Lymphadenopathy
Lymphadenopathy
Guide line for lymphadenopathy diagnosis
ส่วนใหญ่ต่อมน้ำเหลืองในร่างกายมีประมาณ 600 ต่อม แต่มีที่คลำได้ปกติเช่นที่ submandibular, axillary และ inguinal regions สามารถคลำพบได้ในคนทั่วไป
โดยทั่วไปแล้ว ต่อมน้ำเหลืองโตมากกว่า 1 cm จึงถือว่าผิดปกติ
และหากโตที่ supraclavicular lymphadenopathy ต้องสงสัย malignancy ไว้เสมอ
Definition
Lymphadenopathy หมายถึง ต่อมน้ำเหลืองโตคลำได้ในที่อื่นๆ แบ่งเป็น 2 แบบ
Generalized พบโตมากกว่า 2 node ในบริเวณต่างกัน พบ ¼ ผู้ป่วย(25%)
Localized พบโตในบริเวณเดียวกัน พบ ¾ ผู้ป่วย ของผู้ป่วย ตำแหน่งที่พบส่วนใหญ่ที่ ศีรษะลำคอ 55%, supraclavicular 1%,axillary 5%, inguinal 14%(รวม 75%)
Epidermiology
-สาเหตุของต่อมน้ำเหลืองโตที่พบโดยทั่วไป(unexplained lymphadeopathy)
มีประมาณ 1.1% ที่เป็น malignancy ถือว่าพบได้น้อย
-งานวิจัยในสถาบันที่รับส่งตัว(referral centers) พบว่า
ผู้มีอายุ 40 ปี พบ malignancy 4% ผู้มีอายุน้อยกว่า 40 ปี พบเพียง 0.4 % ถือว่าพบน้อยมาก
การวินิจฉัย
ต้องให้ความสำคัญที่ประวัติและการตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของโรคต่อมน้ำเหลืองโต
แบ่ง 3 กลุ่ม
1.Diagnosisสามารถวินิจฉัยได้เลยหริอตรวจดูไม่ยากนัก เช่น URI, pharyngitis, periodontal disease, conjunctivitis, bacterial lymphadenitis, tinea, insect bites, recent immunization, cat-scratch disease, dermatitis , facial และ local infection เป็นต้น
2.Suggestiveสงสัยจากอาการ: syphilis, infectious mono., lymphoma, HIV เจาะเลือดหาสาเหตุได้เลย
3.Unexplainedไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้เลย แยก 2 กลุ่ม
3.1Generalized : CBC + mononucleosis serology ถ้า negative ส่งตรวจ/ทำต่อ
PPD(tuberculin test),PRP(VDRLดู syphilis),CXR,ANA,HBsAg,HIVà negative ส่ง biopsy
3.2 Localized
-ซักประวัติตรวจร่างกายดูความเสี่ยงมะเร็งหากมี ทำ FNA/Biopsy
-ถ้าไม่สงสัยนัด F/U 4 สัปดาห์ ถ้าไม่ดีขึ้น ทำ FNA/Biopsy
ประวัติที่ควรทราบ
1. อาการเฉพาะที่ บ่งการติดเชื้อหรือมะเร็ง
2.ไข้ น้ำหนักลด เพลีย เหงื่อออกกลางคืน : TB, Lymphoma, collagen vascular disease, infection, malignancy
3.ดูตาม epidemiologic clue หรือ exposure history
แมว : cat-scratch disease, toxoplasmosis
ไรอ่อนกัด เที่ยวป่า ไข้ แผลบุหรีจี้ : scrub typhus
กินเนื้อสุกๆดิบๆ : toxoplasmosis
Tick bite : Lyme disease, tularemia
Tuberculosis : tuberculous adenitis
ได้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด : CMV,HIV
ความเสี่ยงเพศสัมพันธ์ : HIV, syphilis, herpes simplex virus, cytomegalovirus, hepatitis B infection
IV drug user : HIV, endocarditis, hepatitis B infection
อาชีพ
Hunters, trappers : tularemia
ชาวประมง พ่อค้าปลา ชำแหละสัตว์ : erysipeloid
4.ยากินที่อาจทำให้ต่อมน้ำเหลืองโตได้
Allopurinol Atenolol Captopril Carbamazepine Cephalosporins Gold HydralazinePenicillin PhenytoinPrimidone Pyrimethamine Quinidine Sulfonamides Sulindac
สรุป exposure
สัมผัสแมว ถูกแมลงหมัดกัด การได้รับยา การสัมผัสผู้ติดเชื้อ และประวัติการท่องเที่ยวในแหล่งมีเชื้อ
การสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า ทำงานเกี่ยวกับ silicon, beryllium การมีเพศสัมพันธุ์ ช่วยในการวินิจฉัยได้
การตรวจร่างกาย
ปกติถือว่าต่อมน้ำเหลืองโต ใช้ที่ขนาด 1 cm
แต่ที่ inguinal node ดูที่ 1.5 cm และที่ epitrochlear node ดูที่ 0.5 cm
ในผู้ใหญ่ หากเป็นต่อมน้ำเหลืองที่ไม่มีอาการอะไร
ขนาดก้อนกับอัตราการเกิดมะเร็ง
หากก้อนน้อยกว่า 1 cm มักไม่พบว่าเป็นมะเร็ง
ก้อน 1*1cm -1.5*1.5 cm พบ 8%
ใหญ่กว่า 1.5*1.5 cm พบเป็น 38%
กรณีอายุกับการเป็นโรคที่หายได้เอง
โดยทำ biopsy ในผู้ป่วยที่ต่อมน้ำเหลืองโตโดยไม่มีอาการ พบว่า
ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 30 ปี จะเป็นโรคที่หายได้เอง 79%,
31-50ปี = 59%,
มากกว่า 50 ปี = 39% เป็นโรคที่หายได้เอง
กรณีโอกาสน้อยมากๆที่จะเป็นมะเร็ง
อาจเป็นข้อพิจารณาเบื้องต้นได้ คือ กรณีต่อมน้ำเหลืองที่โตไม่เกิน 2 สัปดาห์ หรือโตมานานกว่า 1 ปี และไม่โตขึ้น มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อย
ในเด็ก พบมะเร็งต่ำมากๆ และจะพบมากขึ้นตามอายุ
-หากใหญ่กว่า 2 cm และมี CXR ผิดปกติหรือมีอาการ มักเป็น TB, cat scratch disease, sarcoidosis, lymphoma
-ในเด็กส่วนใหญ่แล้วหายได้เองแต่มีบางส่วนที่ให้ต่อมน้ำเหลืองโตนานได้หลายๆเดือน เช่น atypical mycobacteria, cat-scratch disease, toxoplasmosis, Kikuchi's lymphadenitis, sarcoidosis, and Kawasaki's syndrome can create persistent lymphadenopathy อาจทำให้สับสนกับ neoplasms หากสงสัยก็ต้องตรวจสอบให้ชัด
ลักษณะต่อมน้ำเหลือง
Tender/pain : ติดเชื้อแบคทีเรีย เป็นหนอง หรือ เจ็บโตทันทีอาจเป็นเส้นเลือดด้านในแตกจากมะเร็ง
Consistency : มะเร็งแพร่กระจาย แข็งเป็นหิน, lymphoma เป็น rubbery, ติดเชื้อจะนิ่ม หรือมี fluctuation
Matting : tuberculosis, sarcoidosis, lymphogranuloma venereum, metastatic ca, lymphoma
Location : inguinal(STD), axillar(cat scratch) etc
Supraclavicular(malignancy 90%(age>40y) 25%(age<40yr)) metas.จาก lung, esophagus, mediastinum
Lt.supraclavicular node(Virchow’s)(Signal nodes) หากโตอาจบ่งชี้ถึงมะเร็งแพร่กระจายมาจากที่อื่น
รับจาก thorax และ abdomen : testis, ovary, kidney, pancrease, prostate, stomach, gallbladder
Paraumbilicus node(Sister Joceph’s) รับจาก abdominal หรือ pelvic neoplasm
สาเหตุของ ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วๆไป (generalized)
กลุ่มอาการ
Mononucleosis : EBV บ่อยสุด อื่นๆ toxoplamosis, CMV,HIV, HBV, strep. Pharygitis
Ulceroglandular syndrome: tularemia, streotococcal(impitigo), car-scratch disease, Lyme disease
Oculoglandular: เยื่อบุตาอักเสบ มี preauricular node:keratoconjunc, cat-scratch disease จากตา
HIV: Kaposi sarcoma, CMV,Toxoplasmosis, TB, Cryptococcosis, lymphoma
Ref.
http://www.rcot.org/pdf/CPG-Cervical%20Lymphadenopathy.pdf
http://ent.md.chula.ac.th/doc/Collective%20Review/2555/Node%20Unknown.pdf
http://ent.md.chula.ac.th/doc/Collective%20Review/
http://ent.md.chula.ac.th/doc/E-learning/MD4/Neck%20Mass/
http://ent.md.chula.ac.th/doc/E-learning/MD4/Neck%20Mass_2555/
http://ent.md.chula.ac.th/doc/Anatomy%20of%20Head&Neck_2555.pdf
http://jiads.net/Archives/new-issues/6.pdf
http://www.idthai.org/asktheexpert/qa2006.php?ids=5
http://www.jrms.gov.jo/Portals/1/Journal/2011/47-09%20Aqrabawi.pdf
http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.htmllym ddx
http://www.aafp.org/afp/2001/0101/p138.html lym
http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html lym ca
http://www.aafp.org/afp/2002/0901/p831.htmladult neck maa
http://www.aafp.org/afp/2008/1101/p1097.html in ped
http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html#afp19981015p1313-t4
http://emedicine.medscape.com/article/956340-overview emed lno
http://emedicine.medscape.com/article/960858-overview ltis
http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Cervical_Lymphadenopathy/
http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=334