SP5- O que fazer com uma dor de cabeça?

14/09/2021:SP5- O que fazer com uma dor de cabeça?

Problemas:  

Luiza está internada há dez dias devido a um quadro de crise convulsiva generalizada; 

Luiza há aproximadamente dois meses começou a sentir cefaleia intensa;  

Luiza tomou medicamento por conta própria sem prescrição médica; 

Luiza não teve tempo de ir até a UBS;  

Luiza apresentava uma massa sólida no lobo frontal direito, identificado na tomografia computadorizada de crânio;  

Luiza é tabagista a pelo menos 30 anos dois e fuma dois maços por dia;  

Após a internação, Luiza queixava-se de “pigarro” e alguns episódios de catarro com sangue nos últimos meses e mais recentemente, fadiga aos pequenos esforços;  

Marido de Luiza acha que ela emagreceu pelo menos dois a três quilos nas últimas 4 semanas; 

Alteração na radiografia de pulmão de Luiza;  

Mesmo depois de conversar com o médico, os parentes de Luiza querem continuar com a sua internação.  

Hipóteses:  

A crise convulsiva e a cefaleia intensa de Luiza podem ser devido a massa presente no seu lobo frontal direito (Problema 1 e 2)  

O fato de Luiza trabalhar demais e não ter tempo de ir até a UBS fez com que ela se automedicasse (Problema 3 e 4)  

A massa sólida encontrada no lobo frontal direito pode ser um tumor cerebral (Problema 5)  

A massa sólida no lobo frontal pode ser uma metástase de um tumor primário do pulmão (Problema 5 e 9) 

Luiza pode ter um tumor primário no pulmão que justificaria seu cansaço aos pequenos esforços, tosse com sangue (Problema 7)  

Luiza é tabagista há pelo menos 30 anos e isso pode ter causado um tumor pulmonar, sangue no muco, e seu emagrecimento (Problema 6,7, 8)  

A alteração em sua radiografia por ser devida a uma DPOC ou há um tumor no pulmão (Problema 9)  

O fato da família de Luiza não querer sua alta pra casa pode ser porque eles não imaginam o sofrimento dela em estar no hospital, por medo de alguma emergência e também por falta de apoio familiar e/ou condição econômica da família (Problema 10) 

A equipe médica optou pela sua alta por entender que ela deveria receber um cuidado paliativo (Problema 10)  

A paciente pode estar apresentando caquexia (Problema 8)  

Questões de aprendizagem:  

1. Qual a fisiopatologia dos principais tumores malignos de pulmão?  

O câncer de pulmão ocorre a partir de uma sequência de mutações genéticas,surgindo o clone neoplásico(primeira célula neoplasisa),que se divide e prolifera na região pulmonar.Sendo assim,a etiologia do câncer de pulmão pode ser explicada por conta das mutações genéticas,assim como todas neoplasias,mas também,pelo tabagismo,que é o principal fator de risco e causador do Ca de pulmão.Além disso,fatores ambientais também podem aumentar o risco de tumor,a partir da inalação de partículas,tendo causas ocupacionais(trabalho) ou pela poluição atmosférica.Os fumantes passivos também tem um risco maior de desenvolver a neoplasia,sendo muito menor do que de um fumante e ex fumantes tem suas chances diminuidas ao longo prazo,demorando para ter uma sginificância,tendo um risco maior do que uma pessoa que não fuma.Os principais tipos de tumores malignos de pulmão são os seguintes:

-Carcinoma de células escamosas:

É um tumor associado ao tabagismo em que ocorre,previamente,a metaplasia do eptélio brônquico,pois a fumaça do cigarro agride o técido eptelial ciliado,sendo trocado pelo escamoso,mais resistente as constantes agressões,perdendo contudo,a função tecidual.A partir da metaplasia,ocorre a displasia,seguida da origem do carcinoma in situ,até a invasão local e metástase.Ocorre o comprometimendo brônquico,peribrônquico e parenquimatoso,com presença de queratinização celular e é mais presente na região proximal e central.É o tipo neoplásico mais comum dentro dos tumores de pulmão.Também é conhecido como epidermoide e espinocelular.

-Adenocarcinoma:

Pode ter relação ou não com o tabagismo,sendo originado por células displásicas que proliferam ao redor do speto alveolar,sendo lesões mais periféricas.

-Carcinoma de pequenas células:

Forte relação com o tabagismo,ocorrendo na região principal e periférica do pulmão,sendo mais agressivo e com mais chance de metástases(pior prognóstico).A célula neoplasica clonal é neuroendócrina,oriunda do revestimento eptelial brônquico,geralmente,está em uma região central ou periféricas.

2. Quais as manifestações clínicas, diagnóstico, tratamentos, fatores de risco, epidemiologia das principais neoplasias de pulmão? 

-Clínica:

As manifestações clínicas podem ser classificadas de acordo com sinais e sintomas:

-Assintomático:

Nódulo no Rx de torax:

-Sintomas de lesão nas vias aéreas:

Tosse

Dispneia

Hemoptise

Chiado localizado

Invasão intratorácica

Dor torárica

Rouquidão

Sindrome da veia cava superior

Mtástase à distância:

Dor óssea

Cefaleia,náuseas,vômitos e déficit neurológico focal

-Síndrome paraneoplásica

-Diagnóstico:

O Ca de pulmão é um câncer,na maioria dos casos,assintomáticos,em seu estágio inicial,portando,é feito uma triagem em indivíduos com risco elevado.O grupo de pessoas que devem fazer a triagem são os que apresentam as seguintes características:

-Idade entre 55-80 anos

-Carga tabágica maior que 30 maços por nao

-Tabagismo atual ou interrompido nos últimos 15 anos

-Boa saúde geral

A triagem é feita a partir da Tc de torax e,caso necessário,biópsia por broncoscopia ou videotorcacoscopia,sendo feito anualmente.Em situações de ausência da triagem,o diangnóstico precore ocorre por acaso,em que o paciente faz um exame do torax,por outro motivo.O diangóstico geral do Ca de pulmão é feito pelo Rx,seguido para Tc,confirmando alteração pulmonar,sendo feito por fim a biópsia de tecido pulmonar,que pode ser feita por diversas vias.

-Tratamento:

O tratamento depende do estadiamento da neoplasia pulmonar.Os tratamentos são de acordo com os estágios da doença,sendo feitos da seguinte forma:

-Estágio I:cirurgia e quimioterapia

-Estágio II:cirurgia,quimioterapia e radioterapia

-Estágio III:quimioterapia e radioterapia

-Estágio IV:quimioterapia e radioterapia

Nos últimos estágios,por a doença ja estar infiltrada e com metástases,a cirurgia não é curativa e não deve ser feita.

-Fatores de risco:

Os fatores de risco para o câncer de pulmão são

-Tabagismo e tabagismo passivo

-Poluição do ar(grandes cidades)

-Idade avançada

-Infeccções pulmonares de repetição

-DPOC

-Exposição a partículas sólidas(doença ocupacional)

-História familiar(fator genético)

O principal fator de risco para essa neoplasia é o tabagismo,sendo que 80% dos acometidos são ou foram tabagistas,enquanto 10% de todas as pessoas tabagistas desenvolvem o tumor.

A mortalidade é 15 vezes maior em fumantes,4 vezes e ex fumantes,em relação a uma pessoa que não é ou foi tabagista,com câncer de pulmão.

-Epidemiologia:

O Ca de pulmão é uma das neoplasias malignas com maior taxa de mortalidade,sendo a primeira causa de morte em neoplasias masculinas e segunda nas femininas,perdendo apenas para a neoplasia mamária.O pico de incidência é entre os 55 e 65 anos.Sua taxa de sobrevida em cinco anos é de 15%,sendo baixa,pois,o diagnóstico é feito tardiamente,ja existindo metástase.Isso ocorre porque o tumor,em seu início não apresenta sintomas,de forma que o aparecimendo deles ocorre quando já houve infiltração e metástase.Apenas 15% das pessoas,no momento do diagnóstico possuem a doença localizada,com potencial de cura.

3. De que forma o cigarro aumenta as chances de desenvolvimento do câncer de pulmão?  

O tabagismo causa,crônicamente,a lesão do epitélio brônquico,de forma que o tecido original,o tecido epitelial ciliado,é lesado e reparado pelo tecido epitelial escamoso(cubico).Esse processo,a metaplasia,ocorre pois,diante da agressão,é necessário ter um tecido mais resistente,ocorrendo,entretanto,a perda do ciliado,que é de grande importância para a função pulmonar,como a eliminação de agentes externos e perda da produção do muco,pelas células caliciformes.Os principais compostos carcinogenicos são os hidrocarbonetos pociclicos e as nitrosaminas.O risco de desenvolver câncer é proporcional à intensidade,ou seja,a quandidade,expressa como maços por ano.além do câncer de pulmão,ele também causa tumor de esôfago,boca,pâncreas,bexiga e laringe.Fatores ambientais,doenças ocupacionais e etilismo,se associado ao tabagismo,possuem efeito sinergista.

4. Quais os principais sítios metastáticos do tumor maligno de pulmão?  

Os tumores malignos de pulmão se infiltram nos locais adjacentes a sua origem,iniciando no pulmão,seguindo para a pleura visceral,parietal,até a parede toracica,indo também para o diagragama,nervo frênico,pleura mediastinal,pericárdio parietal,mediastino,coração,traqueia,linfonodos,grandes vasos,nervo laríngeoe esôfago .Além disso,ocorre a metástase para os ossos,principalmente o corpo vertebral,e nódulo pulmonar contralateral,pleural e pericárdico ipsilateral são tipos de metástases comuns.Também existem metástases no cerebro,suprarrenais ,fígado e vértebras.

5. Como é realizado o estadiamento, rastreio e prevenção e quais os prognósticos de neoplasias malignas de pulmão?  

O rastreio do Ca de pulmão é feito,atualmente,em grupos de risco,sendo feito o Rx e,se houver suspeita,Tc de torax.A prevenção se baseia em não ser tabagista,não se espor a poluentes e substâncias inalantess, ocupacionais,além de campanhas para dimiuição do tabagismo.O estadiamento é dividido entre o anatômico,que determina a extensão do tumor e o fisiológico,que indica se o paciente suporta o tratamento cirurgico para ressecar a neoplasia.Para determinar o estadiamento,pelo método TNM,é usado exames de imagens,como Rx,Tc,cintilografia óssea,PET scan e também biópsias,por via broncoscópia ou por videotoracoscopia,toracotomia e percutânea.A partir do resultado de todos os exames,incluindo o histopatológico,é determinado o estadiamento do Ca de pulmão.

6. Quais são os achados de imagem do câncer de pulmão?

O Ca de pulmão aparece no Rx,Tc e Rm de torax de várias formas,não tendo uma imagem típica,como muitas doenças possuem.Sendo assim,diversas alterações na imagem podem ser uma neoplasia pulmonar.Associando a história clínica do paciente com a imagerm do Rx(exame inicial de rastreio),é feita a Tc,sendo válido lembrar que os achados podemestar sobrepostos.As imagens sugestivas de Ca de pulmão apresentam radiopacidade,ou seja,radiodensidade,que são justificadas pelo crescimento de massas teciduais anormais,em locais que deveriam ser hipodensos,pois ocorre a passagem de ar para a troca gasosa.Os principais achados são:

-Nódulos(hiperdensidade bem delimitada em relação ao parenquima pulmonar)

-Massas(nódulos grandes) 

- Condensação ou consolidação(hiperdensidade mal delimitada)

-Derrame pleural

Além disso,no estadiamento do Ca de pulmão,a Tc de crânio é feita,visto que metástases cerebrais são frequentes nessa neoplasia.Os achados são:

-Edema vasogênico

-Nódulos hiperdensos

A cintilografia óssea também deve ser feita,para o rastreio de metástases ósseas.

7. O que é uma convulsão generalizada? 

Convulsão é definida como a contração involuntária dos músculos esqueléticos,gerando movimentos descordenados acompanhado com a  perda da consciência,ocorrendo quando ocorre a estimulação,uma falha na comunicação quegeraum aumento da aticidade elétrica ,da camada externa do cérebro(cortex cerebral).A convulsão generalizada é uma situação em que o indivíduo perde a consciência,sofre de espasmos musculares sistêmicos acompanhado de hipersalivação e olhos apontados para cima.As principais causas da convulsão são: hemorragia,intoxicação por produtos químicos,falta de oxigenação no cérebro efeitos colaterais provocados por medicamentos,doenças como epilepsia, tétano, meningite e tumores cerebrais.

8. Como ocorre a cefaleia?

A cefaleia,conhecida como dor de cabeça,ocorre a partir da ativação de nociceptores intra ou extra cranianos,sendo importante destacar que o cérebro não possui esses receptores.Os seguintes componetes podem influenciar na presença da cefaleia:

- Pele e tecido celular subcutâneo

 - Músculo 

- Artérias

 - Periostio 

- Dura mater

 - Seios venosos intracranianos

 - Olhos, ouvidos, seios perinasais,

 -Nervos cranianos 

Elas podem ser classificadas em primárias e secundárias,em que a primária ocorre de forma idiopática,sem causa orgânica,tratando apenas da cefaleia,enquanto a secundária é sintoma de alguma patologia existente,sendo preciso tratar a causa.Portanto,inúmeros fatores podem causar a cefaleia,a partir da ativação dos receptores para a dor,como,no caso da situação problema,uma massa metastática,que está comprimindo as estruturas ao seu redor.

9. O que é a caquexia e de que forma ela está relacionada com o câncer?  

Caquexia é uma grande perda de peso ,chegando de 10-20% do peso corporal, do tecido adiposo e músculo ósseo,acompanhada de fadiga,falta de apetite e perda da força(astenia).Essa síndrome metabólica pode ocorrer por vários motivos,sendo que no câncer,aqueles que a possuem respondem pior à quimioterapia.Ela não acontece pela baixa ingestão calórica,e sim pelocatabolismo tecidual,diminuição da síntese proteíca e aumento da degradação proteíca.A caquexia é mediada por citocinas,principalmente pelo fator de necrose tumoral,produzidas pelas células neoplásicas e as células normais,do estroma.O tratamento,em situações oncológicas,se baseia em tratar o tumor,sendo importante ressaltar o aumento da ingestão calórica não resolve a situação.

10. O que são os cuidados paliativos e quais as suas indicações?  

Cuidados paliativos são o conjunto de cuidados ao paciente que possui uma doença em que a cura não é viável,de modo que o foco do tratamento não é mais curativo.O objetivo é reduzir os sintomas,aliviar a dor,visando uma qualidade de vida melhor no restante da vida do paciente.As doenças que nescessitam de cuidados paliativos são Câncer terminais,doenças degenerativas crônicas neurológicas,falência de órgãos,como doença renal crônica,cardiopatias terminais,pneumopatias,hepatopatias,doenças imunossuprimidas,genéticas e congênicas incuráveis.