GPC tobillo y pie

Guía de práctica clínica| Acceso libre| Pub UDM AFyC sZ1 2022; 7(4) Recibido 24 septiembre | Aceptado 30 septiembre| Publicado 1 Octubre

Manejo diagnóstico y terapéutico de la patología de tobillo y pie en atención primaria

Gracia E (A), Moreno C (B), Blasco V (C), Hurtado A (D), Lasilla L (E), Borau L (F), Ibáñez M (G), Millán O (H), Pérez S (I), Muñoz AM(J), Bartolomé C (K).

(A-J):Residentes de medicina y enfermería de la Unidad Docente Familiar y Comunitaria Sector I Zaragoza. (K): Médico de Atención primaria en CS Parque Goya

(A) https://orcid.org/0000-0002-3845-0694; (B) https://orcid.org/0000-0002-6628-1445; (C) https://orcid.org/0000-0002-2356-2474; (D)https://orcid.org/0000-0001-7043-3969; (E) https://orcid.org/0000-0002-4123-7149; (F) https://orcid.org/0000-0001-5007-257X; (G)https://orcid.org/0000-0001-5557-0199; (H) https://orcid.org/0000-0001-6222-7460; (I) https://orcid.org/0000-0002-7377-4926; (J)https://orcid.org/0000-0002-7798-5499; (K) https://orcid.org/0000-0001-8820-9105

Resumen: el siguiente artículo resume los aspectos más relevantes de la guía de práctica clínica. Los objetivos finales son proporcionar recomendaciones sobre maniobras exploratorias, uso correcto de pruebas diagnósticas en el ámbito de la atención primaria, y el posterior abordaje terapéutico incluyendo tanto medidas no farmacológicas como farmacológicas.

Palabras clave: Articulaciones del pie, Articulación del tobillo, Articulación del dedo del pie, Diagnóstico, Terapia, Terapéutica.

Abstract: The following article summarizes the most relevant aspects of the clinical practice guideline. The final objectives are to provide recommendations on exploratory maneuvers, the correct use of diagnostic tests in the primary care setting, and the subsequent therapeutic approach, including both non-pharmacological and pharmacological measures.

Keywords: Foot Joints, Ankle Joint, Toe Joint, Diagnosis, Therapy, Therapeutics.

Introducción: La patología osteoarticular según la Encuesta Nacional de Salud de 2017 es de las más prevalentes en España(1). Según el estudio EPISER 2016 para conocer la prevalencia de patología osteoarticular, el 28,9% (IC95%: 27,6-30,2) refirieron haber consultado a algún médico o pedido cita por algún problema óseo o de articulaciones en el último año y de ellos el 30,6% refirió haber acudido o pedido cita a su médico de Atención Primaria(2). Respecto a la patología osteoarticular de tobillo y pie objeto de esta guía, los esguinces son las lesiones más frecuentes y, dentro de ellos, concretamente el esguince de tobillo es el más común (1:10.000 hab/día)(3). La elaboración de este material se justifica fundamentalmente por la elevada prevalencia así como por la falta de consenso tanto en el momento en que deben indicarse pruebas diagnósticas y cuál debe indicarse como en la pauta terapéutica que debe recomendarse, así como la duración de la misma y cuando debe realizarse interconsulta a otros especialistas y a quien de ellos. Es preciso disponer de un instrumento de trabajo común y actualizado que permita aunar esfuerzos con el fin de favorecer la atención integral al paciente y hacer un uso más eficiente de los recursos sanitarios.

El objetivo ha sido elaborar e implementar una Guía de Práctica Clínica, de diagnóstico y tratamiento de la patología de pierna, tobillo y pie desde Atención Primaria, en 2021. La finalidad de esta Guía es proporcionar unas recomendaciones para el uso correcto de las pruebas diagnósticas, fundamentalmente en el ámbito de la atención primaria por lo que sólo se han considerado en las recomendaciones los recursos disponibles desde la consulta de atención primaria. Además se establecerán las pautas farmacológicas de primera elección, reseñar que no se abordan fármacos que no sean de uso habitual en atención primaria, ni los no comercializados en España. Y se incluyen también otras opciones terapéuticas no farmacológicas que precisan estas patologías.

Material y métodos: Para la realización de esta GPC se ha realizado una revisión de todos los estudios existentes desde mayo de 2021 a junio de 2021. Se han incluido revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorios (ECA) con tamaño muestral necesario para hacer inferencia y ensayos clínicos (EC) no aleatorizados o con tamaño muestral pequeño, estudios longitudinales o transversales cuando no se ha podido encontrar un nivel de evidencia superior. Se han incluido otras guías de práctica clínica y protocolos. Se han excluido aquellos estudios publicados con metodología dudosa, seguimiento a corto plazo que impidiese comprobar el efecto estudiado, o con grandes pérdidas durante el seguimiento que pudiesen comprometer la validez del estudio. También se ha buscado literatura gris, como tesis, protocolos o manuales, recomendaciones, preguntas clínicas y alertas farmacológicas.

Las principales fuentes en las que se ha efectuado la búsqueda han sido: Medline, Cochrane, Trip Database, Dare, Guía Salud, UpToDate, NICE y NHS. Se ha buscado también en las bases de datos Epistemonikos y de ensayos clínicos (clinicaltrials.gov). También se han consultado bases de Guías Clínicas como Guía Salud, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association, NHMRC (National Health and Medical Research Council). Además de otras fuentes como bancos de preguntas clínicas en castellano y en inglés, y alertas farmacológicas nacionales, europeas e internacionales.

Los límites utilizados en la búsqueda de estudios han sido:

- Fecha de publicación: desde enero de 2016, para conseguir revisión de los últimos 5 años. Aunque en determinados temas se ha realizado también búsqueda manual con anterioridad a la fecha fijada.

- Idiomas: no se ha limitado por el idioma.

Aunque la patología osteoarticular de la extremidad inferior es muy extensa, en este caso, para esta guía, se ha excluido la patología de rodilla y se ha limitado a las patologías más prevalentes en las consultas de atención primaria de pierna, tobillo y pie:

Pierna: Rotura muscular gemelar /sóleo Fascitis tibial anterior Rotura tendon de Aquiles

Tobillo: Esguince

Tendinitis: Aquilea Peronea Tibial posterior Flexor largo del primer dedo y de los flexores largos de los dedos

Pie: Fascitis plantar Espolón calcáneo Neurinoma de Morton Dedo en martillo Dedo en garra Hallux valgus

Alteración de la morfología estática del pie: Pie plano Pie cavo Pie zambo

Uña: Uña incarnata

Resultados: Los resultados se han dividido en diferentes apartados: exploración física, pruebas complementarias, medidas terapéuticas no farmacológicas, medidas terapéuticas

farmacológicas y criterios de derivación. Se puede acceder a la guía completa a través de este enlace.

Exploración física: Se destaca la importancia de una buena anamnesis previa y la investigación de diferentes enfermedades reumáticas o sistémicas que puedan ser el origen de la patología a nivel articular. La exploración física comienza con la inspección donde es importante valorar al paciente tanto en la sedestación como en la bipedestación. Se remite al apartado correspondiente de la guía para ampliar este apartado.

Pruebas complementarias: La prueba complementaria más utilizada para el estudio de este tipo de patologías es la radiografía simple. Es esencial tener presente las indicaciones descritas por la Sociedad Española de Radiología Médica: Tras la revisión bibliográfica la tabla que resumen los criterios para solicitar otras pruebas de imagen se resumen en la siguiente tabla: Se indica a continuación en la Tabla 3, a modo de resumen, las recomendaciones diagnósticas, su nivel de evidencia y el grado de recomendación, así como la fuente bibliográfica de donde procede:

Tratamiento no farmacológico: De manera principal en los primeros días de la lesión se recomiendan las medidas generales englobadas en las siglas RICE: Rest: reposo Ice: frío local Compression: compresión Elevation: elevación (6)

Después de varios días de la lesión aguda (unos 5 días de manera general) las principales recomendaciones son la movilización precoz y comenzar con ejercicios, en muchas ocasiones con apoyo fisioterápico (7).

Tratamiento farmacológico

La mayoría de la bibliografía consultada basa el tratamiento farmacológico en el uso de AINE, sobre todo vía oral, sin especificar el tipo de medicamento, dosis y duración del tratamiento (6,8–10). Según la bibliografía consultada el uso de AINE durante las primeras 48-72 h no es perjudicial y no interfiere en la fase de regeneración de la lesión (11). Según la evidencia clínica consultada no hay diferencias significativas entre el uso de paracetamol y AINE vía oral para el alivio del dolor, aunque los AINE pueden dar lugar a un pequeño aumento de los efectos adversos gastrointestinales (12). También existen estudios que comparan los AINE con los opiáceos sin encontrar diferencias en el manejo del dolor y con menos efectos adversos de los AINE (12). Al comparar los AINE vía oral con placebo resultan más efectivos para la reducción del dolor a corto plazo y un poco menos para la discapacidad, siendo la magnitud de los efectos pequeña (10,13).

En relación a los AINE tópicos, según la evidencia consultada, proporcionan buenos niveles de alivio del dolor en afecciones agudas como esguinces, distensiones y lesiones por uso excesivo, probablemente similar al proporcionado por los AINE por vía oral. Las formulaciones que proporcionan mejores efectos en el alivio del dolor en la fase aguda son los geles de diclofenaco, ibuprofeno y ketoprofeno, y algunos parches de diclofenaco (14). Las patologías en las cuales existen indicaciones para infiltrar son el síndrome del seno del tarso, síndrome del túnel del tarso, neuroma de Morton, fascitis plantar y espolón calcáneo.

En cuanto a la tendinopatía aquílea, no hay pruebas suficientes de ensayos controlados aleatorios para establecer conclusiones sobre la administración, o para apoyar la administración sistemática de infiltraciones para esta patología. En la siguiente tabla se realiza un resumen de las indicaciones del tratamiento en función de diferentes patologías. En cada una de las patologías se realiza una descripción de las mismas, se especifica cómo realizar un diagnóstico adecuado y las pruebas complementarias que se precisan, se explican los criterios de derivación y el tratamiento a seguir. Se remite al apartado correspondiente de la guía desde el enlace de cada patología para ampliar la información sobre sus características específicas.

Discusión: A pesar de que la patología de tobillo y pie es muy frecuente en las consultas de atención primaria, existe poca evidencia sobre el manejo terapéutico. En esta guía se ha intentado resumir toda la evidencia disponible hasta el momento sobre las patologías incluidas. Además de incluir imágenes y videos sobre las técnicas de inmovilización y de infiltración de síndrome del túnel del tarso, síndrome del seno del tarso, fascitis plantar, espolón calcáneo y neurinoma de Morton.

Bibliografía:

1. INE. Instituto Nacional de Estadística [Internet]. INE. [citado 16 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.ine.es/index.htm

2. Seoane-Mato D, Martínez Dubois C, Moreno Martínez MJ, Sánchez-Piedra C, Bustabad-Reyes S, Seoane-Mato D, et al. Frecuencia de consulta médica por problemas osteoarticulares en población general adulta en España. Estudio EPISER2016. Gac Sanit. octubre de 2020;34(5):514-7.

3. Rincón Cardozo DF, Camacho Casas JA, Rincón Cardozo PA, Sauza Rodríguez N. Abordaje del esguince de tobillo para el médico general. Rev Univ Ind Santander Salud. abril de 2015;47(1):85-92.

4. Sociedad Española de Radiología Médica. Recomendaciones de “no hacer” para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes [Internet]. Madrid: Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAM; 2014 [citado 16 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://seram.es/wp-content/uploads/2021/09/doc_seram_recom_no_hacer1.pdf.

5. Bosch MA, Bret M, del Castillo F, Del Castillo MA, García P, López A et al. Lesiones músculo-tendinosas en el medio deportivo [Internet]. Madrid: Consejería de Cultura, Turismo y Deporte; 2017 [citado 7 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.comunidad.madrid/publicacion/ref/16321

6. Morán D, Burgazzoli JL. Proceso rehabilitador en lesiones ligamentosas. Esguinces [Internet]. 2019 [citado 16 de diciembre de 2021];15(10):600-606. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article/2541

7. Barcelona FC, Mèdics S. Guía de Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención. Apunts Med Esport. 2009;179-203.

8. Castiñeira C, Costa C, Boyero L, Ollarves JF. Guía Clínica de fascitis plantar [Internet]. España: Fisterra; 2021 [citado 18 de febrero de 2022]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/fascitis-plantar/ [Internet].

9. Ramírez PC. Guía Clínica de patologías frecuentes de tobillo y pie [Internet]. España: Fisterra; 2018 [citado 18 de febrero de 2022]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/patologias-frecuentes-tobillo-pie/#29228

10. Varela MT, Bouza L, Veras R. Guía clínica de esguinces y distensiones musculares [Internet]. España: Fisterra; 2017 [citado 18 de febrero de 2022]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/esguinces-distensiones-musculares/

11. Camargo CA. Guía para el manejo y clasificación de trastornos musculares [Internet]. Colombia: Universidad de Santiago de Cali; 2018 [citado 18 de febrero de 2022]. Disponible en: https://libros.usc.edu.co/index.php/usc/catalog/download/236/277/4889?inline=1

12. Jones P, Lamdin R, Dalziel SR. Oral non‐steroidal anti‐inflammatory drugs versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury [Internet]. Londres: Cochrane Database Syst Rev; 2020 [citado 25 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007789.pub3/full?highlightAbstract=later%7Clateral%7Cligament.

13. Van der Gaag WH, Roelofs PDDM, Enthoven WTM, van Tulder MW, Koes BW. Fármacos antiinflamatorios para el dolor lumbar agudo [Internet]. Londres: Cochrane Database Syst Rev; 2020 [consultado el 18 febrero 2022]. Disponible en: https://www.cochrane.org/es/CD013581/BACK_farmacos-antiinflamatorios-para-el-dolor-lumbar-agudo

14. Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults [Internet]. Londres: Cochrane Database Syst Rev; 2015 [citado 16 de diciembre de 2021]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007402.pub3/full?highlightAbstract=dolor%7Ctratamient%7Cdolour%7Cagud%7Cagudo%7Ctratamient