Cervical lymphadenopathy

Cervical lymphadenopathy

แนวทางปฏิบัติ การวินิจฉัยภาวะต่อมน้ำเหลืองที่คอโต

Guide line for cervical lymphadenopathy diagnosis

ต่อมน้ำเหลืองโตในเด็ก และ ต่อมน้ำเหลืองโตในผู้ใหญ่

เมื่อไหร่เรียกว่าโต โดยทั่วไปแล้ว ต่อมน้ำเหลืองโตมากกว่า 1 cm จึงถือว่าผิดปกติ

ยกเว้นที่ขาหนีบ มากกว่า 1.5 cm, epitrochlear node มากกว่า 0.5 cm

การทำ biopsyควรทำกรณ๊ที่โตมากกว่า 1 cm และเป็นมานานกว่า 1 เดือน ระวังการทำที่ คอในกรณีที่สงสัย metastatic ca ซึ่งจะเปลี่ยน stage ควรทำ FNA ก่อนในกรณีที่สงสัยมะเร็งจากช่องปากลำคอ

สาเหตุ

ที่พบบ่อยเกิดจากการติดเชื้อเป็นหลัก ทั้งจาก bacteria และ virus หรือ โรคทางกายอื่นๆ

ส่วนมะเร็งนั้นพบได้น้อย ซึ่งมักพบในผู้มีอายุมากและเป็นต่อมน้ำเหลืองแบบแข็งไม่เจ็บและโตแบบเริ้อรัง

จากการศึกษาที่เชื่อถือได้

พบว่าสาเหตุของต่อมน้ำเหลืองโตที่พบโดยทั่วไป(unexplained lymphadeopathy)

มีประมาณ 1.1% ที่เป็น malignancy

และงานวิจัยในสถาบันที่รับส่งตัว(referral centers) พบว่า

ผู้มีอายุ 40 ปี พบ malignancy 4% ผู้มีอายุน้อยกว่า 40 ปี พบเพียง 0.4 % ถือว่าพบน้อยมาก

การซักประวัติ เพื่อวินิจฉัยแยกโรคทีทำให้ต่อมน้ำเหลืองโต

Age Location Length of time present,

Associated history & sign & symptom , Generalized lymphadenopathy, Extranodal associatios, Splenomegaly and fever

“ALL AGES”

1.อายุน้อยมักเกิดจากการติดเชื้อ หากมากกว่า 50 ปี จะพบต่อมน้ำเหลืองโตจากมะเร็งมากขึ้น

ในเด็ก ต่อมน้ำเหลืองที่คออักเสบ มักหายได้เองเป็นส่วนใหญ่ หากไม่หายเป็นหนองก็เจาะออก ส่ง culture

ให้ยาสำหรับ staph. aureus, Gr A Strep. ไม่แนะนำให้ทำ biopsy

2.ตำแหน่งที่พบ จะรับ drainage จากบริเวณต่างๆ ร่วมถึงโรคที่พบร่วมได้........LINK

3.อาการ ระยะเวลาที่พบ ไม่เกิน 2 สัปดาห์ เฉียบพลัน โตเร็ว น่าเป็นการติดเชื้อ

4.ประวัติต่างๆ

4.1ความเสี่ยงติดเชื้อ เช่น

-แมวกัดข่วน : cat scratch, -ไกล้ชิดผู้ป่วย TB, -เพศสัมพันธ์ การใช้เข็มฉีดยา : STD,HIV etc

4.2ปัจจัยเสี่ยงมะเร็ง : สูบบุหรี่ กินเหล้า เคี้ยวหมาก

4.3ประวัติครอบครัว เป็นมะเร็ง

4.4อาการแสดงอื่นๆ เจ็บคอ ไข้ เหงื่อออกกลางคืน อ่อนเพลีย น้ำหนักลด มีผื่น ปวดต่อมน้ำเหลือง กลืนพูดผิดปกติ

4.5ประวัติการใช้ยาบางตัว: allopurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cephalosporin, hydralazine, pennicillin, phenytoin, quinidine,

sulfonamides เป็นต้น

การตรวจร่างกาย

1.ดูลักษณะต่อมน้ำเหลือง

-bacteria: มักโตข้างเดียว ปวดบวมแดงร้อน เป็นหนอง

-virus: โตสองข้าง เล็ก ไม่ค่อยเจ็บ

-malignancy: กดไม่เจ็บ แข็ง

2.ดูตำแหน่ง drain จากที่ไหน ข้างเดียวหรือสองข้าง

3.คลำตับม้าม

แนวทางการวินิจฉัย

1.เฉียบพลันน้อยกว่า 2 สัปดาห์

ดูการติดเชื้อเป็นหลัก หาแหล่งติดเชื้อศีรษะและคอ หรือจะเป็น systemic disease(Kawasaki, cat scratch)

ดูอาการร่วมกับการส่ง CBCก็พอช่วยได้แบ่ง 4 กลุ่ม

A.สงสัย Viral infection: สังเกตอาการ 2 สัปดาห์ ไม่ดีขึ้นให้ตรวจเฉพาะ : EBV,CMV,HIV,Hepatitis, toxoplasmosis etc.

B.สงสัย Bacteria หรือ PMN ขึ้น ให้ยาปฎิชีวนะ อาการดีขึ้น จบ ไม่ดีขึ้นหรือ ปวดบวมเป็นหนอง: aspirationàgramstain, AFB

ยาที่ให้รักษา cloxacillin ในเด็ก dicloxacillin(500mg) ในผู้ใหญ่ กิน 10 วัน

C.พบ Blast cell : BM aspiration, BM biopsy

D.CBC กลางๆ ส่ง ESR +: CXR, PPD test ในเด็ก, ถ้า ESR- observe 2 สัปดาห์

2.กึ่งเรื้อรังหรือเรื้อรังมากกว่า 2 สัปดาห์

ดูว่ามีอาการร่วมอย่างอื่นหรือไม่

2.1มีอาการทาง systemic

-viral infection: ไม่ดีขึ้นให้ตรวจเฉพาะ : EBV,CMV,HIV,Hepatitis, toxoplasmosis etc.

-bacterial infection: TB ก็ได้

-autoimmune, collagen disease: SLE, MixConnectiveTissueDisease, RA, Still disease etc

2.2ไม่มีอาการอื่น

หาตำแหน่งมะเร็ง primary: ไม่พบทำ FNA : TB,CA, lymphoma

consult ENT : biopsy primary lesion ควรหาให้พบก่อนทำ biopsy ที่ต่อมน้ำเหลือง(เป็นวิธีสุดท้ายกรณีสงสัยมะเร็งเนื่องจากจะทำให้เปลี่ยน stage ได้)

การจะวินิจฉัยโรคต่อมน้ำเหลืองโตได้ชัดเจน ควรมีความจำเป็นที่ต้องรู้การดำเนินโรคและอาการแสดงของแต่ละโรคที่สามารถทำให้ต่อมน้ำเหลืองโตได้ ร่วมถึงสาเหตุที่พบบ่อยในแต่ละช่วงอายุด้วย

อาการและอาการแสดง โรคที่พบ

Viral infection

-ไข้ อ่อนเพลียคล้ายไข้หวัด : Infectious mononucleosis, viral infection,การติดเชื้อ Human immuno-deficiency virus

-ไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ตาเหลือง ตัวเหลือง : ตับอักเสบ

-ไข้ มีผื่น : กลุ่มไข้ออกผื่นต่างๆ

Bacteria infection

-ไข้ หนาวสั่น ปวดหัว ปวดท้อง : Typhoid fever

-แมว ข่วนกัดสัมผัสแมว เด็กวัยรุ่น แผล ต่อมน้ำเหลืองโตข้างเดียว: cat scratch disease

Connective tissue disease

-ปวดข้อ มีผื่นที่หน้า เจ็บชายโครง ขาบวม หรือมีไข้ : Systemic lupus erythematosus,Lyme disease.

-ไข้ arthritis : Still’s disease, rheumatoid arthritis

Malignacy

ไข้ น้ำหนักลดมากกว่า 20-30 % ร่วมกับต่อมน้ำเหลืองที่คอโตที่เดียว หรือโตทั่วร่างกาย : Lymphoma

ไข้ มีเลือดออกง่ายร่วมกับตับม้ามโต : Leukemia

Other

Kawasaki disease : อายุน้อย ไข้สูงนาน> 5 วัน ตาแดง ริมฝีปากแห้งแตก ลิ้นสตอเบอร์รี่ มือเท้าบวมแดงลอก ผื่นขึ้น ต่อมน้ำเหลืองคอโต

การรักษา Cervical lymphadenitisในเด็ก

เด็กที่มี cervical lymphadenitis < 3 cm แนะนำสังเกตอาการโดยไม่ต้องรักษาหรือทำอะไร

หรือให้รักษา cephalexin oral 10 วัน หรือ augmentin, clindamycin

อาจทำ biopsy เมื่อมีอาการหรือ พบ supraclavicular node > 2 cm > 2wk และไม่ยุบลงหลัง observe 4-6 wk

โดยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ

Ref.

http://www.rcot.org/pdf/CPG-Cervical%20Lymphadenopathy.pdf

http://ent.md.chula.ac.th/doc/Collective%20Review/2555/Node%20Unknown.pdf

http://ent.md.chula.ac.th/doc/Collective%20Review/

http://ent.md.chula.ac.th/doc/E-learning/MD4/Neck%20Mass/

http://ent.md.chula.ac.th/doc/E-learning/MD4/Neck%20Mass_2555/

http://ent.md.chula.ac.th/doc/Anatomy%20of%20Head&Neck_2555.pdf

http://jiads.net/Archives/new-issues/6.pdf

http://www.idthai.org/asktheexpert/qa2006.php?ids=5

http://www.jrms.gov.jo/Portals/1/Journal/2011/47-09%20Aqrabawi.pdf

http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.htmllym ddx

http://www.aafp.org/afp/2001/0101/p138.html lym

http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html lym ca

http://www.aafp.org/afp/2002/0901/p831.htmladult neck maa

http://www.aafp.org/afp/2008/1101/p1097.html in ped

http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html#afp19981015p1313-t4

http://emedicine.medscape.com/article/956340-overview emed lno

http://emedicine.medscape.com/article/960858-overview ltis

http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Cervical_Lymphadenopathy/

http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=334