Enuresis
ปสสาวะรดที่นอนเปนปญหาที่พบบอย
เด็กอายุ 5 ป จะมีปญหานี้ประมาณรอยละ 15-20
เมื่อเด็กอายุมากขึ้นปญหานี้จะลดนอยลง
พบวาประมาณรอยละ 15 ของเด็กเหลานี้อาการจะหายไป ทุกป
เด็กอายุ 12 ปจะพบปญหานี้เพียงรอยละ1-2 ด
การพัฒนาด้านปัสสาวะในเด็ก
อายุ 1.5 ปี กลั้นปัสสาวะได้ชั่วขณะ
2 ปี พอจะสื่อให้ทราบได้ว่าปวดปัสสาวะ
3 ปี ควบคุมปัสสาวะตอนกลางวันได้ รอได้ไม่มีปัสสาวะราด
4 ปี ควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะขณะหลับได้
การวินิจฉัย
อายุมากกว่า 5 ปี ปัสสาวะรดที่นอน
มากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ อย่างน้อย 3 เดือนติด
-ไม่เป็นผลจากจาก หรือ โรคทางกาย
ปัสสาวะรดที่นอน แบ่ง 3 ประเภท
1.nocturnal enuresis รดเฉพาะเวลากลางคืน
2.nocturnal enuresis รดเฉพาะเวลากลางวัน
3.nocturnal and diurnal enuresis กลางวันและกลางคืน
Primary enuresis หมายถึง
เด็กถายปสสาวะรดที่นอนมาตลอด ไมเคยหยุดปสสาวะรด ที่นอนเลย
Secondary enuresis หมายถึง
เด็กปสสาวะรดที่นอนหลังจากหยุดถายปสสาวะรดที่นอน ไดแลว อยางนอย 1 ป
การตรวจประเมิน
1.ประวัติการขับถายปสสาวะ
-ลักษณะสีความขุนของนํ้าปสสาวะ การขับถายปสสาวะและอาการปวดขณะปสสาวะ เปนตน -ประวัติเกี่ยวกับปสสาวะรดที่นอน เชน เวลา ความถี่สถานที่ ความรูสึกของเด็ก และ การรักษาที่ผานมา
-ประวัติการติดเชื้อปสสาวะกอนหนานี้ ประวัติการปสสาวะรดที่นอนในครอบครัว
-ประวัติการขับถาย ทองผูก และการถายอุจจาระรดกางเกง
- พอแมไดทําอะไรไปบางแลว เชน งดนํ้า ปสสาวะกอนเขานอน ปลุกเด็กตอนดึก ทําแลว ไดผลเปนอยางไร เคยปรึกษาแพทยหรือไม
2.การตรวจรางกาย
ควรตรวจทอง ตรวจหลัง อวัยวะเพศ และตรวจระบบประสาท
3.การตรวจทางหองปฏิบัติการ
-โดยปกติจะตรวจเฉพาะปสสาวะ
-หากเด็กปสสาวะรดเวลากลางวันดวย จะตอง เพาะเชื้อปสสาวะดวย
-ถาผลการเพาะเชื้อปสสาวะใหผลบวกก็จะตองตรวจประเมินเพิ่มเติมโดยการ ultrasound หรือ VCUG ตอไป
สาเหตุ
ปจจุบันยังไมทราบสาเหตุที่แนชัด แตปจจัยตอไปนี้อาจมีสวนเกี่ยวของ
1. ความลาชาในพัฒนาการ การขับถายปสสาวะเปนพัฒนาการตามขั้นตอน ซึ่ง พัฒนาการของเด็กในแตละดานจะชาหรือเร็วแตกตางกันในแตละคน เด็กปสสาวะรดที่นอนพบรวม กับพัฒนาการลาชาดานอื่นและอาการจะหายไดเองเมื่อเด็กอายุมากขึ้น
2. พันธุกรรม พบวาเด็กปสสาวะรดที่นอน รอยละ 75 มีพอแมหรือญาติคนใดคนหนึ่งมี ประวัติปสสาวะรดที่นอน เด็กประมาณรอยละ 45 มีพอหรือแมมีประวัติปสสาวะรดที่นอนมากอน
3. ความจุของกระเพาะปสสาวะ พบวาเด็กปสสาวะรดที่นอนเหลานี้มีความจุของ กระเพาะปสสาวะนอยกวาปกติและมีความไวตอการถูกกระตุนมากกวาปกติดวย กระเพาะปสสาวะ จะบีบตัวขับปสสาวะออกมาทั้ง ๆ ที่ยังเก็บปสสาวะไมเต็มที่
4. ความผิดปกติของระดับฮอรโมน ในชวงกลางคืนระดับฮอรโมน antidiuretic จะหลั่ง ออกมานอยกวาปกติทําใหมีปริมาณปสสาวะในตอนกลางคืนมากกวาเด็กปกติเด็กจึงปสสาวะรดที่ นอน
5. ปจจัยทางจิตใจ เด็กที่มีแรงกดดันและมีความเครียด จะมีพฤติกรรมถดถอยและ ปสสาวะรดไดเชน เด็กยายโรงเรียน มีนองใหม ถูกทารุณกรรม เปนตน
6. การฝกขับถายที่ไมเหมาะสม การฝกขับถายที่ไมเหมาะสม เชน ไมฝกการขับถาย เลย หรือฝกหัดขับถายแตเขมงวดจนเกินไป จะทําใหเด็กมีปญหาปสสาวะรดที่นอนได
การวินิจฉัยแยกโรค
1. Organic cause มักจะเกิดในเด็กที่มีปสสาวะรดทั้งกลางวันและกลางคืน ซึ่งจะมี ลักษณะปสสาวะบอยและกลั้นไมคอยได สาเหตุทาง organic เชน structural, neurological และ infection
2. โรคเบาหวาน โรคเบาจืด (diabetes) เด็กจะมีอาการดื่มนํ้าและปสสาวะบอย
3. การไดรับยา เชน ยารักษาโรคจิต เปนตน
การรักษา
1. การสรางแรงจูงใจและการปรับพฤติกรรม แพทยควรอธิบายใหพอแมเขาใจถึง ปญหาของเด็กวาเปนปญหาที่พบบอยในเด็ก สามารถหายไดเอง สาเหตุเนื่องจากพัฒนาการ ความจุของกระเพาะปสสาวะ ฮอรโมน และกรรมพันธุ เด็กไมไดแกลงทํา และชวยสรางแรงจูงใจ ใหเด็กอยากหายจากอาการนี้เพราะเด็กจะตองรับผิดชอบในปญหาของตนและเขารวมในการรักษา ซึ่งมีวิธีการ ดังนี้
- งดการลอเลียน ตําหนิหรือลงโทษเด็กอยางรุนแรง
- งดนํ้า นม นํ้าหวานและเครื่องดื่มทุกชนิดกอนนอนประมาณ 1-2 ชั่วโมง
- ปสสาวะกอนเขานอน
- ถายังมีปสสาวะรดที่นอนอีก สังเกตดูวาเด็กปสสาวะตอนกลางดึกหรือใกลสวาง ให ปลุกเด็กขึ้นมาปสสาวะกลางดึกอีกครั้งกอนถึงเวลาที่เด็กปสสาวะรด
- ถาเด็กไมปสสาวะรดที่นอน ควรใหรางวัลอาจจะเปนสติกเกอรหรือคะแนนสะสมไว เพื่อแลกรางวัล เชน ดินสอ ขนม หรือของเลนตามที่ตกลงกันไว
ถาทําทุกวิธีอยางถูกตองแลวยังมีปญหานี้อยู
ใหประเมินดูอีกครั้งวาเด็กไดทําตามขอ 1-4 หรือไม และลองทําตามขั้นตอน 1-4 ดูอีกครั้ง
วิธีปรับพฤติกรรม (positive reinforcement) นี้จะได ผลดีประมาณรอยละ 70-80 หายจากโรคประมาณรอยละ 25 กลับเปนซํ้ารอยละ 50
2. พฤติกรรมบําบัดแบบมีเงื่อนไข โดยใช alarm buzzer เชน wet-stop, nytone ใชติด ที่ขอบกางเกงในของเด็ก เมื่อมีปสสาวะหยด จะมีเสียงดังปลุกใหเด็กตื่นขึ้นมา ไดผลประมาณรอย ละ 70 หลังจากรักษานาน 4-6 เดือน ความสําเร็จขึ้นอยูกับความรวมมือและแรงจูงใจของเด็ก
3. Bladder retention training ไดผลดีกรณีกระเพาะปสสาวะเล็กและโรค persistent detrusor instability โดยใหเด็กกลั้นปสสาวะ ไมใหเด็กไปถายเมื่อปวดปสสาวะ เริ่มตนจากการกลั้น ปสสาวะหลังปวดปสสาวะนาน 1 ชั่วโมง จากนั้นเพิ่มเวลานานขึ้นเปน 11/2, 2, 3-4 ชั่วโมง ตาม ลําดับ อาจใหเด็กดื่มนํ้าแลวกลั้นปสสาวะ
4. การรักษาทางยา ถาการรักษาดวยพฤติกรรมบําบัดไมไดผลก็พิจารณาใหยา ยาที่ใช ไดผลดีคือ imipramine เปนยาแกซึมเศรา รักษาไดผลดีรอยละ 70 รักษาหายไดประมาณรอยละ 25-40 กลไกการออกฤทธิ์ยังไมทราบแนชัด
ยา imipramine
-เด็กอายุ 6-8 ปี 25mg hs กิน 1-2 ชั่วโมงกอนนอน
-เด็กโต และวัยรุน ใหยาขนาด 50-75 มก.กอนนอน
ขนาดยาที่ไดผล คือ 0.9-1.5 มก./กก./วัน
มักไดผลใน สัปดาหแรก
การปรับยา
รอดูผลจากยาประมาณ 2 สัปดาหและคอย ๆ ปรับขนาดยา เพิ่มขึ้น
ระยะเวลาให้ยา : นาน 3-6 เดือน
การลดยา
เมื่ออาการดีขึ้นจึงลดขนาดยาลงในระยะเวลา 4 สัปดาห
หลังหยุดยาเด็กอาจกลับเปนซํ้าไดสูง
ผลขางเคียงของยา
พบไดนอย เชน ปากแหง คอแหง หนาแดง ตาพรา หัวใจเตนผิดปกติ ความดันโลหิตตํ่า ชัก งวงซึม บางคนอาจนอนไมหลับ กังวลได
การดําเนินโรค
ปสสาวะรดที่นอน เปนโรคที่พบบอยและหายไดเอง รอยละ 15 ตอป
โดยไมมีปญหาสุขภาพ จิตตามมา
Ref :
ที่มา
http://med.mahidol.ac.th/ramamental/sites/default/files/public/pdf/Enuresis.PDF