SP4-Trava ou solta

14/09/2021:SP4-Trava ou solta:

Problemas

Celeste sentia fadiga quando carregava compras que veio piorando até se sentir incomodada com os serviços rotineiros da casa.

Celeste apresentava mucosas descoradas

 Celeste apresentava mudanças intestinais (fezes com raiz de sangue e intestino ora solta, ora preso)

Os exames apresentavam hemoglobina de 5,7g/dl, hemácias hipocrômicas, pólipo identificado na colonoscopia.

Biópsia com resultado de neoplasia maligna

Preocupação de Celeste com a possibilidade de fazer colostomia.

Celeste só foi ao médico por insistência da filha.

Hipóteses

A fadiga e as mucosas descoradas de Celeste podem ser causadas pela sua baixa de hemoglobina (Problemas1,2)

As mudanças intestinais e o pólipo podem ser causados pela neoplasia diagnosticada na biópsia, assim como a anemia. (Problemas 3, 4, 5)

Um caso conhecido de Celeste pode trazer a preocupação de realizar uma colostomia. (Problema 6)

Celeste pode ter tido medo de ir ao médico já que sua filha precisou de insistir para que ela fosse à consulta. (Problema 7)

O preconceito com a bolsa de colostomia pode gerar a apreensão de Celeste (Problema 6)

Questões de Aprendizagem

1. O que é um pólipo? Quais são os tipos de pólipo intestinal?

Pólipos são alterações da mucosa do intestino,em que ocorre o aumento da proliferação celular,gerando projeções(evaginações) da parede intestinal em direção ao lúmen,sendo mais frequentes no intestino grosso,podendo,também,estar no delgado,estômago e esôfago.Eles podem ser classificados como pediculados(base fina) ou sésseis (base larga) e neoplásicos e não neoplásicos.Os neoplásicos são,principalmente,os adenomas, que possuem potencial de malignidade e progressão para um adenocarcinoma,o câncer colorretal,enquanto os não neoplásicos são classificados como inflamatórios,hamartomas(desorganizados) e hiperplásicos.A situação oposta ao pólipos,é a diverticulite,em que existem invaginações no tubo intestinal.Com o passar da idade,a velocidade de separação das células mais velhas da mucosa é reduzida e ocorre o aumento da proliferação celular na região,situação que gera o aumento da ocorrência de pólipos em pessoas mais velhas.

2. Qual é a fisiopatologia da neoplasia maligna de cólon? (clínica,diagnóstico, tratamentos, fatores de risco, epidemiologia).

A neoplasia maligna de cólon é,em 95% dos casos,um adenocarcinoma,sendo tumores derivados de pólipos adenomatosos ou por lesões constritivas,que evoluem para o adenocarcinoma colorretal.O tumor pode se disseminar por meio da parede intestinal,chegando até o mesentério,pela via linfática e via venosa,que vai para a veia porta e por meio da cavidade peritonial.A velocidade de crescimento da neoplasia é lenta,se comparada com outros tumores e mutações genéticas podem ser responsáveis pela existência dele

-clínica:

Inicialmente é um tumor assintomático.Em seguida,os principais sinais e sintomas são constipação alternada de diarreia,anemia ferropriva,sangue(ocultado ou exteriorizado),hematoquezia,cólica e presença de massa abdominal palpável.As manifestações clínicas também são divididas de acordo com a localização da neoplasia,apresentando sintomas especificos,principalmente relacionados com a constipação e diarreia,devido a textura das fezes no cólon esquerdo e direito.Além disso,existem as manifestações ocorridas devido a infiltração local e metástases,sendo elas:

hepatomegalia,ascite,disfunção vesical,corrimento e sangramento vaginal e comprometimendo pulmonar e ósseo.

-diagnóstico:

Deve ser feita anamnese,lembrando da história familiar,e suspeitar de todo paciente(principalmente idosos) que tenham dor abdominal,alteração da rotina intestinal,perda de peso,sangramento retal e anemia ferropriva.No exame físico,pode se encontrar massas abdominais e sinais de metastases(hepatomegalia) e é feito o toque retal,pois o câncer de reto distal pode ser diagnosticado dessa forma e os exames laboratóriais podem confirmar a anemia e alterações das enzimas hepáticas.O exame diagnóstico padrão ouro é a colonoscopia,existindo rx,tc e rm constradas de abdomen,mas não são os melhores exames.Além disso,o sangue oculto nas fezes indica a ocorrência de sangramento do colón.

-tratamentos:

Na maioria dos casos,a cirurgia curativa é possível,também sendo feita em caso de metátases,para evitar obstrução e perfuração intestinal.Além disso,é possível ressecar as metástases hepáticas e pulmonares,obtendo margens livres.A cirurgia tem como objetivo,além da remoção do tumor,realizar a manutenção e restauração da função intestinal,na medida do possível.Em certas situações,é feito o tratamento neoadjuvantes ,em que é todo tratamento oncológico realizado antes da cirurgia,como quimioterapia e radioterapia,para que a extensão tumoral seja diminuida,facilitando a recessão cirurgica,A terapia adjuvante é todo tratamento realizado após a cirurgia,normalmente,para tratar metástases,utlizando a QT,RT e imunoterapia

-fatores de risco:

Os fatores de riscos para o Ca colorretal são:

-polipose familiar(hereditaria)

-dieta rica em calorias,gorduras e obesidade

-tabagismo

-história familair de Ca colorretal

-história pessoal de pólipos

-doença inflamatória intestinal(DII)

-DMII e acromegalia

-doença ocupacional(exposição à radiação ionizante)

-As cirúrgias a seguir,apresentam um maior risco de ocorrência da neoplasia:

CVL,ureterossigmoidostomia(Ca de bexiga)

-endocardite infecciosa

-radioterapia para Ca de próstata

-fatores protetores:

hábitos que ajudam na prevenção da neoplasia colorretal

-consumo de frutas,vegetais e fibras(acelera o trânsito do bolo fecal,a mucosa fica menos tempo exposta a substâncias carginogênicas)

-peixe(ômega 3) e ingestão adequada de cálcio

-exercício físico e controle da obesidade

-AINEs

-epidemiologia:

É estimado que surgam 40 mil novos casos por ano,acometendo,igualmente,homens e mulheres,sendo o segundo tipo de câncer mais comum em homens e mulheres.90% dos casos ocorrem a partir dos 50 anos,ou seja,é um tumor que se desenvolve com o passar da idade,sendo que,a partir dos 50 anos,a colonoscopia é feita para prevenção e rastreio.

3. Como é realizado o estadiamento,rastreio e prevenção e quais os prognósticos de neoplasias malignas de cólon?

A prevenção da neoplasia maligna do cólon se dá por meio de hábitos de vida(alimentação),exercícios físicos e controle da obesidade,além da realização da colonoscopia a partir dos 50 anos(a cada 10 anos) ou 40(a cada 5 anos),caso exista histórico familiar de doença colorretal.O rastreio do câncer acontece,a partir da manifestação clínica,por meio da colonoscopia,biópsia e o exame de sangue oculto nas vezes,pois as neoplasias liberam sangue no lúmen,sendo um exame que,caso positivo,é um indicativo de colonoscopia.O estadiamento é feito a partir do estudo histopatológico da biópisa,colonoscopia e exames de imagem(usg,tc,rm) para avaliar a presença de metástases,acometimento local e alteração de linfonodos.O prognóstico depende da extensão do tumor,se ele invadiu estruturas adjacentes e gerou metástases.É um tumor com bom prognóstico,em casos que está restrito a sua origem,com resolução cirúrgica.A medida que ocorre a invasão local e metástases,seu prognóstico piora.A taxa de sobrevida é:

localizado:90%

infiltrado:71%

À distância:14%

4. Quais são os principais sítios metastáticos de neoplasias malignas de cólon?

O câncer colorretal pode invadir estruturas próximas ao intestino grosso onde ocorre a neoplasia,como bexiga,vagina,próstata,ureter,ossos da pelve e mesentério.As metástases ocorrem no pulmão e fígado,devido a drenagem venosa da veia porta e cava inferior.A linha pectinada é um espaço que separa o reto médio do inferior,tendo grande relevância clínica,pois,abaixo dele,a drenagem venosa é da veia cava e a linfática vai para os linfonodos inguinais,além de ter uma inervação motora.Enquanto isso,acima da linha,a drenagem venosa é da veia porta e a linfática vai para os linfonodos ilíacos internos,além de ter a inervação autonômica.

5. Qual a relação entre a dificuldade de absorção de ferro e a localização da neoplasia maligna de cólon?

O ferro é absorvido no duodeno,ou seja,no intestino delgado,enquanto o intestino grosso não absorve o mineral.No Ca colorretal,existe um sangramento persistente no local do tumor(lúmen do intestino grosso),que gera a presença,externa ou oculta,de sangue nas fezes,ou hematoquezia,sendo que essa perda constante de sangue,gera a anemia ferropriva.É válido lembrar que uma neoplasia maligna,tem como característica morfologica a necrose e sangramento.

6. Como é realizada a colostomia? Quais são seus tipos e as suas indicações?

A colostomia é a exteriorização do colón visando a eliminação de fezes,alterando o trajeto do TGI,existindo,além dela,a ileostomia,jejunostomia e gastrostomia(nesse caso,para alimentação).Sendo assim,as ostomias são aberturas da luz intestinal para o meio externo,em que é feita a sutura da alça na pele e ela é ligada a uma bolsa coletora.As ostomias podem ser definitivas ou temporárias,suas indicações são o câncer colorretal,uma situação em que parte do intestino(reto ou ânus) é retirada,de forma que não é possível a manutenção da função de defecação,nessecitando de um meio artificial para a eliminação das fezes.Além disso,é indicada para doenças intestinais inflamatórias(DII),como a doença de chron e retocolite ulcerativa,em que o intestino precisa de tempo para se recuperar das lesões causadas pela inflamação,sendo necessário o desvio do trânsito intesinal.Em situações de trauma abdominal que acomete o intesino,a bolsa de ostomia é indicada,visando a recuperação e cicatrização da parte acometida,algo que,com o trânsito normal,prejudicaria na recuperação.Outras situações são obstrução intestinal,infecção,fistulas e perfuração.