Caso clínico| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2023; 8(7)| 

Recibido 1-may-23 | Aceptado 31-may-23 | Publicado 20-jun-23  

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: CUANDO EL LUGAR VALE ORO

Salazar-Garcia P (A), Jin-Kim Jung Eun (B), Salazar-Garcia A (C)

1. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria Sector I Zaragoza, (B) Residente de Medicina Familiar y Comunitaria Sector I Zaragoza, (C) Voluntario SAMUR-PC Madrid. Técnico de Emergencias Sanitarias en formación.

1. https://orcid.org/0000-0002-2472-587X, (B) https://orcid.org/0000-0003-2408-6315, (C) https://orcid.org/0009-0003-4695-5750 

Resumen

Paciente mujer de 54 años con antecedentes personales de tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales de carótida interna izquierda, que presenta de forma súbita en domicilio cefalea intensa con pérdida de consciencia posterior acompañada de distrés respiratorio. Los familiares avisan a los servicios de emergencias extrahospitalarias. A la llegada de los servicios de emergencias, paciente inconsciente, trabajo respiratorio con marcado tiraje y retracciones a nivel intercostal, subesternal y supraclavicular, desaturación, valor de escala de Glasgow 5/15, pupilas anisocóricas y arreactivas. Tras anamnesis, se sospecha de hemorragia cerebral. 

Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, aneurisma intracraneal, muerte encefálica.

SUBARACHNOID HEMORRHAGE: WHEN THE PLACE IS WORTH GOLD

Salazar-Garcia P (A), Jin-Kim Jung Eun (B), Pueyo-Gascón D (C)

1. Resident of Family and Community Nursing Sector I Zaragoza, (B) Resident of Family and Community Medicine Sector I Zaragoza, (C) SAMUR-PC Madrid volunteer. Medical Emergency Technician in training.

(A) https://orcid.org/0000-0002-2472-587X, (B) https://orcid.org/0000-0003-2408-6315, (C) https://orcid.org/0009-0003-4695-5750 

Abstract

A 54-year-old female patient with a personal history of endovascular treatment of left internal carotid intracranial aneurysms, who suddenly presented severe headache at home with subsequent loss of consciousness accompanied by respiratory distress. Family members notify extrahospital emergency services. Upon arrival of the emergency services, unconscious patient, work of breathing with marked indrawing and retractions at the intercostal, substernal and supraclavicular level, desaturation, Glasgow scale value 5/15, anisochoric and areactive pupils. After anamnesis, cerebral hemorrhage is suspected.

Keywords: Subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysm, brain death.

Motivo de consulta: Paciente mujer de 54 años que presenta de forma súbita en domicilio cefalea intensa con pérdida de consciencia posterior acompañada de distrés respiratorio. Son avisados los servicios de emergencias extrahospitalarios. 

Antecedentes:

• Antecedentes personales de tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales de carótida interna izquierda (ACII) en noviembre del 2022 mediante cirugía programada. Sin otros antecedentes de interés. 

• Medicación actual: Clopidogrel 75 mg, AAS 100 mg. 

• Sin alergias medicamentosas conocidas.

Exploración: paciente inconsciente, trabajo respiratorio con marcado tiraje y retracciones a nivel intercostal, subesternal y supraclavicular, saturación de oxígeno (Sat) de 75%, tensiones arteriales (TA) con diastólicas por encima de 110 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 45 lpm, escala de Glasgow (GCS) 5/15 (1, 1, 3), pupilas anisocóricas y arreactivas. 

Diagnóstico diferencial: hemorragia cerebral, ictus isquémico, intoxicación por fármacos.

Plan de actuación: Se procede a intubación orotraqueal con mascarilla laríngea y posterior tubo endotraqueal previa sedación con midazolam, relajación con rocuronio y analgesia con fentanilo. Administración de labetalol intravenoso como antihipertensivo. 

Dificultad de extracción de la paciente del domicilio por edificio en mal estado que precisa de ayuda extra para llegar a la ambulancia, retrasando el diagnóstico de certeza. 

Evolución: A la llegada al box vital del hospital, paciente sedada, relajada y bien adaptada a ventilación mecánica invasiva, Sat 97%, TA 140/ 90 mmHg, FC 50 lpm, GCS 5/15. Preservación de reflejos de tronco encefálico. 

Se realiza tomografía computerizada craneal con resultado de crecimiento de aneurisma y signos de sangrado de segmento oftálmico de ACII, con signos de hipoperfusión frontal bilateral. 

Se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Empeoramiento progresivo, con tendencia a la hipertensión endocraneana severa que precisa de colocación de drenaje ventricular externo.

Presenta mala evolución en UCI, comunicándose a los familiares quienes deciden limitación de tratamiento de soporte vital, produciéndose muerte encefálica tras la realización del   electroencefalograma, siendo la exploración neurológica completa y la prueba de atropina concordantes con el diagnóstico. Se comenta con coordinación de trasplantes, siendo negativa la respuesta de los familiares. Se adoptan medidas de confort. Exitus.

Diagnóstico definitivo: hemorragia subaracnoidea secundaria a rotura de aneurisma.

Conclusiones:

La hemorragia subaracnoidea es el subtipo de ictus menos frecuente pero a su vez el que mayor morbimortalidad presenta. La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma cerebral. Se considera una emergencia y precisa de una atención médica inmediata (1,2). 

Este caso trata de una paciente con antecedentes personales de aneurismas cerebrales que presenta de forma súbita la rotura de uno de ellos. La dificultad en la extracción de la paciente del domicilio retrasó la llegada a los servicios hospitalarios, pero dada la extensión de la hemorragia, el resultado probablemente hubiese sido el mismo. 

Bibliografía: 

1. A. Lagares, P. de Toledo, J.A. Fernández-Alén, J. Ibáñez, F. Arikan, R. Sarabia, Por el Grupo de Trabajo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC), et al. Base de datos multicéntrica de hemorragia subaracnoidea espontánea: presentación, criterios de inclusión y desarrollo de una base de datos en internet. Neurocirugía (Astur), 19 (2008), pp. 405-415. 

2. Van Gijn J, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis,causes and management. Brain. 2001;124:249-78.