caso clinico 3: neumomediastino espontaneo

Caso clínico| Acceso libre| Publ. UD AFyC sZ1 2023; 8(2)|

Recibido 7 Noviembre 2022| Aceptado 18 Enero 2023| Publicado 1 Febrero 2023


Neumomediastino espontáneo como causa infrecuente de dolor torácico

Marco-López C (A), Pérez-Vicente R (B), Abad-Mur A (C)

(A) Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza, (B) Médico de Familia Centro de Salud de Cadrete, Zaragoza. (C) Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector I, Zaragoza.

(A) https://orcid.org/0000-0002-9669-2261 (B) http://orcid.org/0000-0002-7536-1973 (C) https://orcid.org/0000-0001-8352-2370


Resumen:

El neumomediastino se define como la presencia de aire u otro gas en el mediastino. Puede ser espontáneo (NME) o traumático, y hablamos de NME si no hay ninguna enfermedad pulmonar subyacente que lo predisponga1, cursando generalmente como un proceso benigno, que se resuelve con tratamiento conservador1,2,3.

El NME es una entidad infrecuente, cuyo diagnóstico correcto exige un alto índice de sospecha, siendo la radiografía (Rx) de tórax la prueba idónea para ello2.

Se presenta el caso de un varón de 16 años con neumomediastino espontáneo con cuadro clínico de dolor torácico pleurítico en contexto de tos persistente como factor predisponente. El objetivo del artículo consiste en recordar el neumomediastino espontáneo como causa infrecuente de dolor torácico, sobre todo en la atención de varones jóvenes, y saber reconocer los signos típicos en la Rx. de tórax, de gran utilidad en el diagnóstico, más allá de la búsqueda de patología en el parénquima pulmonar.


Palabras clave:

Enfisema mediastínico/ Dolor torácico/ Urgencias.



SPONTANEOUS PNEUMOMEDIASTINAL AS A RARE CAUSE OF CHEST PAIN


Marco-López Ca/ Pérez-Vicente Rb/ Abad-Mur Ác

aMédico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

bMédico de Familia en Centro de Salud de Cadrete, Zaragoza.

cMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector I, Zaragoza.

ahttps://orcid.org/0000-0002-9669-2261

bhttp://orcid.org/0000-0002-7536-1973

chttps://orcid.org/0000-0001-8352-2370


Abstract:

Pneumomediastinum is defined as the presence of air or other gas in the mediastinum. It can be spontaneous (SPM) or traumatic, and we speak of SPM if there is no underlying lung disease that predisposes it, generally presenting as a benign process that resolves with conservative treatment.

SPM is an infrequent entity, whose correct diagnosis requires a high index of suspicion, with X-Ray chest being the ideal test for it.

We present the case of a 16-year-old male with spontaneous pneumomediastinum with pleuritic chest pain in the context of persistent cough as a predisposing factor. The objective of the article is to remember spontaneous pneumomediastinum as an infrequent cause of chest pain, especially in the care of young men, and to know how to recognize the typical signs on X-ray chest, very useful in diagnosis, beyond the search for pathology in the lung parenchyma.


Key words:


Mediastinal Emphysema/ Chest pain/ Emergencies.



Caso clínico:

  • Motivo de consulta: Se presenta el caso clínico de un varón de 16 años sin antecedentes personales de interés, que acude a Urgencias por tos productiva desde hace 24 horas y aparición posterior de dolor torácico de características pleuríticas, asociado a febrícula.

  • Exploración: Se encuentra eupneico en reposo con saturación de oxígeno de 96%, temperatura de 37,2ºC y frecuencia cardiaca de 130 lpm objetivando en el electrocardiograma una taquicardia sinusal sin otras alteraciones. A la auscultación pulmonar presenta discreta hipofonesis de hemitórax derecho.

  • Diagnóstico diferencial: Ante estos síntomas y signos clínicos, podemos sospechar de inicio en un neumotórax, así como en una neumonía o un neumomediastino.

  • Plan de actuación y pruebas complementarias: Tras la anamnesis y exploración física, se solicita una radiografía (Rx) de tórax ante la sospecha inicial de neumotórax, objetivándose en la misma un neumomediastino y enfisema subcutáneo de predominio cervical derecho sin neumotórax y sin hallazgos en el parénquima pulmonar (Figura 1). Se completa el estudio con la realización de una tomografía computarizada (TC) de tórax (Figura 2), confirmando el neumomediastino y enfisema subcutáneo torácico derecho y cervical bilateral, con normalidad de las estructuras mediastínicas y pleuroparenquimatosas y sin lesiones bullosas, lesiones óseas costales ni otros hallazgos.



  • Evolución: Se comenta caso con Cirugía Torácica de guardia y se decide observación en el servicio de Urgencias durante 24 h con Rx. de tórax de control, sin cambios. Ante la estabilidad hemodinámica y clínica del paciente, es dado de alta para control en una semana en consultas externas de Cirugía Torácica previa realización de Rx. de tórax (Figura 3), que muestra disminución del enfisema subcutáneo, con resolución prácticamente completa del mismo, persistiendo mínima cuantía de aire en mediastino, y presentando el paciente mejoría sintomática tras tratamiento al alta con analgesia y antitusígeno.




Conclusiones:

Aunque el NME es una condición infrecuente y generalmente con un curso benigno, que afecta fundamentalmente a varones jóvenes, debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de dolor torácico y disnea2,3.

Clínicamente es típica la asociación de dolor torácico retroesternal, pleurítico y disnea. Algunos pacientes presentan disfagia, dolor o inflamación del cuello, disfonía o dolor abdominal3.

Puede desarrollarse con o sin un evento desencadenante y los hallazgos en la radiografía de tórax suelen ser suficientes para confirmar el diagnóstico, objetivando la aparición de gas retroesternal, delimitando estructuras como la aorta descendente, el timo en los niños o la base cardiaca respecto al diafragma izquierdo (signo del diafragma continuo)3, así como la visualización de enfisema subcutáneo, un signo poco sensible y muy específico para NME1. Hay que realizar un correcto diagnóstico diferencial con causas secundarias, incluyendo perforación yatrogénica/ traumática del esófago o tráquea/tracto respiratorio e infección intratorácica. La presentación clínica puede ser indistinguible y en estos casos está indicado practicar más pruebas diagnósticas, por sus implicaciones pronósticos y terapéuticas, de las cuales la TC torácica es de elección3.

Debe tratarse de forma conservadora con analgesia, reposo y evitación de las maniobras que aumentan la presión pulmonar (Valsalva o espiración forzada, incluida la espirometría), a menos que exista una complicación que requiera de un procedimiento invasivo1,2,3.

La resolución del proceso suele darse en 3 a 5 días, con una recurrencia rara, inferior en todo caso al 5%; y dado el carácter benigno de la entidad, no se recomienda ningún seguimiento especial3.

Se requiere, por tanto, un alto nivel de sospecha para su correcto diagnóstico, teniendo en cuenta esta entidad ante clínica sugestiva de dolor torácico pleurítico y disnea en paciente joven, con crisis asmática o infección respiratoria concomitantes, prestando especial atención a signos radiográficos, buscando aire retroesternal, e incluso la aparición de enfisema subcutáneo, un signo muy específico de NME1.



Bibliografía:

  1. Gallego J, Aguilar AL. Neumomediastino espontáneo primario. Semergen. 2011;37(2):107-110.

  2. Dionisio P, Martins L, Moreira S, et al. Spontaneous pneumomediastinum: experience in 18 patients during the last 12 years. J Bras Pneumol. 2017;43(2):101-105.

  3. Marín H, Martínez I, Mifsut P, Agirre L. Neumomediastino espontáneo con sospecha de síndrome de Boerhaave. Rev Clin Med Fam. 2012; 5 (3): 209-211.