal nutrition plan)[2].
Es de vital importancia reconocer los síntomas de hipoglucemia (temblores, salivación, escalofríos, palpitaciones, alteración del estado mental, confusión, dolor cabeza, hambre) e hiperglucemia (sed extrema, hambre, frecuencia urinaria, cansancio, confusión, náuseas, vómitos y dolor abdominal)[2].
En cuanto a monitorización en pacientes de riesgo bajo de complicaciones convendría monitorizar la glucemia 1 o 2 veces al día. El grupo que son considerados de riesgo medio-alto por riesgo de hipoglucemias y otras complicaciones, las guías proponen una rutina de hasta 7 veces al día: 1 noche, 2 mañana, 3 medio día, 4 tarde, 5 Iftar, 6 tarde noche y 7 en cualquier momento si hay síntomas.
B. Recomendaciones farmacológicas
Fármacos orales
La evidencia encontrada se basa en su mayoría en estudios observacionales y opinión de expertos. Todos concuerdan que el uso de antidiabéticos orales son seguros y que se deben introducir ciertas modificaciones que se detallan a continuación.
Hay fármacos que no precisan cambios ya que el riesgo de hipoglucemias es menor, como la MT que es el fármaco más usado como primera línea[2][3], acarbosa, tiazolidinedionas (TZD), antagonistas del receptor del péptido de glucagón (AR-GLP1), e inhibidor de las dipeptidil peptidasa 4 (IDPP-4).
En una revisión sistemática se ha propuesto por seguridad en hipoglucemias que la combinación más adecuada del uso de ADOs combinados sería MT añadido a un IDPP-4[3].
Las SUs son el fármaco de segunda línea más usado por cuestiones económicas. La glimepirida(GMP) y glicacida presentan riesgo de hipoglucemia, pero al tener acción corta son más seguros[2]. Se puede mantener la dosis del Iftar y reducir la del Suhoor. Se deben evitar SUs antiguas (como la glibenclamida)[2]. El uso de SU de segunda generación de liberación modificada durante el Iftar y después volver a dosis habituales mejora el control glucémico minimizando el riesgo de hipoglucemia[3] .
El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (ISLGT2) son fármacos efectivos incluso en pacientes con insuficiencia renal y enfermedad cardiovascular, y cuentan con bajo riesgo de hipoglucemia[2][3][6][7][8][9] sobretodo en comparación con las SU. Estas suelen darse cerca del Iftar, en mayor número que fuera de Ramadán[6]. Deben iniciarse de 2 a 4 semanas antes del Ramadán para estabilizar los niveles de glucosa[2]. Por el contrario, pueden llevar a ldeshidratación[4][6] y a la insuficiencia renal[4] por depleción de volumen[3][6], y en algún estudio parecían aumentar la frecuencia de infecciones del tracto urinario[6]. Deben iniciarse dos o tres semanas antes del ayuno y ser administrados en el Iftar, recomendando aumentar la ingesta hídrica. Si el paciente está polimedicado para su DM, puede ser correcto revisar la dosis para disminuir el riesgo de hipoglucemia[1]. En comparación con las SU, tiene menos riesgos de hipoglucemia leve, pero no está claro otras complicaciones[9]. Se recomienda realizar más estudios para evaluar su seguridad y eficacia[3][6][7] (fig.4).
Hay estudios que aseguran que los nuevos ADOS (IDPP4, ISLGT2 y AR-GLP1) mejoran el control glucémico, sobre todo los IDPP4, con bajo riesgo de hipoglucemias durante el ayuno[7][8][9] y generalmente no se requiere un ajuste de dosis salvo las SU y las insulinas[7]. Los IDPP4 tienen menos riesgo de hipoglucemias que las SU sin aumento de mortalidad[9]. A pesar de que no se pueden generalizar los resultados parece obvio que, al reducir la dosis de fármacos se disminuye el riesgo de hipoglucemias, sin aumento de las complicaciones[8][9].
Las TZD tienen en general poco riesgo de hipoglucemia, aunque solo hay datos limitados en este grupo con el uso de pioglitazona por su irregular comercialización[1][3]. Otros fármacos menos usados, como la acarbosa, también tienen poco riesgo de hipoglucemias[3].
En general, se describe que los ADOs con exclusión de SU y la disminución de dosis de los fármacos pueden reducir el riesgo de experimentar una hipoglucemia[9].
2. Fármacos inyectables.
En los diabéticos tipo 1 se recomienda mantener la insulina basal si tienen un mal control, o reducir un 20-30 % y aplicarla durante o previamente al Iftar o a media noche, y después disminuir la dosis de insulina prandial del Suhoor un 20-30%[1]..
El ajuste de insulina en diabéticos tipo 2 debe guiarse por los controles de glucemia[1].
En cuanto a los AR-GLP1, en su mayoría comercializados como inyectables son analizados concomitantemente con otros fármacos y son necesarios más estudios para determinar su recomendación[3][7]. Se evaluó el tratamiento de MT con AR-GLP1 frente a MT con SU y el primer grupo arrojó menor tasa de hipoglucemias[3] y reducción del peso corporal[3].
La reducción de dosis de insulina puede prevenir la hipoglucemia sin causar la hiperglucemia subsecuente. La recomendación se basa en reducir la dosis total de insulina diaria entre un 25 y un 40% para prevenir las hipoglucemias y ser flexible con los objetivos glucémicos. Estos objetivos serán variables dependiendo del momento de ingesta o ayuno. Durante las horas de ayuno sería recomendable mantener las glucemias entre 100-200 mg/dl y durante el día mantener entre 100-180 mg/dl, proporcionando resultados significativos en cuanto a control y reducción de hemoglobina glicada (HbA1c) sin ninguna cetoacidosis ni estado hiperosmolar hiperglucémico como complicación en los estudios revisados[5].
En otras guías la recomendación es reducir las insulinas de acción larga entre un 15-30 % y aplicar en Iftar las que eran administradas una vez al día. Las que son administradas dos, NPH, determir, glargina, se administra la dosis de la mañana en el Iftar y se reduce la dosis del Suhoor un 50%[1].
Parece ser que al usar la combinación de insulina glargina con una SU del tipo GMP, hay un riesgo mínimo de hipoglucemia severa si se instaura una insulina de novo[5]. El uso de insulina glargina con repaglinida parece segura durante el ayuno[3]. Se debería mantener la glucemia en ayunas por encima de 120 mg/dl para disminuir los riesgos con esta combinación[5].
No hay diferencias en los estudios encontrados entre el uso de NPH y los análogos de insulina en cuanto a hipoglucemias[5].
En el uso de insulinas lentas y ultralentas la DegAsp arrojó cifras menores de glucemia antes del Iftar comparada con Biasp[5][3], igual que Glargina 300 en el descenso de la cifra de HbA1c y en la glucosa plasmática medida durante el ayuno[5].
En el uso de insulinas de acción lenta, como lispro y protamina, han demostrado mejorar las cifras de glucosa post-iftar y la glucosa en general frente al uso de una insulina mixta 30-70 de manera significativa[5].
Se ha observado un mejor control glucémico con una insulina de premezcla 50-50 frente a las premezclas de 30-70[5].
En el uso de insulinas premezcladas, si son usadas una vez al día, se aplican en Iftar con la misma dosis; si se usan dos veces al día, en Iftar se aplica la misma dosis y se reduce en Suhoor un 25-50%; y si se aplica en tres veces al día, se omite la dosis de la tarde y se debe aplicar pautas correctoras cada tres días para evitar complicaciones[1] (fig.5).
Los análogos cortos de insulina (glulisina, lispro o aspart) se asocian a un menor riesgo de hipoglucemia[2].
En las correcciones de la insulina de acción corta se recomienda usar la misma dosis en Iftar, saltar la corrección a la hora de comer, y reducir la dosis del Suhoor entre un 25-50 %[1].
Discusión
En la bibliografía revisada existe un acuerdo en la aproximación del tratamiento como medidas generales, en cuanto a activar una protección del individuo para que no existan variaciones glucémicas. Además, se intentan prevenir las hipoglucemias revisando los perfiles de riesgo y reajustando los hábitos. Es decir, aunque se participe en Ramadán, no queda excluido en el paciente sus hábitos como enfermo diabético.
Los menús son quizá complicados de adaptar, puesto que en la ruptura del ayuno es complicado escoger los productos adecuados.
En la elección de fármacos, sería interesante plantearse el nivel cultural del paciente a tratar para evitar cambios que pudieran dar confusión. En general los riesgos de hipoglucemias se asocian a las SUs y las insulinas, con lo que es obligatorio que puedan reconocerlos los pacientes. Adaptar los fármacos a las horas de las comidas reduciría el riesgo de hipoglucemias, además de reducir la dosis en Suhoor ya que luego continúa el ayuno y si continúa la acción del fármaco puede aumentar los riesgos hipoglucémicos.
El check glucémico en 7 puntos parece interesante, pero desde luego, fuera del alcance económico de muchos musulmanes. No hay una validación clara de este método, pero no existen otras recomendaciones al respecto.
Existen unas publicaciones que comentan el uso del glucagón como prevención de hipoglucemias previas a la ruptura del ayuno, pero sería complicado de instruir a los pacientes, por las limitaciones culturales, económicas y sociales con respecto a este manejo.
La ruptura del ayuno puede ser un inconveniente mayor, ya que debe ser compensada posteriormente (no revierte la misma dificultad el ayuno en comunidad que en soledad). Intentar una adherencia en condiciones de seguridad debe ser prioritario para los sanitarios que atienden a este grupo poblacional.
Los fármacos ISLGT2 se comportan como diuréticos, con lo que hay que atender a las comorbilidades de los pacientes que puedan precipitar insuficiencia renal y cardiaca, y tener en cuenta a sus efectos compensando con adecuada ingesta hídrica. Recomiendan estabilizar su dosis previamente para que no fluctúe su efecto en el Ramadán. Parece por lo demás que hay cierta seguridad en mantenerlos durante el ayuno.
En cuanto a insulinas se aboga por una reducción de la dosis total de insulina para alcanzar objetivos glucémicos relativos, más estrictos durante la ingesta, pero alejados de la hipoglucemia en el ayuno. Se recomienda usar insulinas de acción larga en torno al Iftar, por ser el momento de ascenso glucémico. También es preferible el uso de análogos cortos para los picos postpandriales.
En general el grado de evidencia de los estudios está limitado por ser publicaciones de tipo observacional y fallos metodológicos con variables confusoras. La mayoría utilizan variables intermedias como las cifras de glucosa o datos similares, para fijar los objetivos de control. No existen estudios más específicos, pero sí documentación de uso libre facilitada por la industria farmacéutica. Al no disponer de evidencia científica más robusta justifican como adecuado este tipo de información no contrastada para dar recomendaciones sobre el uso de fármacos en pacientes.
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