Revisión bibliográfica| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2023; 8 (7)|

Recibido 17-Abr-23 | Aceptado 6-jun-23 | Publicado 20-jun-23  

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: SCREENING DE CÁNCER DE PRÓSTATA MEDIANTE EL ANÁLISIS DEL ANTÍGENO PROSTATICO ESPECÍFICO  

González-Pérez L. ORCID: 0000-0003-1719-1571.

Arredondo M. ORCID: 0000–0001-5400-4435.

Abad-Mur A. ORCID: 0000-0001-8352-2370.

Jin J: ORCID: 0000-0003-2408-6315.

Nuñez-Velasco M. ORCID: 0000-0001-9142-1799

Residentes UDMFyC Sector Zaragoza I

Resumen

Introducción: El cáncer de próstata es uno de los tumores más frecuentes en nuestro medio. Sin embargo, existe controversia sobre las recomendaciones de realizar un cribado, ya que podría conllevar un posible sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Diseño y método: Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed y Embase, obteniéndose un total de 75 artículos del tipo revisión sistemática y metaanálisis publicados en los últimos cinco años. Tras aplicar criterios de inclusión y la lectura de resúmenes, se incluyeron finalmente 20 artículos  en la revisión bibliográfica.

Resultados y discusión: Parece existir un consenso en cómo las determinaciones del PSA afectan a la incidencia y mortalidad del cáncer de próstata. Algunas líneas de investigación tratan de conocer un modelo de estratificación del riesgo que permita definir tanto unos intervalos de determinación concretos en función del mismo, como una edad de inicio y fin del cribado. Uno de los aspectos más extendidos es la necesidad de basar el screening del PSA en la toma de decisiones compartida con el paciente.

Palabras clave: Neoplasia de la Próstata, Antígeno Prostático Específico, Detección Sistemática.

LITERATURE REVIEW: EVIDENCE FOR PROSTATE CANCER SCREENING THROUGH PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN (PSA) ANALYSIS

González-Pérez L. ORCID: 0000-0003-1719-1571.

Arredondo M. ORCID: 0000–0001-5400-4435.

Abad-Mur A. ORCID: 0000-0001-8352-2370.

Jin J: ORCID: 0000-0003-2408-6315.

Nuñez-Velasco M. ORCID: 0000-0001-9142-1799.

Abstract

Introduction: Prostate cancer is one of the most frequent tumors in our environment, controversy continues to exist around the recommendations to perform a screening for it, linked to a possible overdiagnosis and overtreatment.

Design and method: A search was carried out in the PubMed and Embase databases, obtaining a total of 75 articles of the systematic review and meta-analysis type published in the last five years. After applying a series of inclusion criteria and reading the abstracts, a total of 20 articles were obtained on which the bibliographic review was finally carried out.

Results and discussion: There seems to be a consensus on how PSA measurements relate to the incidence and mortality of prostate cancer. Some lines of research try to find out a risk stratification model that makes it possible to define both specific determination intervals based on it, as well as a start and end age for screening. One of the most widespread aspects is the need to base PSA screening on shared decision-making with the patient.

Key words: Prostatic Neoplasms, Prostate-Specific Antigen, Mass Screening

Introducción

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones en España, habiendo afectado a 30.883 hombres en el año 2022 1. Su incidencia aumenta a lo largo de la vida, sobre todo a partir de los 50 años y con una edad media de diagnóstico en torno a los 70 años 2.

Se han identificado varios factores que incrementan el riesgo de padecer este tipo de neoplasia, como son la etnia, algunos factores genéticos, la dieta, los niveles de ciertas hormonas o el tabaquismo 3.

Es frecuente que la mayoría de cánceres de próstata localizados sean asintomáticos, aunque podrían presentarse síntomas del tracto urinario inferior como hematuria, hematospermia, polaquiuria, nicturia o vaciamiento incompleto. La aparición de estos síntomas también podría corresponder con prostatitis, infecciones del tracto urinario, hiperplasia prostática, u otras alteraciones no neoplásicas. En los casos de cáncer de próstata metastásico, el dolor óseo suele ser el síntoma inicial.

Uno de los aspectos más controvertidos en torno a este tipo de tumores es lo que respecta a su detección y diagnóstico 2,4. El estudio de la historia natural de esta enfermedad ha permitido conocer que en muchos casos el cáncer de próstata nunca se vuelve clínicamente evidente, ya que a menudo se trata de un tumor de crecimiento lento, lo que genera que en muchos casos los hombres mueran por otras causas antes de que la enfermedad se haga clínicamente manifiesta 2,3.

En el año 1994 fue aprobado por la FDA el uso del antígeno prostático específico (PSA) para la detección precoz de este tipo de tumores. El PSA es una enzima producida por las células epiteliales cilíndricas de los conductos prostáticos y que se encuentra en mayor concentración en el líquido seminal, pero que puede detectarse a nivel sanguíneo. Este marcador es específico de la próstata, ya que solo es producido en este órgano, pero puede elevarse por varios motivos, como prostatitis o hiperplasia benigna de próstata, y no solo por tumores. Tras ser aprobado para la detección temprana del cáncer de próstata, se elevó de forma considerable la proporción de varones diagnosticados con cánceres en etapas iniciales, sin verse un efecto claro en la mortalidad y propiciando un debate en torno a un posible sobrediagnóstico y un consiguiente sobretratamiento 2,3.

Es por este último punto por el que se plantea esta revisión con el fin de conocer la evidencia más reciente al respecto.

Objetivo

Analizar la evidencia actual respecto a la detección del cáncer de próstata a través de la determinación del PSA.

Diseño y método

Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed con los términos “prostate cancer AND PSA determination”. Se incluyeron los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas publicadas en los últimos 5 años y hasta 2023 incluído, que tuvieran acceso al artículo completo, obteniéndose un total de 69 artículos. La búsqueda completa en esta base de datos fue: ("PSA"[All Fields] AND ("analysis"[MeSH Subheading] OR "analysis"[All Fields] OR "determination"[All Fields] OR "determinant"[All Fields] OR "determinants"[All Fields] OR "determinate"[All Fields] OR "determinated"[All Fields] OR "determinates"[All Fields] OR "determinating"[All Fields] OR "determinations"[All Fields] OR "determine"[All Fields] OR "determined"[All Fields] OR "determines"[All Fields] OR "determining"[All Fields]) AND ("early detection of cancer"[MeSH Terms] OR ("early"[All Fields] AND "detection"[All Fields] AND "cancer"[All Fields]) OR "early detection of cancer"[All Fields] OR ("cancer"[All Fields] AND "screening"[All Fields]) OR "cancer screening"[All Fields])) AND ((y_5[Filter]) AND (ffrft[Filter]) AND (clinicaltrial[Filter] OR systematicreview[Filter]))

Con estos mismos criterios, se realizó una búsqueda a través de Embase, siendo la búsqueda completa: ((('prostate cancer'/exp OR 'prostate cancer' OR (('prostate'/exp OR prostate) AND ('cancer'/exp OR cancer))) AND ('psa determination' OR (psa AND determination)) AND ('controlled clinical trial'/de OR 'systematic review'/de)) AND ('controlled clinical trial'/de OR 'systematic review'/de) AND (2019:py OR 2020:py OR 2021:py OR 2022:py) ) . En ella se obtuvieron 6 artículos publicados entre 2018 y 2022.

Se obtuvieron un total de 75 artículos. Tras la revisión de los títulos y resúmenes, se eliminaron 55 de ellos, por no estar relacionados con el tema principal de la búsqueda, obteniéndose finalmente para la revisión un total de 20 artículos. 

Como fuentes de información complementaria a la búsqueda, se emplearon el recurso clínico UpToDate, para lo que se realizó una búsqueda con los términos “prostate cancer” “PSA determination”, así como la Guía Clínica de la Asociación Europea de Urología publicada en 2021. 

Se aporta un esquema complementario con los tipos de artículos incluidos en la revisión en el anexo I.

Resultados 

• Repercusiones en la incidencia.

Algunos estudios han valorado la repercusión del screening mediante la determinación del PSA en la incidencia del cáncer de próstata, habiendo arrojado todos ellos resultados similares y concluyendo en un aumento de la incidencia general de este tipo de tumores asociada a esta determinación 5–9. Esta situación se atribuye, según algunos autores, fundamentalmente a un aumento de la detección de los carcinomas de bajo riesgo 8. Sin embargo, no parece haberse observado relación entre el análisis del PSA e incremento de la incidencia de cáncer de riesgo intermedio o avanzado 9. Se ha estimado que el aumento de detección atribuido a la determinación sería de unos 7 nuevos diagnósticos de carcinoma por cada 1000 hombres que se sometan al screening durante 10 años 6, y de unos 32 nuevos diagnósticos por 1.000 hombres en 15 años 7.

• Repercusiones en la mortalidad.

Los efectos en la mortalidad de la población que realiza screening de cáncer de próstata mediante la determinación del PSA, se han evaluado partiendo de una división en dos subgrupos: mortalidad por todas las causas y mortalidad específica por cáncer de próstata. De esta forma, en un metaanálisis de cinco ensayos clínicos randomizados controlados, que incluía a 721.718 hombres, se observó que, por una parte, el screening no tenía efecto en la mortalidad por todas las causas y tenía escaso efecto en la mortalidad específica por cáncer de próstata 5. La disminución de la mortalidad atribuida al cáncer de próstata correspondería a una muerte menos por cáncer de próstata por unos 10.000 hombres estudiados durante 10 años 5–7. Algunos ensayos clínicos no han encontrado diferencias en la mortalidad específica a los 10 años 8, mientras otros sí señalan efectos significativos en la misma 10. El análisis comparativo de los ensayos clínicos mencionados, se encuentra recogido en la tabla 1.

• Estratificación del riesgo e intervalos de detección. 

Son varios los estudios que proponen una estratificación del riesgo individual para ofrecer diferentes protocolos de screening en función del mismo11,12. 

En el estudio de FredsøeI J. et al 12, realizado a través de Atención Primaria en Dinamarca, tras ofrecer la información oportuna sobre su estudio, se extrajo una muestra sanguínea para el análisis del riesgo genético analizando un gen específico (33 loci/SNP). Con el resultado obtenido, se ofreció información posterior sobre el riesgo genético individual de cada participante. En base a ello, se recomendaban o no determinaciones del PSA. En este estudio, el conocimiento por parte de los pacientes del riesgo genético redujo la cantidad de pruebas de PSA en individuos que presentaban un riesgo genético clasificado como normal (que constituía el 84% de participantes). Por otro lado, aumentaron las detecciones de PSA en individuos de alto riesgo ( el 11% de los evaluados).

En el estudio de Landy R. et al 11, se realizó una determinación inicial de PSA en un grupo de individuos sanos y se siguió a los participantes durante 15 años, analizándose tanto la mortalidad atribuida al cáncer de próstata como la evolución de los niveles del PSA y la incidencia de tumores agresivos. Los resultados de este ensayo pueden observarse en la tabla 2. En base ellos, se propuso estudiar intervalos de detección del PSA diferentes en función del nivel inicial del mismo. Se propusieron intervalos de 5 años en aquellos que partían de una determinación inicial < 1 ng/ml, y suspender las determinaciones en varones mayores de 65 años que hubieran tenido una determinación < 0.5 ng/ml. Sin embargo, señalan que en comparación con la raza blanca, los afroamericanos tuvieron mayor riesgo de enfermedad agresiva, por lo que sugieren evaluar la estratificación de los intervalos mencionados en función de la raza o la etnia 11. Un estudio de similares características fue llevado a cabo por Kovac E. et al 13, determinando un PSA inicial con un seguimiento posterior en este caso de 13 años, valorando la aparición de un cáncer prostático clínicamente significativo y objetivando como la incidencia de estos se correlacionaba con el PSA basal. Además observaron como la mayoría de mortalidad específica por cáncer de próstata se encontraba en el grupo con un PSA inicial superior a 2 ng/ml. De esta forma en este artículo, concluyen que en varones que se encuentran en un intervalo de edad entre 50 a 60 años con un PSA en una primera determinación inferior a 2 ng/ml, el screening podría ser menos frecuente, o incluso discontinuo en aquellos con un nivel inferior a 1 ng/ml 13.

En este sentido, la Guía de la Asociación Europea de Urología señala que las estrategias de detección temprana, aunque se encuentren adaptadas al riesgo individualizado, podrían estar aun asociadas a un riesgo de sobrediagnóstico, aportando como perspectiva la ruptura de la asociación del diagnóstico y el tratamiento activo para reducir el sobretratamiento manteniendo el potencial beneficio de un diagnóstico temprano 14.

Para conocer cómo podría afectar un cambio de los protocolos de detección, se realizó un ensayo clínico en el que se estimó como afectaría a un grupo de unos 31.000 hombres finlandeses disminuir el intervalo de determinación de 4 años a 2 años, y disminuir el punto de corte de positividad del PSA de 4 ng/ml a 3 ng/ml. Al disminuir el intervalo de detección, se habrían diagnosticado 122 casos adicionales de cáncer, el 84 % de los cuales habrían sido de bajo riesgo y cuatro de los cuales provocarían la muerte 15.

• Factores de riesgo y relacionados con los niveles de PSA.

Otros estudios tratan de conocer los factores de riesgo que se asocian tanto a una mayor incidencia de neoplasias prostáticas como a variaciones en la determinación del PSA. En este sentido, se han establecido una serie de grupos con incremento del riesgo, como varones con antecedentes familiares de este tipo de tumores o varones africanos 6,16. En estos subgrupos se encuentra mayor beneficio de screening con la determinación de PSA que en la población general. De hecho, en varones africanos, a través de la valoración del PSA se ha observado un efecto en la reducción de la mortalidad (menor de una muerte por cada 1.000 hombres). En varones con antecedentes familiares de neoplasias, este beneficio en la reducción de mortalidad, aumenta a mayor número de familiares afectos por cáncer de próstata 6. 

En la revisión sistemática elaborada por Baboudjian et al. 17 se encontró una relación significativa entre la realización de vasectomía y un ligero incremento del riesgo de cáncer de próstata (OR 1,23; 95% IC 1,10 – 1,37) , por lo que estos autores sugieren individualizar el riesgo antes de realizar este procedimiento. Se ha valorado también como el empleo de estatinas podría influir en el screening del cáncer de próstata a través del PSA, habiéndose determinado que este fármaco no compromete los posibles beneficios de la determinación del marcador, y además se asociaría a menos sobrediagnóstico de cáncer de bajo riesgo 18. 

Por otra parte, existen estudios que han analizado el impacto de la diabetes en el nivel de PSA y han puesto de manifiesto unos niveles de PSA menores en varones diabéticos asintomáticos, aunque se estima que las diferencias son pequeñas y no influyen en la detección del cáncer de próstata 19.

• Efectos del screening. 

En algunos estudios se han señalado algunos de los efectos derivados de un posible sobrediagnóstico. En este sentido se estima que de cada 1.000 hombres sometidos a screening, en los que se prosiga el estudio, uno padecería una sepsis, tres incontinencia y unos veinticinco disfunción eréctil 5,6. Por otro lado, la calidad de vida de los individuos sometidos a screening se ha comparado con la de los individuos que no lo realizan, sin observarse grandes diferencias, aunque no se han realizado ensayos clínicos al respecto 6.

A través del metaanálisis de Merriel S et al. 20, se ha estudiado la precisión diagnóstica del PSA para el diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes sintomáticos, encontrando una sensibilidad del PSA para la detección de cáncer de próstata de 0,93 (95% IC: 0,88 – 0,96) y una especificidad de 0,72 (95% IC: 0,08 – 0,76), por lo que es elevadamente sensible pero poco específico para cáncer prostático en pacientes sintomáticos 20.

• Costo-efectividad. 

En un estudio realizado en Estados Unidos 6 se valoró un análisis de costo efectividad del screening combinado con vigilancia activa para hombres entre 55 y 69 años con bajo riesgo, valorando que únicamente era costo-efectivo si el screening se realizaba cada cuatro años, ya que si se realizaba más estrechamente no resultaba costo-efectivo 6.

• Toma de decisiones compartida.

Son muchos los autores que coinciden en señalar la importancia de basar la decisión del screening de esta patología en un proceso de toma de decisiones compartido con el paciente, basándose en una orientación sobre los riesgos y beneficios potenciales de la misma, tal como se recoge en las Guía clínica de la Asociación Europea de Urología. En este sentido se han llevado a cabo varios análisis para conocer el efecto de la toma de decisiones compartida en las elecciones finales de los pacientes sobre el screening del PSA 21–24. En estos estudios se ha determinado que con este tipo de procedimiento, por un lado, los pacientes tienen la percepción de tomar una decisión más informada, con más conocimiento sobre el proceso 21–23, y por otro lado, esto reducía las determinaciones de PSA para el screening (RR 0,48 IC 95% 0,14 – 1,24) 23 o reducía la intención de realizarse la determinación en el futuro 22, aunque no todos los estudios arrojaron los mismos resultados, ya que en algunos, la reducción de determinaciones no fue significativa 21.

• Puntos en común.

Algunos autores han tratado de establecer los puntos en común que se recogen en diferentes guías clínicas sobre el cribado de cáncer de próstata con el PSA. Parece existir un consenso en ofrecer un screening individualizado precedido siempre de información sobre el proceso, empleando la determinación del PSA combinado o no con el tacto rectal. La edad sugerida de inicio de determinación en la población de riesgo general es entre 50 y 55 años, disminuyendo a 40 o 45 años entre hombres con riesgo mayor. Se sugiere un intervalo de determinación del test anual o bienal, deteniendo su medición a partir de los 70 años de edad o cuando existan menos de diez años de esperanza de vida 25.

Discusión y conclusiones:

La mayoría de artículos evaluados en esta revisión coinciden en que la determinación del PSA podría suponer un aumento de la incidencia de cáncer de próstata, y algunos de ellos concluyen en un aumento de la misma mayoritariamente a expensas de los tumores de bajo riesgo.

Por otro lado, los ensayos clínicos que exploran cómo afecta el screening a la mortalidad, presentan diferencias, ya sea en los periodos de seguimiento de los pacientes, o en las poblaciones sometidas a estudio, que generan dificultades en su comparación. Parece que en líneas generales la mortalidad por cualquier causa no se vería disminuida al realizar una detección precoz, y sí lo haría la mortalidad específica por cáncer de próstata, pero en una pequeña proporción. 

Las nuevas líneas de investigación están orientadas a determinar cuales son los pacientes con riesgo de padecer cáncer de próstata de alto riesgo, ya que en ellos los beneficios del cribado serían superiores a los derivados del sobrediagnóstico y sobretratamiento. Estos estudios también tratan de definir la forma de estratificar el riesgo para poder establecer periodos de determinación del PSA eficaces.

La toma de decisiones compartida a la hora de abordar la determinación del PSA, facilitando información sobre el proceso, y explicando de forma clara y comprensible los posibles beneficios y también los efectos secundarios del sobrediagnóstico y tratamiento es actualmente la forma recomendada de abordar este tema en la consulta.

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