Caso clínico| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2023; 8(5)|

Recibido 28-Dic-2022 | Aceptado 14-Abr-2023| Publicado 1-May-2023

Isquemia intestinal por hernia interna

Aris Montolío Braulio (A), Natalia Vera Rodríguez (B)

(A) Residente Medicina Familiar y Comunitaria Sector Zaragoza I, (B) Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova

(A) https://orcid.org/0000-0001-8516-8379 ,(B) https://orcid.org/0000-0003-3533-824X

RESUMEN

La hernia interna es una patología poco frecuente que puede resultar en isquemia mesentérica con daño intestinal. Las pruebas de imagen juegan un papel importante en el diagnóstico ya que los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos. La tomografía axial computarizada se considera inicialmente en casos de sospecha de isquemia mesentérica ya que puede descartar otras causas de dolor abdominal agudo.

Se presenta el caso de un paciente de 82 años que acude a Urgencias por dolor abdominal en hemiabdomen derecho sin otra clínica aguda asociada, diagnosticándose por tomografía computerizada de isquemia mesentérica secundario a hernia interna transomental.

Palabras clave: isquemia mesentérica, hernia abdominal.

INTESTINAL ISCHEMIA DUE TO INTERNAL HERNIA

ABSTRACT

Internal abdominal hernia is an unsual pathology that can lead to mesenteric ischemia with significant intestinal damage. Imaging tests play an important role in diagnosis since clinical and laboratory findings are nonspecific. Multidetector computed tomography is considered for the initial study in cases of suspected mesenteric ischemia as it dismiss other causes of acute abdominal pain.

We present the case of an 82-year-old patient who came to the emergency department due to abdominal pain in the right hemiabdomen with no other associated acute symptoms, the diagnosis by computed tomography was mesenteric ischemia secondary to a transomental internal hernia.

Key words: mesenteric ischemia, abdominal hernia.

Motivo de consulta: Paciente de 82 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, acude a Urgencias por dolor abdominal con agudizaciones cólicas en hemiabdomen derecho de dos días de evolución que mejora con paracetamol 1 gramo. Además no cuantifica hiporexia y pérdida de peso en los últimos meses. No refiere náuseas ni vómitos ni fiebre. Última deposición hace dos días, de características normales, sin productos patológicos.

Antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante con apixabán. Intervenido de hernia umbilical hace 20 años.

Exploración: hemodinámicamente estable, con buen estado general y ligero tinte ictérico. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco e hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. 

Plan de actuación: se solicita analítica de sangre completa. Por persistencia de dolor abdominal se solicita ecografía abdominal y tomografía computerizada (TC) abdominopélvico para completar estudio.

Diagnóstico diferencial: Isquemia intestinal, pancreatitis aguda, colecistitis.

Diagnóstico definitivo: Isquemia intestinal secundaria a hernia interna transomental. Coagulopatía.

Evolución: Se solicita valoración por parte de Cirugía General, planteándose intervención quirúrgica urgente. Ante la gravedad del proceso se contacta con Anestesista e Intensivista de guardia. El equipo multidisciplinar decide que el paciente no es candidato en ese momento a acto quirúrgico dado el alto riesgo quirúrgico y de complicaciones como el sangrado. Se informa a la familia. 

Se contacta con Hematología de guardia y se decide ingreso en planta de Cirugía General para observación y tratamiento con plasma fresco, complejo de protrombina humana y vitamina K con el fin de plantear una posible intervención quirúrgica.

Al día siguiente de ingresar en planta, por mejoría de los valores en analítica de control, se realiza intervención quirúrgica. Se realiza laparoscopia donde se evidencia hernia interna transomental con asa de intestino delgado isquémica. Se realiza resección de aproximadamente 40 cm de intestino delgado con anastomosis L-L isoperistáltica. Se confirma por anatomía patológica necrosis isquémica transmural intestinal, con focos de peritonitis aguda fibrinohemática. El postoperatorio transcurre sin incidencias. 

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre: únicamente destaca TTPA 202.7 s, TTPA ratio 6.46, el resto de valores de coagulación no son calculables. Se extraen hasta tres muestras diferentes sin llegar a obtener valores en ninguna de ellas.

• Ecografía abdominal: abundante líquido libre abdominal y asas de intestino delgado distendidas.

• TC abdominopélvico: hallazgos radiológicos sugestivos de hernia interna transomental con marcada dilatación de asas de delgado, de localización atípica en vacío derecho y de localización anterior y lateral al colon ascendente, además marcado engrosamiento mural de las asas e hiporrealce, hallazgos que sugieren isquemia, además de abundante líquido libre de localización perihepática, periesplénica, en ambas gotieras paracólicas y en pelvis.

Conclusión:

La isquemia mesentérica se trata de una entidad donde el diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz son fundamentales para mejorar el pronóstico del paciente. Los síntomas y pruebas de laboratorio inespecíficas hacen que el papel de la radiología sea fundamental para el diagnóstico1. La tomografía axial computarizada ha demostrado ser el mejor método para detectar las hernias internas siendo la laparoscopia un método seguro y eficaz para corregir estos defectos2.

Bibliografía

1. Alegre N, López MD, Urbina A, Carnerero V, De Luis J. Hernias internas: Claves Diagnósticas. Sociedad Española de Radiología Médica. 2018. Disponible en:

https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/49.

2. Muñoz ADP, Flórez D, Lubinus FG, Arias CA. Hernias internas: Presentación  de casos clínicos.  Rev. Colomb Radiol. 2017; 28 (4): 4797-804. ID: biblio-986364.