SP1:Ta quente...

SP 1:

Problemas:

1. Clorinda, 64 anos, é hipertensa e diabética; 

2. Clorinda esqueceu o ferro ligado e apoiou a mão esquerda na chapa; 

3. Clorinda bateu o ombro direito na janela aberta; 

4. Clorinda sentiu uma dor intensa no ombro e mão; 

5. Clorinda auto medicou com paracetamol 500 mg (1 comprimido a cada 4 horas); 

6. No dia seguinte Clorinda sentiu ainda pior; 

7. O médico constatou que Clorinda apresentava queimadura de segundo grau na mão esquerda e contusão no ombro direito; 

8. O ombro da Clorinda estava inchado e sensível. 

Hipóteses:

1. O diabetes pode trazer obstáculos para o processo de recuperação e cicatrização tanto para a queimadura quanto para a contusão; 

2. O processo da Clorinda bater o ombro direito na janela foi um reflexo após colocar a mão esquerda na chapa; 

3. Clorinda  pode ter sentido piora no dia seguinte devido ao tratamento inadequado (medicação de forma incorreta, gravidade da lesão e limiar da dor); 

4. O ombro da Clorinda está inchado e sensível provavelmente devido ao processo inflamatório causado pela contusão; 

5. Clorinda colocou a mão na água na tentativa de aliviar a dor da queimadura; 

6. Clorinda sentiu dor no ombro horas depois devido a uma dor intensa na mão que acabou "mascarando" essa dor ou o processo inflamatório demora para mais que a queimadura; 

7. A lembrança do acontecimento gera um desconforto porque está relacionado com a memória da dor. 

Questões de aprendizagem:

1. Compreender a neurofisiologia da dor: 

1. Descrever os diferentes tipos de dores 

-Dor nociceptiva:

A dor nociceptiva é aquela que ocorre a partir da percepção sensorial de um estimulo nocivo,que é captado na periferia.Os estímulos nocivos podem ser mecanismos(pressão)térmicos(calor e frio) e químicos(substâncias nocivas em contato com a pele).A partir do mecanismo nociceptivo,ocorrerá lesão de células da região e liberação de substâncias,entre elas o ácido aracdônico,que iniciará a cascata da inflamação.A partir disso,ocorrerá a ligação de mediadores químicos decorrentes da inflamação nos receptores sensoriais do terminal do axônio.A partir disso,um potencial de ação será gerado e propagado da periferia ao centro,do nervo aferente até o cortex cerebral,passando pela medula espinhal,indo até o cortex somatossensorial,onde ocorrerá a percepção consciente da dor.

-Dor aguda:

A dor aguda é um tipo de dor nociceptiva que tem como caracteristica ser uma dor em que é possível definir precisamente o local de estímulo doloroso.

-Dor crônica:

A dor crônica é outro tipo de dor nociceptiva que não é possível definir o local doloroso,sendo uma dor difusa,constante e que acomete o indivíduo por um longo tempo.

-Dor neuropatica:

É um conceito amplo,sendo um tipo de dor crônica que ocorre quando estruturas nervosas centrais ou periféricas possuem lesões.

2. As suas respectivas vias (identificando qual se adequa a Situação Problema; memória da dor) 

-Dor aguda:

A via possui 3 neurônios,sendo que o primeiro está no glânglio espinhal da raiz dorsal do nervo espinal,tendo um prolongamento periférico,que capta o estimulo de dor,e um central que chega na parte posterior da substância cinzenta,local onde ocorrerá sinpase com o segundo neurônio da via,que cruza para o lado oposto da medula e sobe pelo funículo lateral da medula,formando o trato espino talâminco lateral.Na ponte os tratos nervosos(axônio 2) chegam até o tálamo,onde ocorrerá a sinapse com o neurônio 3,que chega até o córtex,no giro pós central,ocorrendo,assim,a percepção sensorial da dor aguda,ou região somatossensorial.A dor aguda é somatotópica,ou seja,é possível definir a origem da dor e caracterizada por ser uma dor em pontada.

-Dor crônica:

A via possui 4 neurônios.O primeiro neurônio está no glânglio espinhal da raiz dorsal,em que o pronlogamento periférico capta o estímulo e o leva até a substância cinzenta na parte posterior da medula,onde ocorre a sinpase com o segundo neurônio,em que axônios sobem pelo funículo lateral do lado oposto e de mesmo lado.O neurônio 2 faz sinapse com o 3 na formação reticular do tronco encefálico,indo até o tálamo,fazendo sinapse com o 4 neurônio.A partir do tálamo,axônios partem para várias regiões do córtex,incluindo sistema límbico,gerando sintomas emocionais relacionados à dor crônica.Não é uma dor somatossensorial,ou seja,não é possível definir o local da dor,que possui uma característica de queimação e é difusa.

3. Reflexos 

Reflexos são repostas neuromotoras medulares inatas ao organismo,sendo a capacidade da pessoa em reagir a estímulos externos,de maneira autônoma.No caso da situação problema,ocorreu o afastamento do braço da fonte de calor,sendo caracterizado com um reflexo flexor ou de retirada.O reflexo ocorre de maneira involuntária porque o estímulo não chega até o cortex sensorial,sendo processado na médula,para ser efetuado mais rápido,de forma que ele não é consciente.

4. Neurotransmissores 

Os neurotransmissores envolvidos na dor são o glutamato,substância P,somatostatina,peptídeo relacionado com a calcitonina,neurocinina-A. e aspartato.

5. Limiar da dor 

É um conceito subjetvo e individual,representado como um ponto em uma curva crescente que representa a percepção do estímulo doloroso,sendo que o ponto do limiar da dor é aquele em que a pessoa passa a sentir a sensação dolorosa.Portanto,cada pessoa possui um limiar de dor,sendo influenciado por vários aspectos(biopsicossocial).

6. Modulação da dor 

A modulação da dor é a diminuição ou aumento da intensidade da percepção dolorosa que o organismo realiza,sendo algo individual e infuenciado por vários fatores.Sendo assim,a modulação é o conjunto de mecanismos que atenua ou amplifica o estímulo nociceptivo,que é influenciado,por exemplo,diante da situação(luta ou fuga),em que a dor deve ser suprimida,ou devido a fatores psicológicos individuais,gerando aumento da percepção dolorosa porque o indivíudo tem uma percepção de dor mais sensibilizada devido ao seu passado e experiências pessoais.A dor crônica afeta a modulação da dor pois gera uma percepção dolorosa constante e crônica,de modo que a pessoa tem a sensibilidade à dor alterada e aumentada,na grande parte das vezes.

2. Qual a relação da cicatrização lenta com a diabetes?

Indivíduos com diabetes possuem uma cicatrização lenta por vários fatores que,em conjunto,geram uma cicatrização insuficiente,sendo eles o aumento de substâncias pró inflamatórias,gerando inflamação sistêmica crônica.As células imunes tem sua função reduzida,de modo que os agentes infecciosos não são eliminados corretamente e a neuropatia periférica diabética gera deficiência inflamatória neurogênica,atrasando a cicatrização.Por fim,a redução do fluxo sanguíneo devido à doença macrovascular diabética e a microangiopatia diabética,redução da neoangiogênese e hipóxia levam a uma cicatrização lenta.

3. Quais os tipos de queimaduras e como proceder diante de cada tipo para amenizar a dor (resfriamento de queimadura com água corrente...) e qual é a conduta (propedêutica - exames - e tratamento - medicação -)? 

As queimaduras são classificadas em 1,2 e 3 grau.

-1 grau:

É superficial,afetando somente a epiderme,causando vermelhidão,edema e dor,sem causar bolhas.Exemplo:eritema(queimadura)solar,cicatrizando em 4-6 dias.Resfriar a área com água ou soro fisiológico ameniza a dor.

-2 grau:

Afeta a epiderme e parte da derme e forma bolhas,podendo ser superficial,quando a bolha tem sua base rosa,umida, dolorosa, e profunda,quando a bolha tem sua base branca,seca e indolor.Cicatrizando em 7-21 dias.Resfriar a área com água ou soro fisiológico ameniza a dor,diminuindo a temperatura do local.Em situações de persistência da dor,analgésicos podem ser utilizados.

-3 grau:

Afeta a epiderme,derme completamente e estruturas profundas,é indolor pois as estruturas nervosas da derme e aquelas abaixo da derme estão destruidas,possui uma placa branca no local da lesão e não cicatriza sozinha,sendo nescessário o enxerto de pele(assim como em certos casos da queimadura de 2 grau profunda).Se a pessoa não sentir dor,não se realiza nada,caso contrário,é feito analgesia ou até mesmo anestesia geral, para que a pessoa reduza a dor e,em caso de anestesia geral,já esteja encaminhada para a cirurgia,nescessária para tratar a região acometida com enxerto.

A propedêutica da queimadura é feita a partir do exame físico,avaliando a pele do paciante.Além disso,é feito a monitorização,urina,sangue,ecg e rx,em situações mais graves,em situação de internação hospitalar.

4. Qual é a conduta em casos de contusão de ombro? 

A contusão é uma lesão menos grave pois ela não provoca danos aos ossos e ligamentos,sendo uma lesão mecânica que acomete tecidos moles,como pele,gordura,musculatura e vasos sanguíneos e linfáticos.Portanto,o diagnóstico é clínico,anamnese e exame físico, e o tratamento é baseado em medicamentos para reduzir a dor e a inflamação,sendo associado um anti-inflamatório e um analgésico.Em poucos dias a dor e inflamação no ombro devem passar,e as tarefas do dia a dia podem retornar.Caso os sintomas continuem,pode existir algum tipo de lesão mais grave,acometendo tecidos duros,de modo que é feito a partir disso a investigação por meio de um exame físico mais detalhado e exame de imagem(rx).

Farmacologia:Queimadura,contusão e AINE

1-Baseado no mecanismo de ação,justifique o uso de parecetamol e diclofenato?

O paracetamol é um analgésico e antipirético,tendo seu uso justificado para reduzir a dor.O diclofenato é um antiinflamatório,com função de reduzir a inflamação e a dor,justificando o seu uso.

2-Qual é o mecanismo de ação e principais efeitos terapêutico dos AINEs?

Os AINEs inibem as enzimas COX 1 e 2,que são responsáveis pela produção de prostaglandinas e troboxanos.A COX tem diversas funções no organismo,sendo que a 1 é a fisiológica e a 2 está presente em situações patológicas.A partir disso,a prostaglandina é o composto que irá gerar a inflamação no organismo,enquanto os AINEs irão inibir a enzima COX,de modo que não ocorrerá a produção das prostaglandinas.Os AINEs podem ser seletivos,inibindo apenas a COX 2,ou não seletivos,inibindo ambas.A partir da ausência de prostaglândias,não ocrrerá inflamação,além de não haver o aumento da temperatura,visto que a prostaglandina estimula o hipotálamo a aumentar a temperatura corporal e ocorre a redução da dor,pois os nervos sensitivos não serão estimulados pela prostaglandina,de forma que não ocorrerá o estímulo nervoso de dor.O tromboxano está envolvido na agregação plaquetária,sendo que o ácido acetilssalicílico o inibe,causando uma redução da função trombótica das plaqutas,sendo muito usado com função antiagragante plaquetário.

3-Como justifica se a toxicidade e principais contraindicações dos AINEs?

O paracetamol é um AINE com toxixidade grande pois seu metabólito é hepatotóxico,não sendo conjugado a partir de uma concentração,gerando toxixidade.Além disso,os AINEs não seletivos,ou seja,que inibem a COX 1,causam efeitos advérsos em processos influenciados pela COX 1,causando redução do muco estomacal,gerando lesão da mucosa por contato com o HCL e também causa nefrite crônica e necrose tubular,pois as prostaglandinas atuam na regulação do fluxo sanguíneo renal.