Diarrhea investigation

Diarrhea : Investigation

การหาสาเหตุของอาการท้องเสีย ทางห้องปฎิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจหาสาเหตุ

Stool exam

ตรวจทางกายภาพ

-อุจจาระเป็นน้ำมีกลิ่นเปรี้ยวฉุน : carbohydrate malabsorption

-กลิ่นเหม็นเน่า มีลักษณะมันๆ ลื่นๆ : steatorrhea

-ถ้ามีสีแดงคล้ำมีมูกปน : intestinal polyp หรือ Inflammatory bowel disease เช่น Ulcerative colitis, Crohn's disease ได้

-เป็นสีขุ่นขาวเหมือนน้ำซาวข้าว : โรคอหิวาต์

-มูกปนเลือด บิด : Shigella

-เลือดปนมากคล้ายหนองสีน้ำตาล : เชื้ออมีบา

ตรวจทางกล้องจุลทรรรศน์ (Fresh smear)

-พบเม็ดเลือดชนิด band form PMN และ RBC : แสดงถึง shigellosis หรือ active colitis เช่น Campylobacter, TB colitis

-ถ้าเป็น polysegmented WBC โดยไม่มี RBC : มักเป็น salmonella

-เมื่ออุจจาระมีสีแดงคล้ำแต่ไม่พบ WBC, RBC ชัดเจน : ควรนึกถึง E.histolytica

-หากมี eosinophil หรือ Charcot - Leyden crystals : น่าจะเป็น food allergy (ซึ่งยังคงพบได้ภายใน 3 วัน หลังจากงดโปรตีนที่แพ้ไปแล้ว) หรือ intestinal parasites

- fresh smear : เพื่อดูไข่พยาธิ, protozoa ต่างๆ ได้

: การสังเกตุการเคลื่อนไหวของเชื้อเหล่านั้นจะแยก Giardia lamblia จาก Trichomonas hominis ที่มีการเคลื่อนไหวอย่างรวดเร็วและพลิ้วไหวมากกว่า ถ้าเป็น Vibrio cholera ก็จะวิ่งแบบ directional shooting คล้าย shooting star

: หรือแม้แต่ fungus ก็สามารถแยก yeast และ mycelium ได้

: หรือใช้ phase contrast จะช่วยหาเชื้อ Cyclospora

Stool pH < 5.5 = carbohydrate malabsorption

Stool reducing substance

-ใช้อุจจาระส่วนที่เป็นน้ำเท่านั้นมาทดสอบด้วย Clinitest หรือ glucose oxidase paper

-และควรตรวจซ้ำบ่อยๆเพื่อดูว่ามี carbohydrate malabsorption หรือ glucose transport defect -และเป็นการตรวจที่ใช้ติดตามการรักษาได้ดี

*ข้อควรระวังคือ ควรเก็บอุจจาระใส่ถุงพลาสติกและตรวจภายใน 30 นาทีหลังเก็บเนื่องจากหากทิ้งไว้นานเกินไปเชื้อแบคทีเรียอื่นในอุจจาระย่อยสลายน้ำตาลไปหมดจนทำให้แปลผลผิดพลาดได้

Fat globules

เห็นจำนวนมาก บ่งถึง pancreatic insufficiency แต่ถ้าเห็นจำนวนน้อย อาจจะเป็นลักษณะปกติของเด็กที่กินนม หรืออาหารที่มีไขมันต่างๆ ผสมอยู่มากได้

Stool culture

ควรทำเฉพาะรายที่ถ่ายเป็นมูกเลือด หรือ ตรวจพบ WBC, RBC หรือ occult blood ในอุจจาระเท่านั้น

ในรายที่ตรวจพบ intestinal parasite หรือ bacteria ในอุจจาระ ควรส่งตรวจหา immunodeficiency state หรือ AIDS ด้วย

การย้อมอุจจาระเพื่อหาเชื้อสาเหตุ

มีหลายเทคนิคและวิธีการย้อมหลายชนิด ดังนี้

Methylene blue staining ของอุจจาระสด จะเห็น nucleus ของ WBC ได้ชัดเจนขึ้นว่าเป็น band form หรือ polysegmented form หรือ bilobed ของ eosinophil หรือ monomuclear cell ทั้งยังเป็น bacteria เช่น clostridium species ที่เป็น drum stick

Iodine staining จะแยกลักษณะ parasite ได้โดยเฉพาะ Giardia lamblia, Isospora, Balantidium coli, Entamoeba

Gram staining จะได้ประโยชน์มากในรายที่ถ่ายเป็นมูกเลือด เพราะจะพบ Campylobacter jejuni ที่มี รูปร่างเป็นแท่งโค้งงอ หรือคล้ายปีกนก (gull wing) ติดสีแดงอยู่ในอุจจาระนั้น และอาจจะเห็นเชื้อราต่างๆ ได้อีกด้วย

AFB stain(Modified Kinyoun staining) จะย้อมติดเชื้อ Cryptosporidia เป็นจุดกลมๆ สีชมพู และอาจจะ พบเชื้อ Cyclospora ได้ด้วย ซึ่งควรตรวจด้วย fluorescent technique ต่อไป

Weber's modified trichrome จะตรวจหาเชื้อ microsporidia ซึ่งเมื่อพบควรจะตรวจหา specie โดย transmission E.M ต่อไปด้วย

การตรวจเลือด

การตรวจทั่วไป

1. CBC

- anemia ดู MCV, MCH แยก

Iron deficiency anemia หรือ megaloblastic anemia จากการขาด Folate หรือ B₁₂

- ถ้ามี lymphopenia ควรนึกถึง lymphangiectasia

2. การตรวจทางชีวเคมี เพื่อประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วย และภาวะแทรกซ้อนจากอุจจาระยืดเยื้อ ได้แก่

- Electrolyte

- BUN, Cr

- Protein/albumin

- Calcium, phosphorus, magnesium

การตรวจอื่นๆ ทำในรายที่สงสัย เช่น

- การตรวจหา Zinc level กรณีมีผื่นแดงรอบก้น ปากแดง ฝ่ามือฝ่าเท้าแดง

- การตรวจ coagulogram หากสงสัยขาดวิตามิน K ในผู้มีภาวะ fat malabsorption

3. การตรวจทาง serology เพื่อการวินิจฉัยสาเหตุของโรค ในกรณีที่ผู้ป่วยถ่ายเป็นมูกเลือด ได้แก่

- E. histolytica antibody

- CMV lgM

- Herpes simplex IgM

3. การตรวจหาภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ตรวจเมื่อสงสัยภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยเฉพาะผู้ที่มีการติดเชื้อฉกฉวยโอกาส หรือมีการติดเชื้อที่อื่น ๆ ร่วมด้วย การตรวจเบื้องต้น ได้แก่

- Anti HIV

- Immunoglobulin level

H₂ breath test

1-hr D-xylose test ตรวจการทำงานของลำไส้เล็กซึ่งปัจจุบันได้ถูกแทนที่โดย H₂ Breath test (HB test)

Hydrogen breath tests (HB test) ในรายที่สงสัย Bacterial overgrowth หรือมี lactose malabsorption แม้แต่ในรายที่มีแต่อาการปวดท้อง ท้องอืด โดยไม่มีอาการท้องเสียอย่างเด่นชัด การแปรค่าปริมาณก๊าซไฮโดรเจน (H₂) และมีเทน (CH₄) จะช่วยวินิจฉัยโรคและติดตามการรักษาได้ดี

Albumin scan; RBC scan

ตรวจหาตำแหน่งที่มี การรั่วเสีย โปรตีน และเม็ดเลือดแดง จากทางเดินอาหาร โดยวิธี Scintigraphy

Contrast study

X-ray plain abdomen : calcification ในช่องท้องเช่น chronic calcifying pancreatitis

UGI with small bowel study : ดู malrotation, malabsorption pattern, intestinal tuberculosis, pancreatitis และอาจจะบ่งชี้ถึง intestinal transit time ได้ด้วย

Double contrast barium enema เพื่อดูแผลในลำไส้ใหญ่ หรือ colonic polyp หรือ tumor ต่างๆ

image study : CT, MRI, U/S

Ultrasonography, CT, MRI ในรายที่สงสัยเนื้องอกของระบบทางเดินอาหารหรือในระบบอื่นๆ

Endoscopy

เป็นการส่องกล้องเพื่อดูหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น สำหรับการวินิจฉัย และรักษา

Intestinal biopsy

สำหรับดูพยาธิสภาพจำเพาะของโรคต่างๆ ในลำไส้ส่วน Jejunum

เช่น การพบ Total Villous Atrophy, Intestinal lymphangiectasia เป็นต้น