Caso clínico| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2023; 8(12)| 

Recibido 21-jul-23|Aceptado 21-sep-23|Publicado 20-nov-23

Título: Ni el más mínimo dolor.

Castañón Manzano A a, González Pérez L b  , Arredondo Parages M c 

a, b, c Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. UDAFyC Sector 1 Zaragoza 

a ORCID: 0000-0002-2286-2491, b ORCID: 0000-0003-1719-1571, c ORCID: 0000-0001-5400-4435

Resumen: Mujer de 95 años que acude a urgencias hospitalarias por ictericia de 3 días de evolución sin otros síntomas acompañantes. Sin alteraciones en la exploración física salvo ictericia cutánea y más leve en esclera. En la analítica destaca amilasa 318 UI/l y proteína C reactiva 20.4 mg/l y en orina amilasuria de 848 UI. En ecografía abdominal se objetiva vesícula biliar distendida con engrosamiento parietal ocupada por barro biliar y microlitiasis, diagnosticándose colecistitis aguda litiásica con reacción pancreática. Se inicia tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam y se ingresa a la paciente en el servicio de Digestivo. 

Palabras clave: Ictericia, Amilasa, Colecistitis aguda

Title: Not a single pain. 

Castañón Manzano A a, González Pérez L b  , Arredondo Parages M c 

a, b, c Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. UDAFyC Sector 1 Zaragoza 

a ORCID: 0000-0002-2286-2491, b ORCID: 0000-0003-1719-1571, c ORCID: 0000-0001-5400-4435

Abstract: A 95-year-old woman is referred to the hospital emergencies due to jaundice of 3 days of evolution, with no other accompanying symptoms. There are no alterations in the physical examination except for cutaneous jaundice and milder in sclera. In the analysis, amylase 318 UI/l and C-reactive protein  20.4 mg/l stand out, and urine shows amylase 848 UI. Abdominal ultrasound revealed a distended gallbladder with parietal thickening occupied by biliary sludge and microlithiasis, diagnosing acute lithiasic cholecystitis with pancreatic reaction. Antibiotic treatment with piperacillin/tazobactam was started and the patient was admitted to the Digestive Department. 

Keywords: Jaundice; Amylases; Cholecystitis, Acute

Motivo de consulta:  Mujer de 95 años que acude por ictericia de 3 días de evolución. 

Alergias: codeína

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica. Intervenida de fractura de cadera y codo izquierdos.

Medicación habitual: tramadol/paracetamol 37,5/325 mg, omeprazol 20 mg, levotiroxina 75 mcg y 50 mcg, enoxaparina 4000 U.I. (40 mg)/0,4ml, lorazepam 1 mg, fosinopril 20 mg, simvastatina 10 mg, carbonato de calcio/colecalciferol 1500 mg/400 UI. 

Historia actual: Paciente de 95 años institucionalizada, dada de alta hospitalaria hace 13 días tras fractura de cadera y codo izquierdos; en tratamiento con enoxaparina desde entonces.  Remitida por ictericia de piel y mucosas de 3 días de evolución que ha ido en aumento, sin otros síntomas acompañantes. No dolor abdominal. Apetito e ingesta conservadas, no pérdida de peso. Ritmo deposicional adecuado, sin acolia ni coluria. Afebril. 

Exploración física: Tensión arterial 114/74 mmHg, frecuencia cardiaca 83 latidos por minuto, saturación de oxígeno 96%, Temperatura 36’3 ºC. A la exploración destaca ictericia cutánea moderada y más leve en esclera. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, Murphy negativo y peristaltismo conservado, sin signos de peritonismo. Resto de exploración sin alteraciones. 

Pruebas complementarias: en la analítica sanguínea destacan amilasa 318 UI/l, proteína C reactiva 20.4 mg/l, leucocitos 11900/μl, neutrófilos 79.5 %. En análisis de orina presenta amilasuria 848 UI y bilirrubina 1 mg/dl. Radiografías de tórax y abdomen sin alteraciones. Dada la elevación de amilasa se solicita ecografía abdominal en la que se observa vesícula biliar ocupada por barro biliar y microlitiasis, distendida con un calibre de 9x4 centímetros con engrosamiento parietal de 4 milímetros.

Diagnóstico diferencial: Previamente a la ecografía, se plantearon como posibles diagnósticos: hepatitis, cirrosis, colestasis secundaria a colelitiasis, neoplasia pancreática o de la vía biliar, colecistitis, hemólisis. 

Diagnóstico definitivo: tras la exploración ecográfica se confirmó el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica con reacción pancreática.

Evolución y tratamiento: Se inicia tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam y se ingresa a la paciente en el servicio de Digestivo. 

Conclusiones: La ictericia es la coloración amarillenta anormal de la piel, escleras y mucosas, secundaria al aumento de la bilirrubina sérica por encima  de 3 mg/dl. Su etiología puede clasificarse en función del tipo de hiperbilirrubinemia: de predominio indirecto (secundaria a un aumento de la producción, disminución de la captación o de la conjugación de bilirrubina) o directo (por alteración en la excreción hepática o en la excreción biliar). En pacientes jóvenes predominan como etiología las hepatitis virales o tóxicas, mientras que en las personas mayores la ictericia suele tener un origen litiásico o tumoral. Además de la edad, se deben tener también en cuenta los síntomas acompañantes como pródromos virales (hepatitis), dolor abdominal (cólico biliar), síndrome constitucional (neoplasias), fiebre (colecistitis), prurito (cirrosis biliar primaria en mujeres de mediana edad), acolia (heces blanquecinas) o coluria (orina oscura por presencia de bilirrubina). 

Bibliografía

1. Causas de la ictericia [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 17 de julio de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007491.htm

2. Ictericia [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 17 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/ictericia

3. Jimenez Murillo L, Montero Perez FJ, editores. Medicina de Urgencias Y Emergencias. 6a ed. Elsevier; 2018. p. 356-359.