Enuresis

ปสสาวะรดที่นอนเปนปญหาที่พบบอย

เด็กอายุ 5 ป จะมีปญหานี้ประมาณรอยละ 15-20

เมื่อเด็กอายุมากขึ้นปญหานี้จะลดนอยลง

พบวาประมาณรอยละ 15 ของเด็กเหลานี้อาการจะหายไป ทุกป

เด็กอายุ 12 ปจะพบปญหานี้เพียงรอยละ1-2 ด

การพัฒนาด้านปัสสาวะในเด็ก

อายุ 1.5 ปี กลั้นปัสสาวะได้ชั่วขณะ

2 ปี พอจะสื่อให้ทราบได้ว่าปวดปัสสาวะ

3 ปี ควบคุมปัสสาวะตอนกลางวันได้ รอได้ไม่มีปัสสาวะราด

4 ปี ควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะขณะหลับได้

การวินิจฉัย

อายุมากกว่า 5 ปี ปัสสาวะรดที่นอน

มากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ อย่างน้อย 3 เดือนติด

-ไม่เป็นผลจากจาก หรือ โรคทางกาย

ปัสสาวะรดที่นอน แบ่ง 3 ประเภท

1.nocturnal enuresis รดเฉพาะเวลากลางคืน

2.nocturnal enuresis รดเฉพาะเวลากลางวัน

3.nocturnal and diurnal enuresis กลางวันและกลางคืน

Primary enuresis หมายถึง

เด็กถายปสสาวะรดที่นอนมาตลอด ไมเคยหยุดปสสาวะรด ที่นอนเลย

Secondary enuresis หมายถึง

เด็กปสสาวะรดที่นอนหลังจากหยุดถายปสสาวะรดที่นอน ไดแลว อยางนอย 1 ป

การตรวจประเมิน

1.ประวัติการขับถายปสสาวะ

-ลักษณะสีความขุนของนํ้าปสสาวะ การขับถายปสสาวะและอาการปวดขณะปสสาวะ เปนตน -ประวัติเกี่ยวกับปสสาวะรดที่นอน เชน เวลา ความถี่สถานที่ ความรูสึกของเด็ก และ การรักษาที่ผานมา

-ประวัติการติดเชื้อปสสาวะกอนหนานี้ ประวัติการปสสาวะรดที่นอนในครอบครัว

-ประวัติการขับถาย ทองผูก และการถายอุจจาระรดกางเกง

- พอแมไดทําอะไรไปบางแลว เชน งดนํ้า ปสสาวะกอนเขานอน ปลุกเด็กตอนดึก ทําแลว ไดผลเปนอยางไร เคยปรึกษาแพทยหรือไม

2.การตรวจรางกาย

ควรตรวจทอง ตรวจหลัง อวัยวะเพศ และตรวจระบบประสาท

3.การตรวจทางหองปฏิบัติการ

-โดยปกติจะตรวจเฉพาะปสสาวะ

-หากเด็กปสสาวะรดเวลากลางวันดวย จะตอง เพาะเชื้อปสสาวะดวย

-ถาผลการเพาะเชื้อปสสาวะใหผลบวกก็จะตองตรวจประเมินเพิ่มเติมโดยการ ultrasound หรือ VCUG ตอไป

สาเหตุ

ปจจุบันยังไมทราบสาเหตุที่แนชัด แตปจจัยตอไปนี้อาจมีสวนเกี่ยวของ

1. ความลาชาในพัฒนาการ การขับถายปสสาวะเปนพัฒนาการตามขั้นตอน ซึ่ง พัฒนาการของเด็กในแตละดานจะชาหรือเร็วแตกตางกันในแตละคน เด็กปสสาวะรดที่นอนพบรวม กับพัฒนาการลาชาดานอื่นและอาการจะหายไดเองเมื่อเด็กอายุมากขึ้น

2. พันธุกรรม พบวาเด็กปสสาวะรดที่นอน รอยละ 75 มีพอแมหรือญาติคนใดคนหนึ่งมี ประวัติปสสาวะรดที่นอน เด็กประมาณรอยละ 45 มีพอหรือแมมีประวัติปสสาวะรดที่นอนมากอน

3. ความจุของกระเพาะปสสาวะ พบวาเด็กปสสาวะรดที่นอนเหลานี้มีความจุของ กระเพาะปสสาวะนอยกวาปกติและมีความไวตอการถูกกระตุนมากกวาปกติดวย กระเพาะปสสาวะ จะบีบตัวขับปสสาวะออกมาทั้ง ๆ ที่ยังเก็บปสสาวะไมเต็มที่

4. ความผิดปกติของระดับฮอรโมน ในชวงกลางคืนระดับฮอรโมน antidiuretic จะหลั่ง ออกมานอยกวาปกติทําใหมีปริมาณปสสาวะในตอนกลางคืนมากกวาเด็กปกติเด็กจึงปสสาวะรดที่ นอน

5. ปจจัยทางจิตใจ เด็กที่มีแรงกดดันและมีความเครียด จะมีพฤติกรรมถดถอยและ ปสสาวะรดไดเชน เด็กยายโรงเรียน มีนองใหม ถูกทารุณกรรม เปนตน

6. การฝกขับถายที่ไมเหมาะสม การฝกขับถายที่ไมเหมาะสม เชน ไมฝกการขับถาย เลย หรือฝกหัดขับถายแตเขมงวดจนเกินไป จะทําใหเด็กมีปญหาปสสาวะรดที่นอนได

การวินิจฉัยแยกโรค

1. Organic cause มักจะเกิดในเด็กที่มีปสสาวะรดทั้งกลางวันและกลางคืน ซึ่งจะมี ลักษณะปสสาวะบอยและกลั้นไมคอยได สาเหตุทาง organic เชน structural, neurological และ infection

2. โรคเบาหวาน โรคเบาจืด (diabetes) เด็กจะมีอาการดื่มนํ้าและปสสาวะบอย

3. การไดรับยา เชน ยารักษาโรคจิต เปนตน

การรักษา

1. การสรางแรงจูงใจและการปรับพฤติกรรม แพทยควรอธิบายใหพอแมเขาใจถึง ปญหาของเด็กวาเปนปญหาที่พบบอยในเด็ก สามารถหายไดเอง สาเหตุเนื่องจากพัฒนาการ ความจุของกระเพาะปสสาวะ ฮอรโมน และกรรมพันธุ เด็กไมไดแกลงทํา และชวยสรางแรงจูงใจ ใหเด็กอยากหายจากอาการนี้เพราะเด็กจะตองรับผิดชอบในปญหาของตนและเขารวมในการรักษา ซึ่งมีวิธีการ ดังนี้

- งดการลอเลียน ตําหนิหรือลงโทษเด็กอยางรุนแรง

- งดนํ้า นม นํ้าหวานและเครื่องดื่มทุกชนิดกอนนอนประมาณ 1-2 ชั่วโมง

- ปสสาวะกอนเขานอน

- ถายังมีปสสาวะรดที่นอนอีก สังเกตดูวาเด็กปสสาวะตอนกลางดึกหรือใกลสวาง ให ปลุกเด็กขึ้นมาปสสาวะกลางดึกอีกครั้งกอนถึงเวลาที่เด็กปสสาวะรด

- ถาเด็กไมปสสาวะรดที่นอน ควรใหรางวัลอาจจะเปนสติกเกอรหรือคะแนนสะสมไว เพื่อแลกรางวัล เชน ดินสอ ขนม หรือของเลนตามที่ตกลงกันไว

ถาทําทุกวิธีอยางถูกตองแลวยังมีปญหานี้อยู

ใหประเมินดูอีกครั้งวาเด็กไดทําตามขอ 1-4 หรือไม และลองทําตามขั้นตอน 1-4 ดูอีกครั้ง

วิธีปรับพฤติกรรม (positive reinforcement) นี้จะได ผลดีประมาณรอยละ 70-80 หายจากโรคประมาณรอยละ 25 กลับเปนซํ้ารอยละ 50

2. พฤติกรรมบําบัดแบบมีเงื่อนไข โดยใช alarm buzzer เชน wet-stop, nytone ใชติด ที่ขอบกางเกงในของเด็ก เมื่อมีปสสาวะหยด จะมีเสียงดังปลุกใหเด็กตื่นขึ้นมา ไดผลประมาณรอย ละ 70 หลังจากรักษานาน 4-6 เดือน ความสําเร็จขึ้นอยูกับความรวมมือและแรงจูงใจของเด็ก

3. Bladder retention training ไดผลดีกรณีกระเพาะปสสาวะเล็กและโรค persistent detrusor instability โดยใหเด็กกลั้นปสสาวะ ไมใหเด็กไปถายเมื่อปวดปสสาวะ เริ่มตนจากการกลั้น ปสสาวะหลังปวดปสสาวะนาน 1 ชั่วโมง จากนั้นเพิ่มเวลานานขึ้นเปน 11/2, 2, 3-4 ชั่วโมง ตาม ลําดับ อาจใหเด็กดื่มนํ้าแลวกลั้นปสสาวะ

4. การรักษาทางยา ถาการรักษาดวยพฤติกรรมบําบัดไมไดผลก็พิจารณาใหยา ยาที่ใช ไดผลดีคือ imipramine เปนยาแกซึมเศรา รักษาไดผลดีรอยละ 70 รักษาหายไดประมาณรอยละ 25-40 กลไกการออกฤทธิ์ยังไมทราบแนชัด

ยา imipramine

-เด็กอายุ 6-8 ปี 25mg hs กิน 1-2 ชั่วโมงกอนนอน

-เด็กโต และวัยรุน ใหยาขนาด 50-75 มก.กอนนอน

ขนาดยาที่ไดผล คือ 0.9-1.5 มก./กก./วัน

มักไดผลใน สัปดาหแรก

การปรับยา

รอดูผลจากยาประมาณ 2 สัปดาหและคอย ๆ ปรับขนาดยา เพิ่มขึ้น

ระยะเวลาให้ยา : นาน 3-6 เดือน

การลดยา

เมื่ออาการดีขึ้นจึงลดขนาดยาลงในระยะเวลา 4 สัปดาห

หลังหยุดยาเด็กอาจกลับเปนซํ้าไดสูง

ผลขางเคียงของยา

พบไดนอย เชน ปากแหง คอแหง หนาแดง ตาพรา หัวใจเตนผิดปกติ ความดันโลหิตตํ่า ชัก งวงซึม บางคนอาจนอนไมหลับ กังวลได

การดําเนินโรค

ปสสาวะรดที่นอน เปนโรคที่พบบอยและหายไดเอง รอยละ 15 ตอป

โดยไมมีปญหาสุขภาพ จิตตามมา

Ref :

ที่มา

http://med.mahidol.ac.th/ramamental/sites/default/files/public/pdf/Enuresis.PDF