Obesidade

Questões de aprendizagem:

1. Obesidade:

a) Classificação

b) Epidemiologia e fatores de risco

d) Rastreamento e diagnóstico

e) Tratamento

f) Linha de cuidado

g) Classificação de risco (RCV)

h) Complicações

i) Prevenção

2. Quais são as indicações para a bariátrica?

OBESIDADE

A obesidade é uma doença crônica, recidivante, multifatorial, possui herança poligênica (nem todos os indivíduos ganham a mesma quantidade de peso quando expostos a dietas hipercalóricas), sendo ainda dependente da interação genes-ambiente (padrões de consumo de alimentos e de estilo de vida, individuais ou familiares).

Decorre do acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo.

Está associada ao desenvolvimento de complicações metabólicas que aumentam o risco para doenças crônicas, como as cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, diversos tipos de câncer (como o de cólon, de reto e de mama), cirrose, entre outras, reduzindo a qualidade e a expectativa de vida.

Fatores de risco

• HF de obesidade

• Genético

• Sedentarismo

• Ingestão excessiva de carboidratos e gorduras saturadas

• Causas secundárias (medicações, síndrome de cushing, etc)

Rastreamento / Diagnóstico

Recomenda-se o rastreamento da obesidade em todos os adultos durante a consulta de saúde.

• Se o IMC adequado: reavaliar em 1 ano.

• O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser menos preciso em indivíduos mais idosos, em decorrência da perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos com maior massa muscular. Além disso, o IMC não caracteriza a distribuição de gordura

• A combinação do IMC e distribuição de gordura é, provavelmente, a melhor opção para uma adequada avaliação clínica

• A distribuição de gordura abdominal é influenciada pelo sexo: homem tem, em média, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relação à mulher antes da menopausa

• Quanto maior a medida da circunferência abdominal, maior o risco de doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2 e mortalidade por todas as causas

Além de medidas antropométricas, a avaliação do sobrepeso e da obesidade deve buscar identificar suas causas e complicações, bem como potenciais barreiras ao tratamento. Esta avaliação leva em consideração anamnese, com coleta do histórico de saúde completo e de aspectos comportamentais e sociais; exame físico e exames laboratoriais e de imagem, conforme julgamento clínico.

O diagnóstico da obesidade é clínico, com base na estimativa do Índice de Massa Corporal (IMC).

O IMC indica o estado nutricional do indivíduo, sendo utilizado para estratificar o risco de desenvolvimento e/ou presença de comorbidades, assim como norteia a estratégia terapêutica a ser utilizada.

Avaliação Inicial:

A avaliação inicial inclui a confirmação diagnóstica (mensurar o grau de obesidade/obesidade central), a presença de comorbidades ou uso de medicações causadoras do excesso de peso, avaliação do risco cardiovascular (identificação de fatores de risco) e complicações do excesso de peso já existentes. Reavaliar a cada consulta clínica o surgimento de novas complicações.

Os pacientes devem ser acompanhados por equipe multidisciplinar de forma integrada: médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, profissional da educação física, cirurgião dentista, psicólogo, de acordo com a necessidade individual e disponibilidade do serviço de saúde.

A consulta médica deve contemplar:

• Avaliação de Comorbidades e Fatores de Risco

• Doenças cardiovasculares

• Dislipidemia

• Hipertensão arterial

• Diabetes

• Asma

• Doença do refluxo gastroesofágico

• Hérnia hiatal

• Doença hepática gordurosa não alcoólica

• Doença calculosa da vesícula biliar

• Incontinência urinária

• Gota

• Osteoartrite

• Câncer

• Insuficiência venosa crônica

• Infecções fúngicas

• Comportamento sedentário

• Tabagismo/Cessação do tabagismo

• Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)

• Exame Clínico

• IMC

• Circunferência da cintura

• PA

• FC

• Ausculta pulmonar e cardíaca

• Palpação de pulsos

• Exame de extremidades

• Medida da circunferência do pescoço, quando suspeita de SAHOS

• Pesquisa de acantose nigricans

• Condições associadas → Algumas condições de saúde (isoladamente raras) podem estar associadas com ganho de peso e devem ser avaliadas na história clínica. Se suspeita clínica, realizar abordagem diagnóstica de acordo com cada caso.

• Doença endócrinas: hipotireoidismo, síndrome de cushing e SOP

• Doenças psiquiátricas: depressão, ansiedade, TAB, transtornos alimentares (compulsão alimentar periódica e bulimia)

• Doenças genéticas: algumas síndromes genéticas raras estão associadas à obesidade precoce, como osteodistrofia hereditária de Albright, Prader-Willi, Bardel-Biedel e Alstrom

• Uso de medicamentos de uso contínuo:

• Exames complementares

• Glicemia de jejum

• Perfil lipídico (colesterol total, HDL e triglicerídeos)

• Outros exames dependem de condições clínicas associadas

• Estratificação do risco cardiovascular

• Escore de risco global de Framingham → utilizado para estimativa de risco de desenvolver em 10 anos, eventos cardiovasculares; se baseando na presença de múltiplos fatores de risco, como sexo, idade, níveis pressóricos, tabagismo, HDLc e LDLc.

Tratamento

O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar. Demanda de múltiplas intervenções e envolvimento ativo do paciente.  Os pilares são: educação alimentar e nutricional, para provocar déficit calórico, estímulo à atividade física rotineira e à mudança do estilo de vida. A base do sucesso do tratamento é a motivação para a perda de peso e adoção de comportamentos de alimentação e prática de atividade física adequados. 

Frequência de acompanhamento → Recomenda-se um intervalo mensal entre as abordagens, se possível e conforme disponibilidade de profissionais, do paciente e dos recursos da unidade, as abordagens coletivas podem ter intervalos mais frequentes nos primeiros 6 meses. Os pacientes devem ser acompanhados longitudinalmente por 2 anos e, se necessário, encaminhar para avaliação de tratamento cirúrgico (exceto pacientes com IMC ≥ 50). É recomendada pelo menos uma avaliação médica anual para pacientes sem comorbidades. Se apresentar comorbidades, a frequência de retornos deve ser definida conforme as metas terapêuticas. Após a perda de peso, a manutenção deve ser acompanhada nas consultas de rotina, de modo a evitar o reganho de peso.

• Medidas de alimentação e nutrição: O principal objetivo é que a ingestão total de energia seja menor que o gasto energético, dentro de um padrão alimentar saudável, atrativo para o paciente e de acordo com sua realidade e cultura. A redução do consumo energético, no entanto, deve ser pautada principalmente por melhorias qualitativas na alimentação, principalmente no que tange ao consumo de alimentos ultraprocessados. 

• Reduzir a ingestão de energia, com restrição de 500 a 1.000 kcal/dia do gasto energético estimado, com enfoque na redução do consumo de alimentos ultraprocessados, de acordo com o guia alimentar para a população brasileira;

• Aumentar consumo de alimentos in natura e minimamente processados;

• Reduzir no consumo de alimentos processados;

• Evitar consumo de alimentos ultraprocessados;

• Reduzir consumo de sal e açúcar;

• Substituir bebidas com adição de açúcar por água;

• Dar preferência a preparações culinárias;

• Utilizar pequenas quantidades de óleo, gorduras, sal e açúcar no preparo ou tempero dos alimentos;

• Realizar ao menos 3 refeições ao dia.

• Prática de Atividade física/exercício físico: A prática de atividade física é essencial para a saúde mental e física, por diminuir os fatores de risco para doenças cardiovasculares e outras doenças. Ele contribui para a perda de peso, quando associado a melhora na alimentação, sendo também um dos principais determinantes para a manutenção da perda de peso em longo prazo. 

• Recomenda-se a prática de atividade física de pelo menos 150 minutos distribuídos ao longo da semana sem permanecer mais do que dois dias sem atividade com benefícios adicionais para maiores durações (ex. 3x de 50 min; 5x de 30 min) 

• Iniciar com intensidade moderada 

• Exercícios físicos combinados (aeróbicos e resistidos) 

• Recomenda-se realizar 2 vezes por semana ou mais atividades para fortalecimento muscular. Em pacientes com mobilidade reduzida(idosos) melhora o equilíbrio e previne quedas 

• Pode ser realizada individualmente ou em grupos pequenos para melhor adesão 

• Práticas Integrativas e Complementares em Saúde: As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde como yoga, auriculoterapia, Tai Chi Chuan e meditação são ferramentas úteis para redução do estresse, podendo auxiliar no manejo da obesidade/sobrepeso. 

• Suporte psicológico: As abordagens psicológicas devem respeitar a individualidade dos pacientes, reconhecendo a importância e a complexidade do ambiente obesogênico, sem culpabilização.  Promover apoio e empoderamento para o autocuidado, objetivando a perda de peso com modificações de longo prazo no comportamento do paciente. Recomenda-se o suporte psicológico baseado em abordagem cognitivo-comportamental.  Podem ser feitas individualmente ou em grupo (a eficácia das duas é semelhante), respeitando a individualidade e disposição para a perda de peso do paciente.  De acordo com disponibilidade local, o profissional de psicologia deve fazer parte da equipe, para manutenção de tratamentos adequados, através de consultas compartilhadas. 

• Controle das comorbidades: Durante intervenções específicas para a obesidade, as comorbidades como hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, diabetes mellitus (DM) e outras condições devem ser acompanhadas de forma rigorosa, monitorando a necessidade de ajustes medicamentosos, especialmente nos anti-hipertensivos e para controle do DM, evitando sinais de hipotensão e/ou hipoglicemias. 

• Metas Terapêuticas:

• Tratamento cirúrgico: O tratamento clínico prévio longitudinal é obrigatório por um período de dois anos, exceto para pacientes com IMC ≥ 50 kg/m². Há indicação de encaminhamento para tratamento cirúrgico da obesidade nas seguintes situações: 

• Paciente com IMC maior ou igual a 50 kg/m²: encaminhar diretamente para cirurgia, independente do tempo de tratamento prévio 

• Paciente com IMC entre 40 e 49,99 kg/m² independente da presença de comorbidades 

• Paciente com IMC entre 35 e 39,99 kg/m² com alguma das seguintes comorbidades: risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos, doença cardiovascular, hipertensão arterial de difícil controle, diabetes mellitus de difícil controle, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (apneia do sono) ou doença articular degenerativa 

• Os seguintes critérios devem ser considerados:

• Indivíduos que não responderam ao tratamento clínico longitudinal: orientação e apoio para mudança de hábitos, realização de dieta, atenção psicológica e prescrição de atividade física, realizado na Atenção Primária e/ ou Atenção Ambulatorial Especializada por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos. 

• Pacientes com 65 anos ou mais: considere o risco cirúrgico e anestésico, a presença de comorbidades, expectativa de vida, os benefícios da perda de peso e as limitações da idade, como dismotilidade esofágica, sarcopenia, risco de queda e osteoporose.  

• Pacientes entre 16 e 18 anos: o tratamento cirúrgico poderá ser indicado, respeitando as exigências legais, não devendo ser realizado antes da consolidação das epífises de crescimento.  

Reflexão

:Esse tema é muito prevalente dentro da sociedade e na saúde pública,envolvendo vários aspectos da saúde pública,sendo responsável por incapacitar,no longo prazo,pelas suas consequências,os paciente,devido as sequelas das doenças que são fatores de risco,como o IAM e AVE.Portando,estudar e saber esse tema é de grande importância para o meu aprendizado

Referências:

https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/obesidade-no-adulto/