Ligeiramente Grávida

SP 2. 3 – Ligeiramente grávida  

Problemas: 

1. Gravidez não planejada, já que o marido estava desempregado e Doralice tinha acabado de ser aprovada para ganhar uma bolsa de estudos na universidade; 

2. Paciente incomodada com enjoo toda manhã, barriga crescendo muito, aumento dos seios, insônia, nova posição de dormir, quantidade de exames solicitados, manchas escuras nas bochechas e nos bicos dos seios; 

3. A dúvida da paciente sobre o motivo dos exames; 

4. Paciente apresenta açúcar no limite máximo do normal. 

Hipóteses: 

- A ausência de métodos contraceptivos e/ou ineficácia destes e/ou o descuido da paciente poderia ter explicado a gravidez não planejada; (P1) 

-  Os incômodos da paciente se devem às transformações corporais e emocionais durante a gravidez; (P2) 

- O desconhecimento da paciente sobre os exames pode ter gerado o incomodo com a quantidade destes e as suas dúvidas sobre; (P2 e 3) 

- Paciente pode estar apresentando pré-diabetes gestacional. (P4) 

Questões de aprendizagem:

1. Qual é a fisiologia da gravidez e suas principais alterações orgânicas e emocionais na grávida? 

2. Como a gravidez é diagnosticada?

Uma gestação pode ser precocemente diagnosticada por meio da dosagem,pelo plasma ou urina, do beta hcg e por meio do usg transvaginal,visualizando o utero e a gestação,em estágio inicial.Entretanto,o diangóstico também pode e deve,em certos casos,ser clínico,de acordo com o quadro clínico da paciente.O exame laboratorial do hcg acusa a gravidez em valores acima de 25-30 mUI/ml,valor encontrado entre 8 a 11 dias após a fecundação,sendo que o exame do plasma tem maior sensibilidade,em relação à urina.O diagnóstico clínico da gestação.O diagnóstico clínico auxilia na indicação do diagnóstico laboratorial e de imagem,sendo que os sintomas inicias mais comuns são:naúseas,vômitoaumento da sensibilidade mamária,polaciúria,fadiga,desejo alimentar,alteração emocional.dor hipogastricas típicas de cólica,sendo que alguns deles são devido as alterções hormonais que ocorrem na gestação.Os sintomas tardios são a dispneia leve,lombalgia,alterações cutâneas(estrais,linha nigra),alterações mamárias(congestão,mastalgia,aumento do mamilo e da vascularização),aumento do volume abdominal,aumento do volume uterino.Além disso,existem sinais ligados à implantação embrionária,ao desenvolvimento uterino,as alterações da muscosa vulvar e vaginal,alterações do muco cervical e presença de batimentos cardíacos fetais,e percepção de partes e movimentos fetais.Por fim,o diagnóstico de imagem ultrassonográfico usado na detecção da gestação é o transvaginal(via feita no 1 trimestre),sendo que da 6 até a 12 semana da gestação é o melhor momento de avaliar a idade gestacional,por meio do comprimento CCN.Em seguida,as medidas utilizadas são o DBP e CF.Na sexta semana é possível ver batimentos fetais,além de que o primeiro ultrassom,além de confirmar a gestação,avalia a posição de implantação do feto,descartando a gravidez ectópica.

3. O que é o pré-natal e quais exames (clinico, laboratorial e de imagem por trimestre) ele engloba? 

O pré natal tem como objetivo garantir o nascimento de uma criança saudável e o bem estar materno,sendo que grande parte das gestações não terão intercorrências,sendo de baixo risco.O pré natal deve ser iniciado o mais cedo possível e seus principais objetivos são:

-Diagnosticar e confirmar a gravidez

-Diagnosticar doenças marternas prévias e orientar sobre a nescessidade do pré natal

-Identificar e corrigir distúrbios  e intercorrências da gestação 

Idealmente,uma consulta pré concepçal ajudaria muito na detecção de doenças maternas,visando uma gestação com menos complicações,decorrentes de algum quadro materno.O mínimo de consultas de pré natal são 6,uma nos 2 primeiros trimestres e 2 no último.O cenário ideal é realizar consultas mensais até a 28 semana,da 28 até a 36 quinzenalmente e da 36 até a 41 semanalmente,sendo que o pré natal só termina com o parto.Em cada consulta de pré natal,deverá ser feito uma Anamnese atual e sucinta,exame físico direcionado,verificação das vacinas,avaliação dos exames complementares e atualização do cartão da gestante e ficha de pré natal,além de realizar um UGS.Também é feito um controle materno,que engloba a idade gestacional,IMC,PA,pesquisa de edema,exame ginecológico e das mamas.O controle fetal é baseado na auscuta do BCF e avaliação dos movimentos fetais observados pela mulher ou vistos no exame obstétrico,realizando o registro.Os exames feitos são divididos entre os de imagem,laboratoriais e clínicos,sendo eles:

-Exames de Imagem:

Quando a gravidez é diangosticada,é realizado um USG TV para confirmar a gestação e a sua localização de implanação,sendo que o saco gestacional é visto a partir da 5 semana e o BCF é visto no USG na 6 semana.No melhor cenário,é realizado um USG em toda a consulta,mas na realidade do SUS e o recomendado,é realizar um USG no 1 trimestre,entre 11 e 14 semana,outro no 2 trimestre,entre 18 e 20 semanas.no USG de 1 trimestre é avaliado a vitalidade fetal(BCF),determinação da idade gestacional por meio da medida CCN e o rastreio de alterações cromossomicas,a partir da análise do osso nasal e medida da translucência nucal,enquanto o USG de 2 trimestre avalia toda a morfologia fetal,tanto externa como de todos os órgão internos e também é utilizado o recurso doppler para análise de estruturas materno-fetais.

-Exames laboratoriais:

Quando a gravidez é diagnosticada uma série de exames laboratoriais são solicitados e alguns repetidos ao longo da gestação,sendo eles:

-Hemograma completo na primeira consulta e no 3 trimestre

-Tipagem sanguínea e fator rh

-Coombs indireto ,se a gestante for rh negativa,com 28,32,36 e 40 semanas

-Glicemia em jejum na primeira consulta e no 3 trimestre

-Urinocultura e urina tipo I na primeira consulta e no 3 trimestre

-Tesre rápido diagnóstico anti HIV na primeira consulta

-Teste rápido de triagem para sífilis ou VDRL na primeira consulta e no 3 trimestre

-Sorologia para toxoplasmose,caso a paciente seja sudcetível é realizado de 2 em 2 meses

-Sorologia para Hepatite B(HbsAg) na primeira consutla e no 3 trimestre

-Teste de tolerância para glicose com 75g entre a 24 e 28 semana,se a glicemia estiver acima de 85 ou se houver fator de risco

-Outros exames podem ser solicitados,caso nescessário.

-Exames físico:

É realizado a manobra de leopold e medida da altura uterina

As particularidades da Anamnese obstétrica envolvem a história ginecológica e obstétrica da paciente

4. O que é pré-diabetes e diabetes gestacional? Quais seus fatores de risco e tratamento na gravidez? 

Um período gestacional fisiológico tende a apresentar hiperinsulinemia e resistência à insulina.Diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos,com vários graus de intensidade,que surge durante a gestação e que pode ou não persistir depois do parto.O diabetes prévio ou pré gestacional é o caso das pacientes que possuem a condição antes de engravidarem,sendo que essa distinção é importante,pois o prévio pode causar mal formações no feto,diferentemente do gestacional.Após a gestação,depois de 6 a 8 semanas,deve ser feito um teste de tolerância oral à glicose,em que a paciente é reclassificada,como:portadora de DM,portadora de comprometimento da tolerância à glicose e normoglicêmica.Durante a gestação o metabolismo glicídico é alterado,devido a inúmeros fatores:

-Hormonais:

O hormônio lactogênio placentário(hPL) é antagonista à insulina,enquanto o estrogênio,progesterona,cortisol e a prolactina,que são produzidos de forma crescente na gestação,são hiperglicemiantes.

-Alterações metabólicas:

Ocorre a resistência periférica da insulina,catabolismo acentuado,visando a entrega de nutrientes para o feto no estado pré prandial, e anabolismo facilitado,durante o estado pós prandial.

O diabetes influência a gestação gerando várias consequências,sendo divididas em maternas e fetais

-Maternas:

Glicosúria,infecção urinária,candidiase,lesão vascular,pré-eclampsia

-Gestacionais:

Abortamento,morte fetal tardia,alterações do volume amniótico(poli e oligo)

-Fetais:

Anomalais congênitas,macrossomia(acima de 4000 g,CIUR(crescimento intrauterino restrito),sofreimento fetal e prematuridade)

-Neonatais:

Síndrome da angústia respiratória,hipoglicemia neonatal,hipocalcemia,hiperbilirrubinemia,policitemia,risco de diabetes no futuro

O diagnóstico

As condutas de tratamento são diversas,sendo dependentes da situação,sendo elas as seguinte:

-Controle glicêmico periconcepional

-Controle glicêmico na gravidez e avaliação

-Atividade física,alimentação(mudança de hábitos)

-Hipoglicemiantes orais

-Insulinoterapia

-Interrupção da gestação

-Controle glicêmico no parto

-Controle glicêmico pós parto

Os fatores de risco

5. Principais causas de rompimento de bolsa amniótica

A rotura prematura das membranas ovulares(RPMO) é definida como a rotura espontânea das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto.Ela é considerada pré termo quando ocorre antes das 37 semanas,precoce quando ocorre antes do  início do trabalho de parto,oportuna quando acontece no final da dilatação e tardia quando ocorre junto da expulsão fetal.A RPMO é uma das principais causas de prematuridade,sendo que suas principais causas são a inflamação e a infecção.Bacterias produzem enzimas proteolíticas,gerando o enfraquecimento das membranas.Também ocorre a produção,pela decídua,de fatores inflamatórios que também enfraquecem a membrana.A diminuição de colágeno do cório gera o amadurecimento das membranas,que se rompem preococemente.Apesar dessas possíveis causas apresentadas,dificilmente se é conhecido o motivo de uma rotura,numa prática clínica.Os fatores de risco para RPMO são 

-exames invasivos como amniocentese e cordocentese

-incompetência istmocervical

-inserção baixa da placenta

-macrossomia

-polidramnia

-tpp

-infecções genitais

-tabagismo

-sangramento genital

-vaginose bacteriana

-gestação múltipla

-deficiência nutricional materna

-doenças maernas

-atividade sexual

-traumatismo

-histórico de parto prematuro

6. Os principais tipos de contracepção (só citar) e sua eficácia. 

Os principais métodos contraceptivos são divididos em grandes grupos:

-Métodos comportamentais:

Conjunto de comportamentos de abstinência periódica.eles são:

-Tabelinha

-Coito interrompido

-Métodos de barreira:

-Camisinha masculina e feminina

-Diafragma

-Esponja e capuz cervical

-Espermicida

-Dispositivos intrauterinos(DIU):

-DIU de cobre

-Mirena

-Métodos hormonais:

-Anticonceptivos orais(ACO):combinados,miniílula,mensais,trimestrais,implantes subdérmicos,adesivo transdérmico.anel hormonal vaginal

-Método da lactação e amenorreia:A lactação é um método contraceptivo temporário

-Método de contracepção de emergência

-Contracepção cirúrgica masculina(vasectomia) e feminina(laqueadura)