PROBLEMAS
Eleonor estava se sentindo exausta e irritada;
Há alguns anos sente dores constantes no corpo inteiro, tórax e articulações (principalmente da nuca até a região lombar) e nenhum médico resolvia o problema;
Já utilizou diversos anti-inflamatórios e o alivio é sempre temporário;
Os médicos acreditavam que a causa de suas dores era psicológica e encaminhavam para tratamento psiquiátrico;
Eleonor foi afastada do trabalho devido às dores que sentia;
Insônia (dificuldade de iniciar o sono e acorda muitas vezes durante a noite);
Tem uma rotina muito exaustiva;
Após um problema pessoal relata piora das queixas;
Dor constante no ombro esquerdo há duas semanas, sendo submetida a infiltração com anestésico com melhora parcial da dor;
Foi identificado diversos pontos-gatilhos na musculatura cervical, particularmente supra espinhais esquerdos;
Diagnosticada com fibromialgia.
HIPÓTESES
Eleonor estava se sentindo exausta e irritada pois sente dores musculares crônicas devido a sua rotina exaustiva e nenhum médico resolvia o problema;
Os médicos anteriores podem ter negligenciado os sintomas pois acreditava ter um fundo psicossomático, o que levou ao diagnostico tardio;
A rotina exaustiva, o estresse e as dores musculares podem ser a causa da insônia;
O fator psicológico pode ser um gatilho para a piora das dores, á que após um problema pessoal Eleonor relata piora das queixas;
A dor constante no ombro esquerdo pode ser uma bursite devido às tarefas domésticas;
O contexto da paciente atrelado aos pontos-gatilhos identificados na musculatura cervical e da tensão de sua rotina justificam o diagnóstico de fibromialgia.
QUESTÕES DE APRENDIZAGEM
O que são pontos-gatilhos, como identificá-los, trata-los e em quais situações eles ocorrem?
Pontos gatilhos ou trigger points fazem parte da síndorme miofascial,que ocorre quando pontos bem definidos na parte posterior do corpo,onde músculo e facia estão contraidos e enrijecidos,causando limitação de movimento e dor em certos movimentos.Eles são identificáveis a partir da palpação,se apresentando de forma unilateral,além do paciente relatar história de dor associada,em grande parte,à algum ocorrido o seu dia a dia que gerou a dor.Na palpação,será observado um nódulo,tensão muscular e dor.Eles ocorrem devido à sobrecarga do músculo ou devido ao exercício inadequado e a atividades do dia a dia realizadas com a postura errada e são tratados por meio de fisioterapia e liberação miofacial,um conjunto de técnicas de massagem que alivia a tensão localizada.
Qual a influência do sistema límbico (fatores emocionais) na piora do quadro de dor? (limiar de dor?)
O sistema límbico é a parte do sistema nervoso central envolvido nas emoções e memória,também participando do processo de percepção da dor crônica.A partir disso,a questão emocional e psicológica,exercída pelo sistema límbico,influencia no quadro de dor.Em uma situação de fatores emocionais negativos,o sistema límbico é estimulado a gerar a percepção de emoções negativas,e na mesma região ocorre parte da percepção de dor,de modo que a modulação da dor será aumentada.De forma geral, o aumento da percepção da dor é gerado a partir de um estímulo emocional,que desencadeia um estímulo de aumento da modulação da dor,reduzindo o seu limiar.
Fibromialgia:
Etiopatogenia (causas + fisiopatologia)
A etiologia da fibriomialgia é mal definida,sendo que existem várias teorias.É fato que existe uma alteração dos neurotransmissores,gerando um aumento da percepção dolorosa,sendo uma doença crônica de dor muscular difusa.Ocorre o aumento de glutamato e substância P,gerando aumento da modulação ascendente da dor,enquanto a serotonina e noradrenalina estão diminuidos,gerando diminuição da via descendente inibitória da dor,formando um quadro de aumento da percepção da dor e falha na inibição da percepção dolorosa,prolongando sua percepção.A depressão acompanha metade dos casos de fibromialgia,assim como a síndrome do cólon irritado e a exaqueca.
Manifestações clínicas
Dor músculo esquelética difusa crônica(maior que 3 meses),cefaleia,síndrome do cólon irritado.parestesias nas extremidades,distúrbio de sono,que englobam a insônia e má qualidade do sono,alterações durante o sono no eeg(eletroencefalograma) e disfunção cognitiva.Os 9 pares de tender points são presentes em grande parte dos indivíduos com a doença,sendo pontos dolorosos com hipersensibilidade.
Epidemiologia
O principal grupo(80%) são mulheres entre 35-55 anos,sendo que 2-3% da população a possui,não tendo relação com a classe socioeconômica.
Fatores de piora (estresse)
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico,sendo usado dois scores,sendo critérios diagnósticos.A fibriomialgia é diagnosticada se o índice de dor generalizada(IDG) for≥ 7 e a escada de severidade dos sintomas(ESS) ≥ 5 ou IDG entre 3-6 e ESS≥ 9.Além disso,os sintomas devem estar presentes há pelo menos 3 meses e a ausência de qualquer outra doença que explique o quadro.O exame físico tem como objetivo exlcuir outras doenças reumáticas que podem causar os sintomas e procurar pela presença de tender points.Na fibromialgia,não há sinais de sinovite,tenossinovite e tendinite,a força muscular está normal e o exame de sensibilidade e reflexos não mostra alterações sugestivas de neuropatia periférica e radiculopatia(doença na raiz do nervo).Também é um achado no exame físico,os nódulos musculares,locais de consistência aumentada que conhecidem com os tender points,por conta do espasmo muscular,tendo hipersensibilidade e hiperemia.Em um diagnóstico de fibriomialgia,é preciso fazer diagnósticos diferencias,pois várias síndromes reumatológicas possuem clínica semelhante,a dor musculoesquelética crônica difusa.As doenças que devem ser incluidas no diagnóstico diferencial são:
-Síndrome da fadiga crônica
-Dor miofacial
-Artrite reumatóide
-Lúpus eritematoso sistêmico
-Polimialgia reumática
-Hipotireoidismo
Todas essas doenças,assim como a fibriomialgia,podem se manifestar,inicialmente,com dor musculoesquelética generalizada.Para exlcuir essas doenças,é necessário fazer o exame das articulações e pedir exames laboratoriais.Sinais flogísticos(rubor) articulares ,anemia e aumento do VHS sugerem doença reumática,não sendo a fibriomialgia.O hipotireoidismo pode apresentar mialgia difusa,confundindo se com a fibriomialgia,de modo que a dosagem dos hormônios tireoidianos deve ser feitas de rotina em paciente com sintomas de fibromialgia.Por fim,a fibriomialgia pode se associar,com certa frequência,as demais doenças reumatológicas.
Tratamento (fisioterapia, acupuntura e psicologia)
O tratamento é dividido em medicamentoso e não medicamentoso.
-Tratamento não medicamentoso:
Exercício físico,terapia psicológica,educar o paciente sobre a doença,sendo um tratamento multidisciplinar.
-Tratamento medicamentoso:
É um tratamento individualizado,de acordo com os sintomas.Os antidepressivos,relaxantes musculares,indutor de sono,gabapentinóides e paracetamol + tramadol(aine e opióde) são usados para o tratamento da fibromialgia.Benzodiazepínicos e AINE devem ser evitados.
Amitriptilina:
Indicação / dosagem
A Amitriptilina é indicada para o tratamento da fibromialgia,depressão e enurese noturna.
Dosagem:
para a fibriomialgia:
25-50mg VO/dia
Dose antidepressiva:
75-300mg
Mecanismo de ação
É um antidepressivo tricíclico(ADT),que aumenta a concentração de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica,inibindo a receptação dos neurotransmissores em direção ao neurônio pré sináptico,de modo que os neurotransmissores irão exercer seu efeito por mais tempo e em maior quantidade no neurônjo pós sináptico.Os ADTs não alteram a síntese,armazenamento e liberação dos neurotransmissores.O fármaco é um inibidor competitivo do receptor da recaptação,melhorando os sintomas físicos e emocionais da depressão.
Mecanismo de ação na fibromialgia
Na fibromialgia ele atua ativando a via descendente de inibição da dor,pois,com o aumento dos neurotransmissores,o sinal elétrico irá estimular a ativação da via,que está ausente nos indivíduos com fibriomialgia.
Efeitos adversos
Naqueles sem depressão,pode causar sedação,confusão e falta de cordenação motora.Nos pacientes depressivos os sintomas aparecem no início,mas param depois de 1-2 semanas depois,sendo eles;boca seca,constipação e retenção urinária.Em superdosagem causa arritmia cardíaca.Os ADTs potencializam os efeitos do ácool e anestésiscos.
Cetoprofeno:
Indicação /dosagem
O cetoprofeno é um AINE não esteroidal,tendo efeito anti-iflamatório,analgésico e antipirético.Sua dosagem é:
-EV:
100-300mg/dia
-Retal:
supositório de 100mg de manhã e 100 à noite
-Oral:
50 gotas 6/6 horas ou 8/8
comprimido de 200mg por dia,dividido em duas doses,sendo a dose máxima é de 300mg/dia
Mecanismo de ação
É um inibidor não seletivo da COX,inibindo tanto a 1 como a 2.
Mecanismo de ação na fibromialgia
Na fibromialgia,o tratamento consiste em antidepressivos,visando o aumento de serotonina e noradrenalina,para ativar a via descedente inibitória da dor,para que a modulação correta da dor ocorra.Além disso,é precristo alguns medicamentos sintomáticos,visando reduzir os sintomas referidos pelo paciente.Um AINE terá função analgésica a anti-inflamatória que são úteis,em grande parte dos casos de fibriomialgia,pois a dor difusa crônica será amenizada.
Efeitos adversos
Assim como os demais AINEs não seletivos,seus efeitos adversos estão relacionados com a falta de ação da COX-1 no organismo,como a redução da proteção gástrica,podendo gerar úlceras pelo contato com o HCl e nefrite e necrose renal,pela diminuição do fluxo sanguíneo renal,regulado pela enzima.
Como é realizada a infiltração com anestésico para alívio das dores no ombro, qual a indicação e quais os medicamentos utilizados (mecanismo de ação)?
A inflitração no ombro pode ser realizada em alguns locais,dependendo da queixa do paciente.São usados anestésicos locais,visando a analgesia temporária,corticoesteróides,para reduzir a inflamação local e ácido hialurônico,para repor a quantidade do composto no líquido sinovial,restaurando sua composição e melhorando na função.
1-Qual é o mecanismo de ação dos antidepressivos?
2-Quais são as principais classes de antidepressivos e qual delas é a indicada para o tratamento de fibromialgia?
3-Quais são os efeitos adversos resultantes do uso abusivo de fármacos antidepressivos?
4-Qual é a importância da combinação de antidepressivos e AINEs para o tratamento de fibromialgia?