SP4:Uma pedra no caminho

SP4:Uma pedra no caminho:

Problemas:

• Tadeu apresenta dor abdominal discreta, generalizada e mal definida. 

• Pela manhã a dor localizou-se no flanco direito. 

• Foi atendido no ps do hospital com queixa de náuseas, dor de grande intensidade em cólica, que comprometia não apenas a região lombar, mas a virilha e o testículo ipsilateral. 

• Tadeu apresentou após a punho-percussão a direita o sinal de Giordano Positivo 

• Exame de urina revelou hematúria sem cilindros hemáticos nem dismorfismo eritrocitário. 

• No ultrassom, foi evidenciado uma área nodular medindo aproximadamente de 5 mm de densidade compatível com cálculo localizada na junção vesicouretral direita sem sinais de hidronefrose; 

Hipóteses:

• O quadro clínico inicial das urolitíase começa com uma dor mal localizada. 

• Dor no flanco direito engloba patologias renais ou no cólon ascendente, levando em consideração os aspectos anatômicos. 

• De acordo com os sintomas apresentados (náusea, cólicas, dor na região lombar direito/flanco direito, virilha e testículo ipsilateral) e sinal Giordano positivo seria um quadro sugestivo de urolitiase, pielonefrite e nefrolitíase dentre outras síndromes do sistema urinário. 

• O exame de urina apresentou hematúria em razão do cálculo renal; 

• O tratamento com analgésicos, anti-inflamatórios e antiespasmódicos sugere que é uma dor forte e por isso foi utilizado essa associação de medicamentos. 

• A ultrassonografia é um exame complementar utilizado para complementar e auxiliar no diagnóstico e nesse caso foi essencial para constatar a presença de um nódulo (cálculo) que quando associado aos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e exame físico realizado podem levar ao diagnóstico de urolitíase. 

Questões de aprendizagem: 

1. Qual a diferença entre dor irradiada e dor referida?  

A dor irradiada ocorre por irritação direta de um nervo sensitivo ou misto,gerando dor em estruturas inervadas pela raiz nervosa,que está sob um estímulo doloroso.A dor referida é aquela sentida em um local diferente da origem do estímulo doloroso está sendo produzido,como,por exemplo,uma dor visceral é manifestada por uma dor em outra região,que possui um dermátomo invervado pela mesma raiz nervosa que inerva a viscera que está gerando um estímulo doloroso.

2. Qual via de dor em casos de dor renal (visceral); 

A cólica nefrética,dor renal típica da nefrolitíase,gera dor intensa no flanco direito,quando o cálculo está obstruindo o JUP,quando ele passa perto dos vasos ilíacos,gera dor no ligamento inguinal e área genital,quando está na JUV gera uma dor que pode ser confundida com a dor da cistite bacteriana.Sendo assim,a dor varia de acordo com a localização da obstrução,pois a região lesionada é invervada por uma fibra nervosa sensorial específica.Dermátomos são faixas de pele invervadas por uma unica raiz nervosa dorsal.O demátomo renal e dos ureteres vai de T10-12 L-1,sendo que as fibras aferentes seguem a inervação simpática até chegarem à medula.Sendo assim,a dor é visceral,pois sua via passa pelas fibras do sistema simpático.A dor da nefrolitíase muda conforme o elstímulo(cálculo) muda de região,gerando uma dor referida em faixas de pele,que se relacionam com área específicas do organismo,inervadas pela raiz sensitiva de alguma parte específica da medula.

3. Conceito hidronefrose, cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário 

-Hidronefrose:

É uma situação em que ocorre o acúmulo de urina nos rins devido à obstrução de alguma parte da via urinária por um cáculo renal.A partir da obstrução,a produção de urina gera o inchaço do rim,gerando a compressão do parênquima renal,gerando lesão mecânica compressiva,resultando na diminuição da função renal,diminuição do cortex e medula renal e fibrose no local da lesão,substituindo o tecido lesado.

-Cilindros hemáticos:

Cilindros são estruturas formadas exclusivamente nos rins e que não são encontradas normalmente na urina,de forma que,quando encontrados,indicam alteração renal.O Cilindro hemático é formado por hemácias e proteínas,quando presente na urina,indica dano de qualquer estrutura do néfron.

-Dismorfismo eritrocitário:

É uma alteração do exame de urina relacionada à glomerulopatias.A análise morfológica das hemácias,em situações de hematúria,indica se a hematúria é de origem glomerular ou não.

4. Urolitíase 

1. Etiopatogenia (causas+ fisiopatologia) 

A formação dos cálculos renais acontece pelo aumento da saturação dos sais formadores dos cálculos,sendo o cálcio o principal constituinte.A partir disso,a redução da solubilidade se dá pelo aumento da quantidade dos compostos ou pela redução de água(solvente),tornando a urina menos diluida,gerando a sedimentação.Ocorrerá a formação de cristais microscópicos, que se juntarão e formarão os cálculos macroscópicos,que são formados no rim e podem chegar até a uretra.Existem três locais de estreitamento do ureter que geram a obstrução,sendo eles a JUP,JUV e a proximidade do ureter com a artéria iliaca comum,de modo que ocorrerá o acúmulo de urina,gerando hidronefrose e suas demais consequências.

2. Manifestações clínicas

As principais manifestações clínicas da nefrolitíase são:

-Cólica nefrética:

A dor típica da urolitíase ocorre pela movimentação do cálculo ou pela sua impactação em algum ponto de estreitamento,gerando obstrução total ou parcial,de modo que ocorrerá a contração repetida do ureter na tentativa de elimina lo,gerando a cólica nefrética.O tipo de dor se relaciona com o local de impactação do cálculo,mudando conforme ele avança no trato urinário,na JUP ele gera dor em flanco,no ureter,a dor é irradiada para o ligamento inguinal e para os grande lábios ou escroto,e na JUV gera uma dor parecida com a dor característica de cistite.O sinal de Giordano,quando positivo,indica que houve a obstrução e distenção da cápsula renal,gerando dor na punho-percussão lombar.

-Hematúria:

Depois da infecção urinária,a nefrolitíase é o grande causador da hematúria,que pode ser macro ou microscópica e indicar a litíase em casos assintomáticos.

-Infecção:

A pielonefrite é uma complicação da litíase obstrutiva,cursando com febre,leucocitose e spesemia.Se não for desobstruido,o rim sofrerá pionefrose,que é a destruição do parênquima renal pelo acúmulo de urina.A estase urinária facilita a subida de bactérias até a pelve renal,que está cheia de urina,gerando um ambiente propício à infecção.

-Obstrução:

A obstrução pode ser parcial ou total,bi ou unilateral,gerando dor típica de nefrolitíase.Quando total,além da cólica renal,ocorre a hidronefrose progressiva e consequente perda do parênquima renal,caso a obstrução não seja resolvida.

-Nefrocalcinose:

É uma forma de litíase de cálcio,que é definida pela calcificação do parênquima renal,podendo ser assintomática e com calcificações visíves no rx ou sintomática pelo desprendimento dos cálculos.

-Cálculos coraliformes:

Geralmente são assintomáticos,crescem e ocupam quase toda a pelve e cálices renais,sendo associados com mau prognóstico ao rim acometido,por conta da degeneração parenquimatosa.

3. Diagnóstico (exame de imagem, urina, sangue) 

O diagnóstico é feito a partir do exame físico,imagem e urina.No exame físico,o principal achado será a cólica nefrética e o sinal de Giordano positivo.A partir disso,é feita a suspeita de nefrolitíase,sendo realizada a Tc,padrão ouro,seguindo de USG e em alguns casos,o Rx pode detectar o cálculo.Além disso,o exame de imagem é útil para avaliar a presença de hidronefrose.O exame de urina EAS(tipo 1) pode ajudar para a investigação de hematúria e presença de cristais,bem como na determinação da composição do cálculo,visando tratar o distúrbio metabólico que o causou.

4. Tratamento (analgésicos, anti-inflamatórios e antiespasmódicos) 

O tratamento visa a analgesia,sendo os AINEs a primeira escolha,aliviando a dor da cólica nefrética e reduzindo o espasmo ureteral.Os opiodes são usados em pacientes com redução da função renal,visto que ela ja pode estar comprometida,reduzindo a dor,mas não ocorre a parada do espasmo ureteral,além de que os opioides podem gerar efeitos colaterais significativos.Os antiespasmódicos atuam no relaxamento da musculatura lisa do ureter,aliviando a dor pela redução da contração do ureter e ajudando na movimentação do cálculo pelo trato urinário,aumentando a chance de eliminação espontânea.Os bloqueadores alfa 1 adrenérgicos,um tipo de antiespasmódico,geram o relaxamento da musculatura lisa do ureter.A combinação do AINE com o alfa 1 bloq é conhecida como TME,a terapia médica de expulsão,sendo indicada para cálculos pequenos,com sintomas controláveis e sem indicação de intervenção cirúrgica.

5. Quais são os diagnósticos diferenciais da urolitíase? (apenas citar) 

Os diagnósticos diferencias da cólica nefrética,que é a principal manifestação clínica da urolitíase,são:

-Renais:

Pielonefrite aguda

Necrose de papila

Trombose + embolia da artéria renal(infarto renal)

Retenção urinária

Cistite bacteriana

-Ginecolócigos:

Gravidez ectópica

Torção de ovário

Endometriose

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

-Abdominais:

Apendicite aguda

Diverticulite

Isquemia mesentérica

Peritonite

Abdômen agudo

Obstrução intestinal aguda

Absecco ou hematoma de psoas

-Outras:

IAM

Dor músculoesquelética

Distúrbio conversivo(causa neurológica)

Pessoas>60 anos:aneurisma de aorta abdominal(fatores de risco:tabagista,hipertenso>75 anos

6. Antiespasmódico 

1. Classes  

Eles são classificados de acordo com o tipo de receptor que se ligam,sendo muscarínicos e nicotínicos e pela sua estrutura,sendo terciários(atravessa a barreira hematoencefálica) ou quaternários.

2. Mecanismo de ação (farmacodinâmica e farmacocinética) 

O antiespasmódico é um antagosnista colinérgico.A partir disso,dentro da situação problema,não ocorrerá os espamos da musculatura lisa do ureter,controlada pelo sistema nervoso autônomo,sendo que o parassimpático gera a contração do ureter,usando a ach como neurotransmissor para realizar essa função,que é inibida a partir da ocupação do receptor pelo antiespasmódico.

3. Indicações 

Os antiespasmódicos são indicados para inibir a contratura(espasmos) da musculatura lisa visceral.Sendo assim,sua ação ocorre em vários órgãos,reduzindo a motilidade(peristaltismo) do TGI,reduzindo a contração da musculatura do ureter,dentre outras ações.Suas indicações são no tratamento da síndrome do cólon irritável(SCI) e da cólica nefrética,dentre outras.Na cólica nefrética,os AINEs seriam mais efetivos para tratar a dor gerada pelo cálculo,entretanto,eles podem afetar o rim e diminuir sua função,que ja pode estar reduzida,portanto não são indicasos,sendo utilizados os antiespasmódicos.Podem ser usados para tratamento de cólicas,contraçãodolorosa da musculatura lisa ,no geral,sendo usados também nas cólicas menstruais.

4. Vias de administração 

Pode ser VO,EV,IM,SC.Por VO,ocorre grande metabolização hepática e baixa disponibilidade plasmática,gerando menor efeito,sendo mais indicado por via VO.Exemplo de um antiespasmódico:Buscopan.

5. Efeitos adversos

Os efeitos adversos estão relacionados com a inibição do sistema parassimpático e aumento da função do simpático.Os principais são constipação,boca seca,aumento da FC,constipação e aumento da vontade de urinar.

7. Analgésico 

1. Classes  

Os analgésicos podem ser narcóticos ou não narcóticos.Os narcóticos são aquelas que atuam no sistema nervoso central,como os opioides,enquanto os não narcóticos não atuam,sendo os AINEs,por exemplo.Dentro dos narcóticos,eles podem ser naturais ou sintéticos.

2. Mecanismo de ação (farmacodinâmica e farmacocinética) 

O analgésico não narcótico(AINE) já foi estudado,então o foco será nos analgésicos narcóticos,os opioides.Os opioides se ligam os receptores endógenos opioides,sendo que o organismo produz opioides endógenos,a endorfina.Com a ligação do opipode ao receptor,ocorre a hiperpolarização pela entrada de potássio e bloqueio dos canais de cálcio,não permitindo a saída dos neurotransmissores nem a propagação do estímulo nervoso.A ativação dos receptores opioides MU tem duas ações,a sua ligação com os receptores MU1 promovem analgesia,enquanto o MU2 gera uma série de efeitos colaterais(indesejáveis quando um opioide é administrado),como a depressão respiratória.A partir disso,ocorre a analgesia.

3. Indicações 

As suas indicações se baseiam em situações que a dor precisa ser suprimida,englobando inúmeros momentos.A cirurgia é um evento em que o analgésico é de grande importância,para que o paciente não sinta dor no procedimento.Os analgésicos opioides são derivados do ópio,uma substância natural derivada de uma planta.A partir disso,os fármacos podem ser naturais,semissinteticos e sintéticos.

4. Vias de administração 

IV,VO,sublingual,subcutâneo,inalaTÓRIA,IM,peridural e subaracnóidea.

FOCO: dor, vias de dor, diferenças das outras dores estudadas. 

Farmacologia:Antiespasmódicos

1-Qual é o mecanismo de ação e principais efeitos terapêuticos dos antiespasmódicos?

2-Quais são os possíveis efeitos adversos que os antiespasmódicos podem causar?