Meningococcal infection
Meningococcal infection
Neisseria meningitidis ไข้กาฬหลังแอ่น
Meningococcemia
เมื่อไหร่ควรนึกถึง
1.ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบทุกราย
2.ผู้ป่วยที่มาด้วยไข้ ร่วมกับมีผื่น จุดเลือดออก(petichia, purpura, ecchymosis)
การก่อโรค
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ และ ติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด
พบไม่มากแต่ มีอัตราการเสียชีวิตสูง 5-10%
สาเหตุ
เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria meningitidis เป็น gram negative diplococi ไม่สร้างสปอร์ ไม่ถูกทำลายโดย phagocytosis เนื่องจากมี capsule
พบได้ในลำคอ คนปกติ 5% โดยไม่ทำให้เกิดอาการ
แบ่งเป็น 13 serogroup ได้แก่ A,B,C,D,E29,H,I,K,L,W-135,X,Y และ Z
ในไทยพบ B บ่อยสุดรองลงมาคือ A
ระบาดวิทยา
อัตราเกิดโรค ในไทยต่ำ 0.03-0.19:100,000 รายต่อปี
อายุที่พบ พบได้ทุกวัย เด็กพบมากกว่าผู้ใหญ่โดยเฉพาะที่อายุน้อยกว่า 5 ปี
ระยะฟักตัว
2-10 วัน เฉลี่ย 3-4 วัน ผู้ติดเชื้อส่วนน้อยที่เกิดอาการ
การติดต่อ
การหายใจ ไอ จาม ผ่านทางน้ำลายสิ่งคัดหลั่ง การสัมผัสผู้ป่วยอย่างไกล้ชิด
อาการ
อาการมักหลากหลาย meningitis 54%, shock 24%, ecchymosis+purpura33% , petichia 12%
อาจเริ่มด้วย ไข้ ไอ เจ็บคอ ปวดศีรษะ
ต่อมา ไข้สูงหนาวสั่น อ่อนเพลีย ปวดศีรษะอย่างรุนแรงคลื่นไส้ อาเจียน ปวดกล้ามเนื้อ
มีผื่น เป็นผื่นเลือดออกใต้ผิวหนัง (petechial rash) ร่วมกับ ปื้นสีชมพู (pink macules) ผื่นจะมากขึ้นอย่างเร็ว
ส่วนจะมีอาการเด่นในระบบต่างๆมีหลายแบบดังนี้
รูปแบบการติดเชื้อ
1.Meningitis หรือ Neisseria meningitidis พบ 50%
เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด
อาการ
ไข้ ปวดศีรษะ อาเจียน คอแข็ง ซึมสับสน กล้วแสง ผื่นพบมากกว่า 50% ชัก20% อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว
อาการจะเหมือนกับโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบโดยทั่วไป แต่ที่ต่างจะพบมีผื่นจ้ำเลือดตามผิวหนัง
2.Meningococcaemia พบ 20%
เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต หรือโลหิตเป็นพิษ (meningococcal sepsis) เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงที่สุด ทำให้เกิดผื่นเลือดออกใต้ผิวหนัง,hypotension,disseminated intravascular coagulation และ เกิดmultiorgan failure มี 3 แบบตามความรุนแรง
2.1 Acute Meningococcemia
อาการเกิดอย่างฉับพลัน มีอาการปวดศีรษะ เจ็บคอและไอ เป็นอาการนำมาก่อน ตามด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดตามข้อและตามกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะที่ขาและหลัง นอกจากนี้ อาจมาด้วยไข้และมีผื่นแดงจ้ำขึ้นตามตัว ใน 2-3 วันต่อมา จะเปลี่ยนเป็นสีคล้ำจนเป็นสะเก็ดสีดำ บางทีเป็นตุ่มน้ำมีจุดแดงอยู่ตรงกลาง ส่วนใหญ่จะมีผื่นหลังไข้ขึ้น 24-48 ชั่วโมง
2.2 Chronic Meningococcemia พบได้น้อยมาก
ส่วนใหญ่มักมีไข้ ผื่นตามผิวหนัง อาจเป็น ผื่นแดงจ้ำปวดและเจ็บข้อ
อยู่เป็นเดือน ไข้จะเป็นๆ หายๆ
2.3 Fulminant Meningococcemia เป็นอย่างรุนแรง
อาจช็อคถึงเสียชีวิตได้ ในเวลาไม่นานหลังจากเริ่มมีอาการ
อาการ ส่วนมากเริ่มมีอาการไข้สูงทันทีอ่อนเพลียมาก แล้วเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว มักจะไม่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เพราะเป็นระยะสั้นๆ แล้วเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว
3.รูปแบบอื่นๆ ของโรคไข้กาฬหลังแอ่น เช่น ปอดอักเสบ (pneumonia) ข้ออักเสบเป็นหนอง (purulent arthritis) และเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (pericarditis) มักพบได้น้อยกว่า
การตรวจร่างกาย
ผิวหนัง : petechia, rash, ecchymosis, purpura
Meningococcal meningitis : stiff neck, sign of meningeal irritation, fever, petichia
Meningococcal septicemia : fever, rash, tachycardia, hypotension, cool extremities
Fulminant meningococcemia : purpuric eruption, hemorrhage buccal mucosa & conjunctiva, cyanosis, hyoitension, shock, high fever, pulmonary insufficiency
การวินิจฉัยโรค :
1.การเพาะเชื้อ Meningococci จากสิ่งส่งตรวจ คือ CSF,blood หรือจากผื่น
อย่างไรก็ตาม ความไวในการเพาะเชื้อมักจะตํ่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะแล้ว
2.Gm stain จากสิ่งส่งตรวจหรือผื่นที่ผิวหนัง
3. latex agglutination ใน CSF จะช่วยยืนยันการติดเชื้อได้ แต่ก็พบผลลบเทียมได้เสมอ โดยเฉพาะกับเชื้อกลุ่ม B
4.Polymerase Chain Reaction มีข้อดี คือช่วยในการตรวจพบ meningococcal DNA ในนํ้าไขสันหลังหรือนํ้าเลือด (plasma) โดยไม่จำเป็นต้องเป็นเชื้อที่ยังมีชีวิต
6. การรักษา :
ควรเริ่มด้วย
Cefotaxime 200mg/kg/day แบ่ง q 6 *7 d หรือ
ceftriaxone 100mg/kg/day แบ่ง q 12 hr * 7d
จนกว่าผล ความไวจะมา
ยาที่ใช้ได้กรณีไม่ดื้อยา
1. PenicillinG 300,000 unit/kg/day แบ่ง q 4 hr * 7d
2. Ampicillin
3. Chloramphenicol
ควรเริ่มให้การรักษาทันที มีอาการบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคไข้กาฬหลังแอ่น แม้ว่าผลการตรวจหาเชื้อจะยังไม่ออกมาก็ตาม
การรักษาในเด็ก
ถ้ายังไม่ทราบเชื้อสาเหตุ ต้องให้การรักษาที่ครอบคลุมต่อ
-Haemophilus influenzae type b (Hib) และ Streptococcus pneumoniae ด้วย
และแม้ว่า Ampicillin จะใช้ได้ดีกับเชื้อที่ไวต่อยาชนิดนี้ ก็ควรใช้ร่วมกับ third-generation Cephalosporin หรือChloramphenicol หรือ Vancomycin ในแหล่งที่พบว่า H. influenzaetype b ดื้อต่อ Ampicillin หรือ S. pneumoniae ดื้อต่อPenicillin
-ผู้ป่วยด้วยโรคไข้กาฬหลังแอ่นหรือ Hib ควรได้รับยาไรแฟมปิซิน(Rifampicin) ก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาล หากว่าไม่ได้รับการรักษาด้วยยา CephalosporinหรือCiprofloxacin เพื่อให้แน่ใจว่าเชื้อได้รับการกำจัดหมดสิ้นแล้ว
การป้องกัน
ผู้ที่สัมผัสใกล้ชิด
Rifampicin 600 mg q 12 ชั่วโมง กิน 2 วัน
เด็กมากกว่า 1 เดือน 10mg q 12 hr * 2 วัน
ต่ำกว่า 1 เดือน 5mg q 12 hr * 2 วัน
ยาทดแทนอื่น ได้ผลเช่นกัน
-ciprofloxacin 500mg once
-ciprofloxacin อาจพิจารณาใช้ได้ในเด็กอายุตั้งแต่ 1 เดือนขึ้นไป ขนาด 20 มก./กก. รับประทานครั้งเดียว ขนาดสูงสุดไม่เกิน 500 มก.
-ceftriaxone 125mg(<15y) หรือ 250mg im(>15y)
-azithromycin500mg once
เพิ่มเติม
CDC แนะนำให้ใช้ยาป้องกันหลังสัมผัสเฉพาะกรณีสัมผัสแบบใกล้ชิด (close contact) เท่านั้น
ได้แก่
-อาศัยอยู่ในบ้านเดียวกันกับผู้ป่วย
-บุคลากรที่ใส่ท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้ใส่เครื่องป้องกันที่เหมาะสม
-ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะไม่ถึง 24 ชั่วโมง
-การสัมผัสผู้ป่วยภายใน 7 วันก่อนมีอาการในกรณีต่อไปนี้ เด็กในสถานเลี้ยงเด็ก นอนในห้องเดียวกับผู้ป่วย สัมผัสสิ่งคัดหลั่งโดยตรงเช่น การจูบ ใช้แปรงสีฟันหรือช้อนร่วมกัน
ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้ได้แก่ rifampin, ceftriaxone, azithromycin หรือ ciprofloxacin
วัคซีนป้องกัน มีที่ใช้น้อย เว้นแต่
-หากเกิดการระบาด โดยเกิดจากเชื้อกลุ่ม A, C, W-135, หรือ Y ใช้วัคซีนป้องกันโรคในประชาชนทุกกลุ่มอายุ
-ไปเที่ยว แอฟริกา หรือตะวันออกกลาง
Ref.
http://www.pidst.net/knowledge_detail.php?id=465
http://th.wikipedia.org/wiki/Meningococcal_septicemia
http://emedicine.medscape.com/article/221473-overview#aw2aab6b2b1aa