Caso clínico| Acceso libre| Pub UDM AFyC sZ1 2022; 7(5) Recibido 20 Ocutbre| Aceptado 23 Octubre| Publicado 1 Noviembre

Doctora, ¿Qué ha ocurrido? Yo me encuentro bien

Lasilla L (A), Moreno C (B), Blasco V (C)

Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector I Zaragoza

(A)https://orcid.org/0000-0002-4123-7149, (B) https://orcid.org/0000-0002-6628-1445, (C)https://orcid.org/0000-0002-2356-2474

Resumen

Paciente de 84 años acude por dos episodios sincopales, uno en decúbito y otro sin pródromos. Estudiado desde hace 5 años por síncopes de repetición con Holter normal. Se deriva a urgencias donde presenta nuevo episodio sincopal con registro de asistolia durante 40 segundos con recuperación posterior. Se diagnostica de síncope cardiogénico secundario a disfunción del nodo sinusal (DNS) y fibrilación auricular paroxística.

La valoración del síncope requiere una detallada anamnesis. El síncope en decúbito o brusco tiene que hacernos sospechar de posible causa cardiológica. Ante esta sospecha es necesario derivar para valoración en urgencias con monitorización. La DNS es una de las causasfrecuentes de síncope cuyo diagnóstico se realiza correlacionando los síntomas con las alteraciones del ritmo cardíaco. Sin embargo, debido a que los síntomas suelen presentarse de forma intermitente, algunos casos no son diagnosticados. En estos casos debe valorarse el utilizar un dispositivo de registro de eventos externo o un holter insertable.

Palabras clave:

Síncope, Síndrome del seno enfermo, Electrocardiografía.

Abstract

A 84-year-old patient presents due to two syncopal episodes, one happened while lying down, and the other one was sudden. The patient had been studied for 5 years for repetitive syncope with normal Holter. He was referred to the emergency room where he presents a new syncopal episode with asystole recorded for 40 seconds with subsequent recovery. He was diagnosed with cardiogenic syncope secondary to sinus node dysfunction (SND) and paroxysmal atrial fibrillation.

The evaluation of syncope requires a detailed history. Sudden or decubitus syncope should lead us to suspect a possible cardiological cause. Given this suspicion, it is necessary to refer the patient for assessment in the emergency room with monitoring. SND is one of the frequent causes of syncope whose diagnosis is made by correlating the symptoms with heart rhythm disturbances. However, because symptoms often occur intermittently, some cases go undiagnosed. In these cases, the use of an external event recording device or an insertable Holter should be considered.

Keywords: Syncope, Sick sinus syndrome, Electrocardiography

Motivo de consulta: Paciente de 84 años acude a atención continuada de centro de salud por síncope brusco durante un minuto mientras estaba en decúbito supino tras presentar sudoración y náuseas hace 3 horas presenciado por la mujer. No relajación de esfínteres. Recuperación posterior completa. No dolor torácico. No disnea.

Antecedentes: Nódulo pulmonar benigno, dislipemia, hipertensión arterial, gastritis crónica. Estudiado por medicina interna por episodios previos de síncope (primer episodio hacía 5 años) que precisaron de ingreso hace 14 meses con pruebas sin alteraciones. Realizaron ecocardiograma que mostró hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo con signos de disfunción diastólica, ligera esclerosis de válvula mitral, insuficiencia mitral moderada e insuficiencia tricuspídea ligera. Ecografía Doppler de troncos supraaórticos sin hallazgos significativos. Holter con ritmo sinusal con frecuencias medias de 55 latidos por minuto (lpm) con extrasístoles supraventriculares aislados, sin bloqueos auriculoventriculares de alto grado, ni pausas significativas, ni arritmias.

Exploración: Tensión arterial 144/84, Frecuencia cardiaca 84 lpm, Saturación de oxígeno 94%, glucemia 193 mg/dL. Consciente, orientado, normocoloreado, eupneico con auscultación sin alteraciones significativas y exploración neurológica normal. Mientras se realiza la anamnesis, estando en sedestación, presenta un episodio sincopal sin pródromos de menos de un minuto de duración con recuperación completa. Se realiza un electrocardiograma (ECG) tras el episodio observando arritmia completa por fibrilación auricular a 78 lpm sin otras alteraciones del trazado.

Diagnósticos diferenciales: Síncope vasovagal, síncope cardiogénico, primer episodio de fibrilación auricular paroxística.

Plan de actuación: Se derivó a urgencias para estudio por dos episodios sincopales, uno de ellos sin pródromos, y primer episodio de fibrilación auricular.

Evolución: En urgencias se realizó analítica sanguínea y radiografía de tórax que no presentaron alteraciones. Durante su estancia en urgencias mientras estaba monitorizado, el paciente presentó otro síncope evidenciando un episodio de asistolia en el monitor durante 40 segundos. Tras la asistolia el paciente despertó sin notar ninguna sintomatología con recuperación completa pasando a fibrilación auricular/ritmo sinusal. Se trasladó al paciente al box de vitales con preparación preventiva de marcapasos externo que no se llegó utilizar. Presentó dos nuevos episodios de asistolia de 30 segundos de duración con recuperación completa hasta que ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En la UCI se colocó marcapasos transvenoso transitorio durante tres días hasta que se implantó el marcapasos definitivo DDD-ADI. La evolución fue buena y se dió de alta tras la implantación del marcapasos con anticoagulación por la fibrilación auricular paroxística.

Diagnóstico definitivo: Síncope cardiogénico secundario a disfunción sinusal con pausas de más de 10 segundos. Fibrilación auricular paroxística.

Conclusiones:

La valoración del síncope requiere una detallada anamnesis del evento para discernir la causa más probable del mismo. Características como la aparición del síncope en decúbito o la aparición brusca sin pródromos tienen que hacernos sospechar de posible causa cardiológica. Ante esta sospecha y habiendo presentado episodios de repetición es necesario derivar para valoración en urgencias con monitorización (1). La disfunción del nódulo sinusal (DNS) es una de las causas frecuentes de síncope y suele afectar a personas de edad avanzada. Presenta una gran variabilidad de trastornos del ritmo que van desde bradiarritmias, taquiarritmias o insuficiencia cronotrópica al esfuerzo. El diagnóstico se realiza correlacionando los síntomas con las alteraciones del ritmo cardíaco. Sin embargo, debido a que los síntomas suelen presentarse de forma intermitente, algunos casos no son diagnosticados y entran en ese gran grupo de pacientes con síncope de causa incierta. Si el ECG y el Holter no logran documentar la causa de los síntomas, debe considerarse la conveniencia de utilizar un dispositivo de registro de eventos externo, que se puede activar cuando presente síntomas; o un holter insertable, que permite monitorizar al paciente durante dos años. La DNS es la causa de aproximadamente el 50% de los implantes de marcapasos (2,3)

Bibliografía:

1. Cota-Medina JJ. Guía Clínica del síncope [Internet]. España: Fisterra; 2016 [citado 15 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://www-fisterra-com/guias-clinicas/sincope/

2. Fernandez-Obanza E, Blanco-Vidal M. Guía Clínica de enfermedad del nodo sinusal [Internet]. España: Fisterra; 2021 [citado 15 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad-nodo-sinusal/

3. Vogler J, Breithardta G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656-667.