caso clinico 2: me duele la oreja

Caso clínico| Acceso libre| Publ. UD AFyC sZ1 2023; 8(2)|

Recibido 21 Noviembre 2022| Aceptado 13 Diciembre 2022| Publicado 20-ene-23

¡Cuánto me duele la oreja!

Estrada-Lázaro IM (A), Lou Calvo E (B), Aparicio-López D (C)

(A, B) Residentes de Medicina de Familia y Comunitaria. Sector II Zaragoza (C) Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HUMS. Zaragoza

(A) https://orcid.org/0000-0002-1712-1613, (B) https://orcid.org/0000-0002-6142-3029, (C) https://orcid.org/0000-0003-4541-1834. 

Resumen:

El síndrome de Ramsay-Hunt o herpes zóster ótico es una patología infrecuente con una triada sintomática patognomónica que reúne otalgia, erupción vesicular y parálisis facial periférica. Sin embargo, existe una gran variabilidad en las manifestaciones de este cuadro que enmascara y dificulta su identificación retrasando el diagnóstico. Dada la importancia del tratamiento precoz, por el riesgo de afectación neurológica extendida ocasionando una posible polineuropatía craneal permanente, el manejo, sospecha y diagnóstico es fundamental. Por todo ello, destacamos la actual importancia del concepto de la inmunosenescencia y las últimas recomendaciones en cuanto a la vacunación en la etapa adulta.

Presentamos el caso de una mujer de 56 años con otalgia severa, parálisis facial periférica y vesículas en pabellón auricular.

Palabras clave:

Otalgia; Parálisis facial; Herpes zóster ótico; Vacunación; Envejecimiento.

MY EAR HURTS SO MUCH!

Estrada-Lázaro IMa, Lou Calvo Eb, Aparicio-López Dc.

ab Family and community medicine residents of Sector II Zaragoza.

C Department of Surgery, Miguel Servet University Hospital, Zaragoza, Spain 

Nº ORCID: (a) 0000-0002-1712-1613, (b) 0000-0002-6142-3029, (c) 0000-0003-4541-1834.

Summary:

Ramsay-Hunt syndrome or herpes zoster oticus is an uncommon pathology with a pathognomonic symptomatic triad that brings together otalgia, vesicular eruption and peripheral facial paralysis. However, there is a great variability in the manifestations of this condition that masks and hinders its identification, delaying the diagnosis. Given the importance of early treatment, due to the risk of extended neurological involvement causing a possible permanent cranial polyneuropathy, management, suspicion and diagnosis is essential. Therefore, we emphasize the current importance of the concept of immunosenescence and the latest recommendations regarding

vaccination in adulthood.

We present the case of a 56-year-old woman with severe otalgia, peripheral facial paralysis and vesicles in pinna.

Keywords:

Earache; Facial Paralysis; Herpes Zoster Oticus; Vaccination; Aging.

Motivo de consulta: Mujer de 56 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a nuestra consulta por empeoramiento progresivo de un cuadro iniciado hace 4 días que impresionaba de otitis media aguda izquierda a pesar de tratamiento antibiótico y antiinflamatorio. Niega fiebre, otorrea, hipoacusia, disnea, disfagia o sialorrea. En las últimas horas reconoce una sensación de mareo que previamente no presentaba.

Exploración física: importante dolor, edema, enrojecimiento y aumento de la temperatura del pabellón auricular izquierdo cuya afectación se extiende por la rama mandibular inferior, región preauricular y ángulo submaxilar ipsilateral. Otoscopia: vesículas en conducto auditivo externo. Resto: anodino. Identificamos asimetría en el pestañeo de la paciente por lo que retiramos la mascarilla quirúrgica que porta y observamos dificultad para cerrar completamente el ojo izquierdo. Al explorar el resto de pares craneales reconocemos una parálisis facial periférica con asimetría de la comisura facial y dificultad para la expresión hemi-facial izquierda. No precisó más pruebas. 

Diagnóstico diferencial: otitis externa, otitis externa maligna, osteocondritis y síndrome de Ramsay-Hunt.

Diagnóstico definitivo: síndrome de Ramsay-Hunt. 

Plan de actuación: corticoides,  antivirales y analgésico oral, oclusión nocturna con pomada epitelizante y lágrimas artificiales. 

Evolución: Mantuvo seguimiento en consultas de Otorrinolaringología con buena evolución posterior.

Conclusiones: Las guías de práctica clínica recomiendan en primer lugar diferenciar origen central o periférico de la parálisis; y en segundo lugar, descartar afectación oftálmica u ótica dada la gravedad que implica dicho hallazgo. En cuanto al tratamiento se recomienda iniciarlo en las primeras 72 horas, aceptándose también los primeros 7-10 días desde el inicio. En este caso, siendo que la paciente no cuenta con antecedentes de interés empezar el tratamiento a los 4 días quizás no tenga ninguna repercusión en el curso evolutivo; sin embargo, si se hubiera tratado de un varón de 84 años pluripatológico y polimedicado, el retraso en el inicio del tratamiento puede marcar la diferencia entre una buena o mala respuesta al mismo y por consiguiente evolución posterior. Los corticoides son la herramienta principal y se valorarán antivirales en los casos que presenten parálisis completa o intenso dolor desde el inicio incluso aunque no se visualicen vesículas. Es extremadamente importante insistir en las recomendaciones orientadas a la protección ocular, puesto que en algunos casos se pueden llegar a producir severas úlceras corneales. No se recomendarán ejercicios de rehabilitación mientras el paciente presente parálisis puesto que no aporta beneficios e incluso facilita la afectación temprana o abigarrada. Como tarde se fijará una revisión a las 3 semanas, con sucesivas visitas posteriores hasta los 6 meses, momento en el que el cuadro debería estar resuelto1,2. 

Coincidiendo con la última actualización de la Comisión de Salud Pública respecto a las recomendaciones de vacunación frente al herpes zóster en determinados grupos de riesgo, es fundamental en la actualidad poner en valor la importancia de la inmunosenescencia, es decir, el deterioro progresivo de la respuesta inmunitaria provocado por el envejecimiento. Este estado afecta a nuestras defensas frente a infecciones aumentando el riesgo y la gravedad de cualquier patología. En este sentido, a partir de los 50 años, puede darse con mayor facilidad la reactivación de virus latentes en el organismo e incluso disminuir la respuesta frente a vacunas3,4. Una de las  infecciones más frecuentes a partir de los 55 años debido a la inmunosenescencia es el herpes zóster; y es que más del 90% de las personas adultas de nuestro país han sufrido la primoinfección por el Virus Varicela Zoster (VVZ) y, por lo tanto, pueden desarrollar herpes zóster causado por la reactivación del mismo. Hasta un 30% de los afectados, pueden presentar complicaciones posteriores afectando a la calidad de vida de los pacientes. El refuerzo de la inmunidad celular frente al VVZ gracias a la vacunación permite aumentar la protección frente a la reactivación del virus y reducir la importante carga social que supone fruto de las numerosas complicaciones que condicionan la calidad de vida de los pacientes5. 

Se ha contado con el consentimiento del paciente y se han seguido los protocolos del centro de trabajo para la publicación de casos clínicos

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

1) Lassaletta L., Morales-Puebla J.M., Altuna X., Arbizu A., Aristegui M., et al. Parálisis facial: guía de práctica clínica de la Sociedad Española de ORL. Acta Otorrinolaringol Esp. Marzo-Abril 2020; 71(2): 99-118. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2018.12.004 

2) Ramírez-Salas J.E, Benito-Orejas J.I, Bauer M., Viveros-Díez P., Cifuentes-Navas V.A., Duque-Holguera V. Manifestaciones clínicas del Síndrome de Ramsay-Hunt en una serie de 20 casos. Marzo de 2021; 12 (1): 3-17. https://dx.doi.org/10.14201/orl.22750

3) Aldaz P, Sánchez C, Gutiérrez MI. Prevención del herpes zóster: nuevas perspectivas [Prevention of herpes zoster: New perspectives]. Aten Primaria. Agosto-Sept 2019; 51(7):395-396. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.05.002

4) García-González AI, Rosas-Carrasco O. Herpes zoster (HZ) y neuralgia posherpética (NPH) en el adulto mayor: particularidades en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento [Herpes zoster and post-herpetic neuralgia in the elderly: Particularities in prevention, diagnosis, and treatment]. Gac Med Mex. 2017;153(1):92-101.

5) Masa-Calles J, López-Perea N, Vila Cordero B, Carmona R. Vigilancia y epidemiología del herpes zóster en España [Surveillance and epidemiology of Herpes Zoster in Spain.]. Rev Esp Salud Publica. 2021;95:e202106088. Published 2021 Jun 25.