caso clinico: 

Antes de pasar...

Caso clínico| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2023; 8(12)| 

Recibido 29-ago-23|Aceptado 10-nov-23|Publicado 1-dic-23



Antes de pasar, a la izquierda y a la derecha debes mirar.




González Pérez L 1. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1719-1571

Moreno Lopez C 2. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6628-1445

Garcia Nieto B 3. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-6350-5009


1-Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria de Sector Zaragoza I. 

2-Médica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Actur Oeste. 

3-Médica Interna Residente de Angiología y Cirugía Vascular Sector Zaragoza II.  




Resumen: Se presenta un caso clínico de una paciente con tensión arterial diferencial en ambas extremidades superiores de forma mantenida a pesar de tratamiento antihipertensivo. Se expone su evaluación y manejo diagnóstico, hasta filiar su etiología en un aneurisma de aorta torácico parcialmente trombosado. Para completar el caso, se han revisado las pautas actualizadas del manejo conservador en este tipo de patologías.


Palabras clave: Hipertensión, Aneurisma de la Aorta Torácica, Tratamiento Conservador. 

 Before crossing, to the left and to the right you should look.



González Pérez L 1. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1719-1571

Moreno Lopez C 2. ORCID: https://orcid.org/

Garcia Nieto B 3. ORCID: https://orcid.org/


1- Family and Community Medicine Resident. UD AFyC Sector 1 Zaragoza. 

2-Family and Community Physician. CS Actur Oeste. 

3-Resident Internal Physician of Angiology and Vascular Surgery. Sector Zaragoza II.  




Abstract: In this clinical case, we present a patient with differential blood pressure in both upper extremities in a sustained manner and despite antihypertensive treatment. Its evaluation and diagnostic management are exposed, until establishing its etiology, finding a partially thrombosed thoracic aortic aneurysm. To complete the case, the updated guidelines for the management of this type of pathology have been reviewed.


Key words: Hypertension, Thoracic Aortic Aneurysm, Conservative Treatment. 

 

Motivo de consulta: Se trata de una mujer de 70 años, no fumadora, con antecedentes de dislipemia, que acude a la consulta porque presenta cifras de tensión elevadas en domicilio, que ha tomado de forma rutinaria y encontrándose asintomática. Además, refiere haber apreciado que esta tensión es siempre más elevada en la extremidad superior derecha respecto a la extremidad izquierda. 


Durante la exploración física se constata la tensión arterial diferencial de ambas extremidades superiores, siendo de 149/97 en la extremidad derecha y de 93/75 en la contralateral y persistiendo diferencias similares entre ambas extremidades en determinaciones consecutivas. El resto de la exploración no arrojó alteraciones significativas, siendo la auscultación cardiaca rítmica y sin soplos y la exploración arterial periférica compatible con la normalidad.


Dado que la paciente se encontraba asintomática, se recomendó realizar vigilancia de las cifras de tensión en domicilio inicialmente, registrando sus valores y se indicó realización de ECG y radiografía de tórax. Tras aportar los controles de tensión, y con la normalidad de las pruebas mencionadas, se decidió iniciar tratamiento antihipertensivo con valsartán 80 mg, que, por buena tolerancia y persistencia de cifras límite, se aumentó a 160 mg. Además, se completó la valoración tras consultar con el servicio de cardiología. Se realizó ecocardiograma sin alteraciones relevantes y se reevaluó al año siguiente, persistiendo dicha diferencia de tensiones, por lo que se realizó estudio con angioTC. En el angioTC se describió un aneurisma de aorta torácica ascendente (AAT) leve y parcialmente trombosado en la periferia. Se intensificó tratamiento antihipertensivo asociando amlodipino. 


Comentario  y revisión de literatura: 


Los aneurismas de aorta torácica (AAT) son poco frecuentes y representan aproximadamente el 20% de los aneurismas de aorta. Se trata de una patología más frecuente en hombres que en mujeres (4:1) y se presenta mayormente en entre la sexta y séptima década de la vida. Aunque existen múltiples factores etiológicos implicados en su desarrollo, la mayoría suelen deberse a arterioesclerosis. Respecto a sus manifestaciones, suelen ser asintomáticos y a menudo son hallazgos incidentales en el contexto de exploraciones solicitadas por otros motivos 1, 2. 


La historia natural de los AAT suele ser una tendencia al crecimiento de forma progresiva. Cuando el aneurisma es asintomático y no se encuentra aún en rango quirúrgico (<55mm), se realiza un tratamiento médico conservador con control de factores de riesgo cardiovascular (FRCDV) y seguimiento  periódicos mediante angioTC, para vigilar su diámetro, ya que es el determinante más importante para su ruptura. El control de los FRCV pretende estabilizar el tamaño del aneurisma. 


La terapia de la hipertensión arterial de estos pacientes se recomienda que sea a través de beta bloqueantes, ya que se han asociado con una limitación del crecimiento de los AAT (demostrada en estudios con pacientes con síndrome de Marfan). Con ello, se pretende alcanzar objetivos de tensión sistólica inferiores a 120 mmHg si hay buena tolerancia. Para este fin, podían emplearse también inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de este receptor. 


Respecto a la dislipemia, el tratamiento con estatinas se ha asociado con menores tasas de mortalidad en pacientes con AAT. Se postula que debido a su efecto pleiotrópico, previene el remodelamiento adverso de la pared arterial del aneurisma y consecuentemente reduce el crecimiento del mismo1. 


Uno de los factores de riesgo modificables más relacionado con el crecimiento y ruptura de aneurismas es el tabaquismo, por lo que el abandono de este hábito debe ser una de las pautas a recomendar 1.


Se ha alertado sobre la seguridad del empleo de fluoroquinolonas en pacientes con AAT, recomendandose evitar su uso en estos pacientes. Esta alerta fue publicada tras revisar varios estudios observacionales que mostraban un mayor riesgo tanto de desarrollo de un aneurisma, como de disección aórtica asociados con el empleo de estos fármacos 3.


La realización de la vigilancia del tamaño mediante las diferentes técnicas de imagen suele recomendarse cada seis meses, sobre todo al inicio y hasta conocer la estabilidad del mismo, tras lo cual suele realizarse anualmente o en función del diámetro del AAT 1, 2.


Bibliografía: 


https://www-uptodate-com.ar-bvsalud.a17.csinet.es/contents/management-of-thoracic-aortic-aneurysm-in-adults?search=aneurisma%20de%20aorta%20toracica&source=search_result&selectedTitle=1~131&usage_type=default&display_rank=1%C3%A7#H277993510