Kawasaki disease
Kawasaki disease{acute febrile mucocutaneous lymphnode syndrome}
Qx Dx:
1.ไข้สูง>5วัน : acute febrile
2. อาการ 4ใน5 : ตา ปาก- มือ ผื่น- ต่อมน้ำเหลือง
-2muco > ตาแดง ปากแดงลิ้นสตอร.
-2cutaneous > มือเท้าบวม ผื่นผิวหนัง
-1lymphnode >ต่อมน้ำเหลืองโต
Qx Rx:
start
IVIG 2 gm/kg iv 10-12 hr ควรให้ภายในวันที่ 10
ASA ขนาดสูง 80-100mg/kg/day จนไข้ลดอย่างน้อย 3-4 วัน
Kawasaki disease
{acute febrile mucocutaneous lymphnode syndrome}
เป็นโรคในเด็กที่เกี่ยวกับ acute sytemic vasculitis
ชื่ออื่น Mucocutaneous lymphnode syndrome ,Infantile polyarteritis nodosa
1976 พบครั้งแรกโดย Tomisaku Kawasaki
คาวาซากิหลักการพื้นฐานเบื้องต้น
- ไม่มีการผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตัวใดตัวหนึ่งที่จะยืนยันได้ว่าเป็นโรคนี้ ต้องอาศัยความรู้ทางด้านคลินิกเป็นสำคัญในการวินิจฉัย
- คาวาซากิในเด็กเล็ก(infant)หรือเด็กโต(school age)พบว่าการวินิจฉัยอาจไม่ชัดเจนเนื่องจาก อาการอาจมีไม่ครบตาม criteria หรือเป็น atypical Kawasaki ดังนั้นต้องระวังดีๆ
- การรักษาต้องให้ intravenous immunoglobulin ภายใน 10 วันหลังเริ่มมีอาการ ร่วมกับการให้ aspirin และการทำ echocardiography เพื่อดูภาวะแทรกซ้อนของหัวใจ
ความสำคัญ
หากไม่รักษา 20-25% จะมี coronary aneurysm
สาเหตุ ไม่ทราบแน่ชัด
แต่น่าจะเกิดจากการตอบสนองจากการติดเชื้อ เนื่องจาก
-มีการแพร่กระจายตามภูมิภาคที่มีโรคติดเชื้อ
-อาการที่มีไข้ มีผื่นออก ตาแดง ต่อมน้ำเหลืองโตคล้ายกับการติดเชื้อ
-อาการหายได้เองในที่สุด
-ไม่พบในเด็กน้อยกว่า 3 เดือนเนื่องจากมีภูมิคุ้มกันจากแม่ ไม่พบโรคนี้ในผู้ใหญ่เนื่องจากเป็นเด็กแล้วมีภูมิแล้ว
อุบัติการณ์
อายุ 1-8 ปี 50% พบในเด็กต่ำกว่า 2 ปี และ 80% พบในเด็กต่ำกว่า 5 ปี อายุเฉลี่ย 2-3 ปี
พบมากทางเอเชีย มากกว่าฝรั่ง
เพศชายมากกว่าหญิง
ลูกที่พ่อแม่เคยเป็นมีโอกาสเป็นสองเท่าของเด็กปกติ
พยาธิสภาพ
มีการอักเสบของ หลอดเลือดแดงขนาดกลาง ทำให้สูญเสียโครงสร้างความแข็งแรงของหลอดเลือด เกิดโป่งพองและเกิดการอุดตั่นของลิ้มเลือดที่แข็งตัว
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของหลอดเลือดแดงที่หัวใจ
เพศชาย อายุน้อย PMNสูง Platleteต่ำ liverenzymeสูง Naต่ำ Albuminต่ำ CRPสูง เด็กเอเชีย มีไข้อยู่นาน
การดำเนินโรค มี 3 ระยะ
1.Acute febrile phase ไข้เฉียบพลัน ไข้สูงร่วมกับอาการต่างๆ 1-2 สัปดาห์
2.Subacute phase กึ่งเฉียบพลัน ผื่นลอก เกร็ดเลือดสูง อาจมี coronary aneurysms อาจเสียชีวิตได้ กินเวลา 2 สัปดาห์
3.Convalescent phase พักฟื้น อาการต่างๆกลับสู่ปกติ 6-8 สัปดาห์หลังเริ่มเป็น
อาการ
Criteria diagnosis
A. ไข้สูง>38.3c อย่างน้อย 5 วัน
B.ร่วมกับ 4/5 ดังนี้ : ตาแดง ปากแดง มือเท้าบวม มีผื่น ต่อมน้ำเหลืองโต
รายละเอียด Criteria เพิ่มเติม
A. ไข้สูง>38.3c อย่างน้อย 5 วัน
-ไข้ไม่ลดแม้ให้ยาปฏิชีวนะ หากไม่รักษาอาจสูง 1-2 หรือ 3-4 สัปดาห์]
-ไข้จะเป็นเฉลี่ยประมาณ 10 วันถ้าไม่รักษาหากรักษาไข้จะลงใน 2 วัน หลังการรักษา
-การวินิจฉัยหากมีไข้ 4 วัน แต่มี4/5 cirteria ก็วินิจฉัยได้เลย
B. ร่วมกับมีอาการ 4 ใน 5 ดังนี้
1.Conjunctivitis พบ 95%
-ตาแดงแบบ Non-purulent conjunctivitis เป็นทั้ง 2 ข้าง
-ตาแดงแต่จะ spare รอบๆ limbus เอาไว้
-เริ่มเป็นไม่นานหลังจากมีไข้ ไม่เจ็บ ไม่กลัวแสง
-หากตรวจด้วย slit lamp อาจพบ anterior uveitis ร่วมด้วย
2.Mucous membrane change พบ 98%
-erythema, cracking, peeling, bleeding of lips ปากแดง ริมฝีปากแดง แตก ลอก อาจมีเลือดออก
-diffuse erythema of oral mucosa เยื่อบุช่องปากในคอแดง ไม่พบ ulceration หรือ exudative lesion
-ลิ้นเป็น strawberry tongue(แยกไม่ได้จาก scarlet fever)
3.Rash พบ 94% เป็น polymorphous rash
-มักพบภายใน 5 วันหลังมีไข้ ลักษณะผื่น มีได้หลายแบบ อาจเป็น maculopapular rash,
ผิวหนังแดง เป็นผื่นที่ลำตัว ลักษณะ maculopapular rash, scarletiniform หรือ erythema multiforme
4.Peripheral chandge: Swelling of hand/feet พบ 86%
-ช่วงแรก หลังมือหรือ หลังเท้าบวมหรือทั้งสองอาจมีอาการปวดได้ ช่วงสัปดาห์ที่ (1-2)
-ช่วงต่อมา พบปลายมือปลายเท้าลอก(periungual desquamation) (สัปดาห์ที่ 2-3)
-Beau’s line ที่เล็บ 1-2 เดือนต่อมา
5.Cervical lymphadenopathy พบ 76%
-ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต > 1.5cm อย่างน้อย 1 ต่อม ไม่เจ็บหรือเจ็บน้อย ผิวหนังด้านบนปกติ
-ใน infant ต่อมน้ำเหลืองพบโตเพียง 48% เท่านั้น เด็กโตก็พบน้อย
ระวังหากพบภาวะนี้อาจไม่ใช้ Kawasaki disease
-exudative conjunctivitis, exudative pharyngitis
-discrete intraoral lesion
-bullous หรือ vesicular rash
-generalized adenopathy
อาการอื่นๆที่พบได้
CVS:เป็นระบบที่พบมากที่สุดในโรคนี้
-myocarditis พบมากในระยะที่มีไข้เฉียบพลัน
-tachydardia โดยไม่สัมพันธ์กับไข้(ไข้ขึ้น 1 องศา HRขึ้น 10-20 ครั้ง)
-valvular disease 25% พบ mitral valve regurgitation เล็กน้อยจะดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป
-pericardial effusion 20-40%
-abnormal coronary artery: aneurysm พบสัปดาห์ที่2-3 หากโตกว่า 8 mm จะเสี่ยงต่อการแตกหรือุดตัน, MI
-CHF, pericarditis, pericardial effusion, endocarditis
-medium artery aneurysm ที่ไปเลี้ยงส่วนอื่นๆของร่างกาย ที่รักแร้ ข้อพับเข่า เป็นต้น
-distal peripheral artery occlusionทำให้ปลายนิ้วขาดเลือดไปเลี้ยง
Respiratory:
-pneumonia, pulmonary edema
Muscoloskeleton:
-ปวดกระดูก กล้ามเนื้อ
-Arthritis(small and large joint) 10-20% มักพบสัปดาห์ที่ 2-3 มักเกิดกับข้อเล็กกับใหญ่ มีอาการปวดไม่บวมแดง
GI:โดยอาการทางระบบทางเดินอาหารพบได้ประมาณ 65%
-ท้องเสีย อาเจียน ปวดท้อง
-ตับทำงานผิดปกติ
-Hydrops Gall bladder hydrop 10%
Neuro:
-หงุดหงิด กระสับกระส่าย, สูญเสียการได้ยิน
-Aseptic meningitis 25%
Urinary tract:
-Urethritis with sterile pyuria (70%)
อื่นๆ ม่านตาอักเสบ ผิวลอกโดยเฉพาะที่ขาหนีบ การบวมนูนของบริเวณที่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี (BCG)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ไม่มีการตรวจที่เฉพาะเจาะจง
ทุกรายควรตรวจ
-ASOT/Anti DNAaseB
-Echocardiography 0 หาก negative ที่ 6-8 สัปดาห์
-Platelet count
อื่นๆ
CBC: Leukocytosis WBC > 15k (left shift) พบ 50%
Thrombocytosis 500k-1M/mL;
peaks in 2nd week; หลัง 7 วันมักสูง > 450k
ESR/CRP: acutely elevated ลงมาปกติที่ 6-8 weeks; ESR can be falsely elevated after IVIG
LFT: Transaminitis พบ ~40%; AST/ALT in low 100s; no synthetic dysfunction
Hyperbilirubinemia พบ ~10%; indirect hyperbilirubinemia
Hypoalbuminemia พบบ่อย; มักพบสัมพันธ์กับการเป็นนานๆ
UA:Sterile pyuria พบ 33% (likely urethritis, as bladder taps do not show pyuria)
การวินิจฉัย
Classic Kawasaki disease: ดู criteria ไข้สูง +4/5
การตรวจ echocardiography
ควรทำเมื่อ เริ่มการวินิจฉัยเป็นพื้นฐาน-0-ทำซ้ำ 2-3 สัปดาห์-และเมื่อ 6-8 สัปดาห์
DDX
1.Viral infection เช่น Adenovirus, Enterovirus, Measles, Epstein-Barr virus
ซึ่งโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสมักจะมีอาการไข้ ออกผื่น และต่อมน้ำเหลืองโตได้
โรคหัดจะมีไข้สูงมาก ไอมาก ตาแดงแบบตาแฉะ มีน้ำมูก ประมาณ 3 วันจะมีผื่นขึ้น โดยผื่นจะขึ้นบริเวณไรผม หน้า ด้านข้างคอ แล้วค่อยๆไล่ลงมาที่ลำตัวแล้วลงไปที่ขาจนถึงตาตุ่ม ใช้เวลา 2-3 วัน ไข้จะลง ยกเว้นมีอาการแทรกซ้อนไข้จะไม่ลง เมื่อผื่นจะหายไป (ประมาณหนึ่งสัปดาห์หลังผื่นขึ้น) ผิวหนังจะเป็นขุยแล้วหลุดลอกออก แพทย์รุ่นก่อนๆคุ้นเคยกับโรคหัดเพราะพบบ่อย หากได้ยินเสียงผู้ป่วยไอและมีไข้สูง ตาแดง แพทย์จะขอให้เด็กอ้าปากดูข้างกระพุ้งแก้มหากเห็นจุดขาวบนพื้นกระพุ้งแก้มที่แดง
2.Bacterial infection เช่น Scarlet fever, Leptospirosis, การติดเชื้อแบคทีเรียที่ต่อมน้ำเหลือง
- ไข้อีดำอีแดง เกิดจากพิษ (Erythrogenic toxin) ของ Streptococcus) อาการไข้สูงหรือต่ำก็ได้ มีเจ็บคอ ลิ้นแดง บริเวณใกล้ ลิ้นมักเห็นตุ่มนูนแดงทำให้เห็นเป็นลักษณะคล้ายผิวสตรอเบอร์รี ผิวหนังจะขึ้นผื่นแดง เมื่อลูบจะรู้สึกว่าสากซึ่งมีการอธิบายว่าเหมือนลูบหนังห่าน (Goose skin) ผื่นจะหายประมาณวันที่ 6-7 เป็นขุ่ยสีน้ำตาล เวลาลอก มีปลายมือ ปลายเท้าลอก
-โรคฉี่หนู พบบ่อยในแถบร้อนชื้น เชื้อกลุ่มนี้อาศัยอยู่ในตัวของสัตว์กัดแทะ เช่นหนู และยังพบในวัว ควาย หมู เชื้อจะขับออกมากับปัสสาวะของสัตว์ดังกล่าว คนจะสัมผัสกับเชื้อนี้โดยการไปย่ำน้ำหรือไปทำนาทำไร่ เมื่อได้รับเชื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการหรือไม่มีอาการก็ได้ อาจมีอาการเพียงเล็กน้อยคล้ายไข้หวัด หรือมีอาการมากโดยมีไข้สูง ปวดกล้ามเนื้อปวดขา ดาแดง และอาจมีผิวหนังขึ้นผื่นได้
3.Rheumatologic disease) ได้แก่ Systemic-onset juvenile idiopathic arthritis ซึ่งจะมีอาการปวดข้อร่วมกับอาการอักเสบไม่ติดเชื้อในอวัยวะระบบต่างๆของร่างกายด้วย
4.โรคอื่นๆ เช่น
-ภาวะช็อกจากพิษ (Toxic shock syndrome) ซึ่งมักเกิดจากพิษของเชื้อStaphylococcus แล้วมีอาการที่ผิวหนัง เหมือนถูกน้ำร้อนลวก (Staphylococcal scalded skin syndrome-4S)
-Drug hypersensitivity reactions เช่น Stevens-Johnson syndrome
การรักษา
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในกรณีที่ไม่ได้รับการรักษา มีโอกาสเกิด coronary adtery aneurysm ได้ 20 %
เมื่อรักษาจะลดโอกาสเป็นเหลือแค่ 2-4%
การรักษา มียา 2 ตัว
IVIG 2 gm/kg iv 10-12 hr ควรให้ภายในวันที่ 10 จะลดอัตราการเกิด coronary artery aneurysm เหลือร้อยละ 2-4% จาก 15-25% ยิ่งให้เร็วยิ่งดี
http://www.rch.org.au/bloodtrans/about_blood_products/Intravenous_Immunoglobulin_Guideline/
ระยะแรกให้ ASA ขนาดสูง 80-100mg/kg/day จนไข้ลดอย่างน้อย 3-4 วัน
จึงลดขนาดเป็น 3-5 mg/kg/day(antithrombotic activity)ต่อ 6-8 สัปดาห์ ในกรณีที่ไม่มี coronary aneurysm
การให้วัคซีนในผู้ป่วยKawasaki ที่ได้รับ IVIG
1.การให้วัคซีนชนิดมีชีวิต (live attenuated vaccine) เช่น วัคซีนโรคหัด (measles vaccine, MMR vaccine) และ วัคซีนโรคสุกใส (varicella vaccine) ควรใหอยางนอย 11 เดือนหลังจากไดรับIVIG เนื่องจากการให IVIG ในขนาดสูงจะมีผลรบกวนการเกิดภูมิคุมกันของรางกาย
2. ในผูปวย Kawasaki ทีรับยา aspirin ระยะยาว เชนรายที่เกิดภาวะ coronary aneurysm พิจารณาให influenza
vaccine เนื่องจากมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ Reye’s syndrome
Ref.
http://www.pediatr-neonatol.com/article/S1875-9572(11)00167-7/fulltext
http://emedicine.medscape.com/article/965367-overview
http://www.aafp.org/afp/2006/1001/p1141.html
http://www.aafp.org/afp/1999/0601/p3093.html
http://www.phyathai.com/medicalarticledetail/1/13/428/th
http://www.si.mahidol.ac.th/eng/publication1/2004/Vol87_No8_887.pdf