Un minuto con el experto| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2024; 9(4)| 

Recibido 18-oct-23|Aceptado 8-mar-23|Publicado 1-abr-24

Samuel García Rubio, ecografía clínica 

González Pérez L. (1) ORCID: 0000-0003-1719-1571. 

Garcia Rubio S. (2) 

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector Zaragoza I. 

Médico Internista en Hospital Santa Marina, Bilbao. 

Resumen: Samuel García Rubio (Bilbao, 1983) es médico internista en el Hospital Santa Marina, en Bilbao. Realizó su residencia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, formándose ampliamente en ecografía clínica. Muchos residentes tanto de medicina interna como de medicina familiar y comunitaria o enfermería, acuden a su hospital para adquirir conocimientos específicos en este área. Además de ser docente en la práctica, también completa su docencia a través de numerosas charlas y ponencias en congresos como Secretario del Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica de la SEMI y como Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Infusión y Acceso Vascular. 

En este minuto con el experto nos acercamos, a través de su experiencia, a la formación en ecografía. 

Palabras clave: ecografía, formación. 

● Existen muchos cursos, expertos y máster sobre ecografía clínica. ¿En tu caso, cómo te formaste? 

Mi formación es el vivo ejemplo de cómo no debe realizarse. Mi primer contacto con la ecografía clínica fue de la mano de médicos de urgencias de la universidad de Stanford, que fueron a realizar una formación a Santiago Atitlán (Guatemala) en un momento en el que estuve realizando un voluntariado, antes de empezar la residencia. Aprendí ecografía obstétrica y abdominal básica, que pude poner en práctica durante mi etapa de voluntario. A partir de ahí, mi formación continuó de forma fundamentalmente autodidacta. Tuve la suerte de compartir la residencia con Pablo Garmilla Ezquerra, que me motivó para continuar formándome (y que acabó siendo el primer portavoz del Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica de SEMI) y continuamos formándonos con cursos puntuales, cuyo coste soportábamos nosotros. Así mismo, durante mi residencia coincidí con compañeros de carrera que realizaron las especialidades de radiología y cardiología en Valdecilla, que tuvieron la generosidad de compartir sus conocimientos conmigo. En ecografía clínica no se deja nunca de aprender, puesto que es una disciplina en continua expansión, no obstante, en SEMI (y en la EFIM) consideramos las estancias formativas como esenciales (1,2) para sentar los cimientos del conocimiento y habilidades psicomotrices necesarias para seguir con una fase de aprendizaje continuo basado en el learning agility. La mentorización es también necesaria, para continuar el aprendizaje longitudinal. En mi anterior centro, donde también teníamos una unidad docente, descubrimos que la probabilidad de que las y los alumnos hicieran ecografía al año de haber rotado con nosotros era mayor si manteníamos reuniones periódicas por Zoom con ellos, para que nos comentaran sus problemas y pudiéramos dar consejos.

● ¿Qué fue lo que te llevó a formarte en esta área? 

Cuando vi por primera vez una vesícula biliar con una litiasis me pareció revelador. Hasta entonces tenía la clínica, el examen físico y las pruebas complementarias simples, pero esto permitía “ver” dentro del paciente. Es como si los esclavos del mito de “La Caverna de Platón” estiraran el cuello y sacaran la cabeza por encima del muro y pudieran ver directamente los objetos que se les presentaban. Me pareció revolucionario, algo que no solo debía comprender e incluir en mi “caja de herramientas” diagnóstica, si no que debía compartir con las y los demás. En mi familia hay una tradición docente muy arraigada, pero ser capaz de transmitir, máxime cuando es una competencia tan específica como la ecografía clínica, no es innato y requiere formarse en metodología docente. 

● Se han publicado varios artículos en prensa sobre el empleo de la ecografía en atención primaria como una herramienta resolutiva. Sin embargo, muchos compañeros consideran que la ecografía no eficiente en atención primaria, al llevar un tiempo del que no siempre disponemos. ¿Crees que es posible su empleo en atención primaria? 

Su empleo en Atención Primaria es necesario, no solo posible. Aunque existen informes de posicionamiento en los que expertos en el tema cifran en 20 minutos un estudio de ecografía (3) , recientemente han aparecido estudios que, sin comprometer la calidad del resultado, cifran en 3-9 minutos el estudio (4). Evidentemente, existe una importante relación con el grado de conocimiento de ecografía y el tiempo empleado, siendo menor a medida que vamos avanzando en la habilidad, por lo que esta variable se tiene que tener en cuenta. Así mismo, enseñar ecografía requiere tiempo, que debería estar protegido para aquellas y aquellos médicos que la enseñen. Por otra parte, también hay que tener en cuenta el tiempo que se necesita para las tareas burocráticas al solicitar pruebas complementarias de menor valor (como la radiografía convencional en ocasiones) y evaluar su resultado, que se reduciría significativamente con la inclusión de la ecografía clínica en la rutina diaria. Más que una cifra de tiempo por cada estudio, es necesaria la autogestión de la demanda en Atención Primaria, de forma que la o el médico puedan organizar su agenda para dar cabida a la técnica (en los casos en los que estuviera indicada), además de reducir la carga burocrática de la consulta. Con esto sería, no solo perfectamente factible, si no increíblemente productiva la inclusión de la ecografía. 

● Respecto a esto, ¿cuáles crees que deberían ser los requisitos para su empleo? 

El primero, que parece obvio, es disponer de equipos de ecografía suficientes. Se ha hecho un gran esfuerzo, en los últimos años, para dotar de ecógrafos a los centros de salud, si bien con distribución irregular entre diferentes comunidades autónomas. Es importante recalcar que el equipo debe estar “disponible” y, en el caso de que se comparta con otros servicios o entre múltiples compañeras y compañeros, debería organizarse de forma que pueda acceder a usarlo quien lo necesite y que existan equipos suficientes para que pueda resultar ágil. Una de las principales barreras respecto a la realización de estudios de ecografía clínica es disponer de un ecógrafo accesible (5). En cuanto a formación, es importante que existan certificaciones y acreditaciones para asegurar una buena calidad asistencial, como el caso de la certificación en ecocardioscopia en la que participaron múltiples sociedades científicas (6). Uno de los aspectos que aseguran

el desarrollo adecuado de los programas de ecografía clínica es la existencia de lo que, en la literatura anglosajona, se denomina “POCUS Champions”, que no deja de ser personas con una especial motivación intrínseca para “tirar del carro” y realizar, diseminar y actuar como mentores del equipo asistencial. En este sentido quiero ser específico en que la ecografía clínica no tiene una profesión que deba monopolizarla y debemos de involucrar a nuestras enfermeras y fisioterapeutas. Como reza el lema de nuestra Unidad Docente, “Cualquier profesional sanitario que deba estimar o calcular una variable anatómica o fisiológica se beneficiará del aprendizaje en ecografía clínica”. 

● Me gustaría que, para aproximarnos a una idea de la capacidad resolutiva de la ecografía clínica en el medio donde desarrollas tu labor asistencial, nos comentaras algún caso o alguna experiencia personal en la que ecografía haya sido clave para la toma de decisiones clínicas o pronósticas. 

Sin duda alguna, la ecografía pulmonar es la revolución más grande en la medicina clínica desde la aparición del estetoscopio. Sin embargo, en la mayor parte de los casos no se trata de realizar un diagnóstico brillante que cambie radicalmente el pronóstico de las personas que atendemos, como si las arrancásemos de los brazos de la muerte. 

Coincidiendo con la estancia formativa de Laura atendimos, durante una guardia, a una paciente muy anciana afecta de una cardiopatía valvular con estenosis aórtica grave y demencia, que ingreso por postración e hipofagia. Nos avisaron por hipotensión e imposibilidad para mantenerla sentada, a petición de su familia, que no la veía bien. Evaluamos el pulmón y rápidamente descartamos que presentara un edema pulmonar. Cuando evaluamos el abdomen tampoco encontramos una alteración estructural que explicara lo que le ocurría. Decidimos mirar el corazón y, en la ecocardioscopia, se apreció una disminución grave de la función ventricular izquierda no documentada anteriormente, con una caída del gasto cardiaco a la que atribuimos la situación de la paciente, en relación con su valvulopatía en situación, ahora, terminal. En este caso, la ecografía clínica nos permitió argumentos para hablar claramente con su hija del desgraciado pronóstico que estimábamos y poder entablar una relación médico-familia sólida para tomar las decisiones terapéuticas, en aras del confort de la paciente, que continuamos tomando. No siempre se trata de encontrar casos formidablemente raros o diagnósticos audaces, la ecografía clínica es información que obtenemos de forma no invasiva y, cuanta más tengamos, nuestra conversación con las y los pacientes, y sus familias, será más elaborada. Aunque siempre, en medicina, existe la incertidumbre, la ecografía permite reducirla y, además, podemos explicar a las personas que atendemos, de una forma muy visual, lo que les ocurre. 

A este respecto, como podréis ver a través del caso clínico anterior, la ecografía clínica obliga a una comunicación directa con el paciente y sus familiares, siendo frecuente la transmisión de malas noticias o de hallazgos relevantes no conocidos. 

BIBLIOGRAFÍA MENCIONADA 

1. Torres Macho J, García Sánchez FJ, Garmilla Ezquerra P, Beltrán Romero L, Canora Lebrato J, Casas Rojo JM, et al. Documento de posicionamiento sobre la incorporación de la ecografía clínica en los servicios de Medicina Interna. Rev Clínica Esp. 2018;218(4):192-8.

2. Torres-Macho J, Aro T, Bruckner I, Cogliati C, Gilja OH, Gurghean A, et al. Point-of-care ultrasound in internal medicine: A position paper by the ultrasound working group of the European federation of internal medicine. Eur J Intern Med [Internet]. 11 de diciembre de 2019; Disponible en: 

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0953620519304170 

3. Benguria-Arrate G, Gutierrez-Ibarlucea I, Bayon Yusta J, Galnares-Cordero L. Indicaciones, utilidad y uso de la ecografía en Atención Primaria [Internet]. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2019 [citado 17 de octubre de 2020]. Disponible en: 

https://www.euskadi.eus/web01-a2aznscp/es/k75aWebPublicacionesWar/k75aObte nerPublicacionDigitalServlet?R01HNoPortal=true&N_LIBR=052412&N_EDIC=0001 &C_IDIOM=es&FORMATO=.pdf 

4. Patrick DP, Bradley XG, Wolek C, Anderson B, Grady J, Herbst MK. Minutes matter: Time it takes to perform point-of-care ultrasound. AEM Educ Train. 1 de agosto de 2023;7(4):e10901. 

5. Wong J, Montague S, Wallace P, Negishi K, Liteplo A, Ringrose J, et al. Barriers to learning and using point-of-care ultrasound: a survey of practicing internists in six North American institutions. Ultrasound J. 19 de abril de 2020;12(1):19. 

6. Pérez de Isla L, Díaz Sánchez S, Pagola J, García de Casasola Sánchez G, López Fernández T, Sánchez Barrancos IM, et al. Documento de consenso de SEMI, semFYC, SEN y SEC sobre ecocardioscopia en España. Rev Esp Cardiol. 2018;71(11):935-40.