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Prespectiva| Acceso libre| Pub UD AFyC sZ1 2023; 8(12)|
Recibido 7-sep-23|Aceptado 14-sep-23|Publicado 20-nov-23
Depresión en Atención Primaria: breve Guía de Práctica Crítica
Depresión en Atención Primaria: breve Guía de Práctica Crítica
Arana-Ballestar S1
1 Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Parque Goya (Zaragoza, Aragón, España)
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7006-3451
AGRADECIMIENTOS
A Alma Antoñanzas Serrano por sus valiosos comentarios a una primera versión del manuscrito.
RESUMEN
Lo que denominamos «depresión» es una etiqueta que resume distintas manifestaciones de sufrimiento. Pese a la popularidad de las teorías, no existe evidencia de que la causa de estas manifestaciones se encuentre en el cerebro. Por otro lado, la utilización de antidepresivos podría no estar justificada, dado que la superioridad estadística de estos fármacos con respecto a placebo es indetectable en la práctica clínica y, además, producen efectos adversos. Por todo ello, proponemos adoptar la conceptualización contextual, que considera que los comportamientos que denominamos depresivos son, como cualquier comportamiento humano, producto de la interacción del individuo con su contexto. En nuestra consulta, podemos comenzar proporcionando un espacio de confianza desde el que fomentar en el paciente un papel activo en su recuperación. A continuación, está plenamente justificada la vigilancia activa. Antes de iniciar un tratamiento deberemos explicar al paciente los riesgos y beneficios de cada opción, y se debería primar su seguridad. Tratamientos muy diferentes, desde los fármacos hasta el yoga pasando por la psicoterapia han demostrado eficacia sintomática, aunque esta última parece ser superior en otras variables y a largo plazo. El placebo podría constituir una herramienta terapéutica eficaz y segura. De todos modos, quizá sea más importante involucrar al paciente en un ritual terapéutico que acertar eligiendo el tratamiento concreto. La Atención Familiar y Comunitaria, por sus conocimientos y su experiencia práctica, tiene un papel privilegiado en la conceptualización, investigación y manejo del sufrimiento psíquico.
PALABRAS CLAVE (MeSH): depresión, atención primaria, psiquiatría biológica, conductismo, efecto placebo, seguridad del paciente.
Depression in Primary Care: a brief Critical Practice Guideline
Arana-Ballestar S1
1 Family Medicine Resident. Parque Goya Health Centre (Zaragoza, Aragón, Spain).
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7006-3451
ACKNOWLEDGEMENTS
I want to thank Alma Antoñanzas Serrano for her valuable comments to a previous version of the manuscript.
ABSTRACT
The term "depression" is a label that summarizes different manifestations of suffering. Despite the popularity of the theories, there is no evidence that the cause of these manifestations lies in the brain. The use of antidepressants might not be justified, as the statistical superiority of these drugs over placebo is undetectable in clinical practice and they cause adverse events. We make the case for adopting the contextual conceptualisation, which considers that the behaviors we call depressive result, like any human behavior, from the interaction of the individual with his or her context. In our practice, we can begin by providing a space of trust from which to encourage the patient to take an active role in their recovery. Active monitoring is then fully justified. Before starting a treatment, we should explain to the patient the risks and benefits of each option, and safety should be paramount. Very different treatments, from drugs to yoga including psychotherapy, have shown symptomatic efficacy. The latter seems to be superior in other variables and in the long term. Placebo could be an effective and safe therapeutic tool. In any case, it may be more important to involve the patient in a therapeutic ritual than to choose the right treatment. The knowledge and practical experience of Family and Community Care places our discipline in a privileged position to address the conceptualisation, research and management of psychological distress.
KEYWORDS (MeSH): depression, primary health care, biological psychiatry, behaviorism, placebo effect, patient safety.
El pasado diez de octubre se celebró el Día Mundial de la Salud Mental. En Atención Primaria, todos los días lo son: una parte importante de nuestro trabajo diario lo dedicamos a la atención del sufrimiento psíquico. De sus múltiples manifestaciones, destaca especialmente la depresión. En este artículo pretendemos reflexionar sobre el concepto de depresión y su abordaje en la consulta.
Para empezar, es preciso destacar que todos los diagnósticos psiquiátricos corresponden, en realidad, a constructos hipotéticos. El concepto «depresión» es una etiqueta (artificial, teórica) de un conjunto relativamente arbitrario de manifestaciones de sufrimiento (lo realmente existente)1. Decimos que una persona está deprimida cuando sufre tristeza, anhedonia y apatía. Por ello, considerar «La Depresión» como causa o explicación de tales «síntomas» carece de sentido.
Si la depresión no es nada más que las manifestaciones que la definen (producto, a su vez, de infinidad de situaciones distintas) quizá no resulte tan extraño que, tras varias décadas y billones invertidos en investigación biomédica, todavía no se haya encontrado un correlato biológico consistente, mucho menos una causa2.
Y es que, pese a su popularidad, la hipótesis serotoninérgica de la depresión carece de evidencia convincente3. Este hecho no es novedoso: la desconexión entre la evidencia científica y la publicidad de esta hipótesis es un problema del que se alerta desde hace años2,4. Su enorme extensión, científicamente injustificada, tiene mucha relación con el marketing de la industria farmacéutica debido a su utilidad como argumento para la prescripción de antidepresivos2,3,4
Estos fármacos, efectivamente, mejoran las manifestaciones depresivas. Utilizando la escala más empleada en los ensayos clínicos (HDRS, 53 puntos), en sus mejores estimaciones, los antidepresivos disminuyen 10,9 puntos la intensidad de los «síntomas»5. ¿A qué se debe, entonces, la polémica permanente con estos medicamentos? La clave está en los resultados del placebo. En los ensayos clínicos, la mejoría del grupo placebo fue de 8.3 puntos. Es decir, la ventaja de los antidepresivos se limita, como mucho, a 2.6 puntos5.
¿Es esto mucho o poco? Se ha calculado que una «mejoría mínima» implica un cambio de al menos 7 puntos; 3 puntos suponen una diferencia indetectable5,6, la eficacia de los antidepresivos con respecto al placebo, aun tomando sus resultados más favorables, es clínicamente indetectable5,6. Además, esta mínima diferencia podría deberse a la ruptura del ciego y a los múltiples sesgos de los ensayos5,6.
Por otro lado, sabemos que estos fármacos aumentan el riesgo de sufrir efectos adversos de diversa frecuencia y gravedad5,6. Considerando entonces su balance beneficio-riesgo, ¿deberíamos utilizarlos como tratamiento para la depresión?6
Una vez cuestionada la perspectiva neuroquímica, ¿cómo podríamos explicar el sufrimiento que resumimos con el término «depresión»? Encontramos una sólida propuesta en el paradigma psicológico contextual, que sitúa los problemas de esta índole en el ámbito de las circunstancias personales, algo obvio para cualquier profesional de lo Familiar y Comunitario. Según este análisis, lo que hasta ahora llamábamos «síntomas» serían, como cualquier otro comportamiento humano, intentos de adaptación a un determinado contexto7.
Simplificando al máximo la propuesta contextual, la depresión ocurre tras un cambio en las circunstancias personales que provoca una reducción de las actividades gratificantes (disminución de alicientes, sentido). Esta situación propicia la entrada en un círculo vicioso de evitación (inactividad, rumia) que, a corto plazo, permite evitar la adversidad que ha adquirido el nuevo contexto, pero que impide también la resolución de los problemas y el contacto con estimulación positiva. Esto, a su vez, empeora aún más el contexto y retroalimenta el ciclo (tristeza, anhedonia, apatía)7.
De este modo, más que algo que uno tiene dentro de sí, «la depresión» sería más bien una situación en la que uno está. Además, las acciones y reacciones que caracterizan este cuadro, lejos de ser meros «síntomas», jugarían un papel fundamental en sus manifestaciones y desarrollo. La aplicación terapéutica de la filosofía contextual, la activación conductual, se basa en estos principios y su eficacia está bien establecida7.
Pero volvamos al Centro de Salud y, ahora sí, a las propuestas de esta Guía de Práctica Crítica. Un martes cualquiera, como lo fue el pasado Día de la Salud Mental, un paciente acude a nuestra consulta con tristeza, anhedonia, apatía… ¿Cómo proceder?
En primer lugar, es fundamental acompañar en el sufrimiento, y aprovechar la relación de confianza para conversar sobre el problema desde la filosofía contextual expuesta. Con ello, por un lado, buscamos potenciar en el paciente la adopción de un papel activo en su recuperación, alejándonos del pasivo rol de enfermo que facilitan las creencias neuroquímicas7.
Por otro lado, más aún en este contexto socioeconómicamente aversivo para la mayoría de la población, la explicación contextual debería aprovecharse para detectar y abordar, dentro de lo posible y cuando corresponda, los determinantes sociales de la situación depresiva6.
A continuación, es preciso recordar que, en la mitad de los casos, las personas consiguen resolver las situaciones depresivas en un año8, por lo que resulta adecuado diseñar un plan de vigilancia activa que evite la medicalización y la psicologización9 del sufrimiento psíquico.
Cuando creamos necesario iniciar tratamiento, será esencial exponer los pros y contras de cada opción, más aún en un ámbito tan contaminado por mitos y marketing2,4. Parece que la eficacia sintomática a corto plazo tanto de opciones tradicionales (antidepresivos, psicoterapias, hábitos de vida) como alternativas (yoga, acupuntura) es similar5,10. Por ello, adoptando en consulta la perspectiva de la toma de decisiones compartida, se deberá primar la seguridad, los valores y las preferencias del paciente5.
En cualquier caso, la equivalencia (sintomática) de terapias tan distintas podría señalar que quizá sea más importante involucrar al paciente en un programa terapéutico que acertar en la elección del tratamiento concreto10 (algo, por cierto, consistente con la filosofía contextual7).
Sin embargo, otras variables podrían interesar a los pacientes más allá de la reducción sintomática (orientación de la vida, clarificación de valores, logro de objetivos…), y quizá en su consecución destaque especialmente la psicoterapia7. Además, su perfil de seguridad es favorable y su eficacia a largo plazo es superior5,7.
Una última propuesta para el debate. Dado el contexto de sobrecarga asistencial, las dificultades para acceder a psicoterapia y nuestra formación predominantemente biomédica, actualmente los antidepresivos constituyen, pese a sus importantes problemas, la opción más accesible y rápida para involucrar al paciente. El placebo podría ocupar su lugar. Se trata de un producto seguro, con eficacia antidepresiva comprobada en diversos ensayos clínicos5,6. Además, puede que mantenga su eficacia incluso informando de su composición, es decir, sin violar el principio de autonomía5. ¿A qué estamos esperando para definir su papel en la terapéutica?
Para concluir, reivindicamos el potencial de la Atención Familiar y Comunitaria en la conceptualización, investigación y manejo del sufrimiento psíquico. El profundo carácter contextual, patente en su nombre, junto a su conocimiento sobre determinantes sociales, salud pública y salud mental la colocan en un lugar privilegiado. Para ello, no obstante, es preciso emprender una profunda revisión del modelo biomédico2 y explorar sus alternativas. Esperamos que esta breve Guía de Práctica Crítica sobre el Manejo de la Depresión las Situaciones Depresivas en Atención Primaria pueda aportar herramientas para el debate.
BIBLIOGRAFÍA
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