Cow milk allergy

Cow milk allergy(CMA)/ Com milk protein allergy

Qx dx: เด็กเล็ก ท้องเสีย ปวดท้อง มีผื่น ไอหอบ หายใจติดขัด หลังกินนมวัว เป็นๆหายๆ

Qx rx: เปลี่ยนนมเป็น นมถั่วเหลือง Isomil,Prosobee

นมpeptide Nutramygen,Pregestimil

นมอะมิโนเอซิด Neocate

Cow milk allergy

แพ้นมวัว ก็คือ การแพ้อาหาร(food allergy)อย่างหนึ่ง อยู่ในกลุ่มของการแพ้อาหาร

-การแพ้จะเป็นแบบ immune reaction จากการแพ้โปรตีนในนมวัว

เรียกว่า Cow milk allergy

-ส่วนกรณีที่ไม่ใช้อาการที่เป็นผลจาก immune mechanism เช่น lactase dediciency

เรียกว่า cow’s milk protein intolerance

ในเด็กไทย โรคแพ้นมวัว เป็นโรคแพ้อาหารที่พบบ่อยสุด อันดับสองคือแพ้ไข่

อาการแพ้มักเริ้อรัง เป็นในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ขวบ เป็นไม่ยอมหาย อาการชอบมาตอนดึกๆ

แสดงออกทาง 3 ระบบใหญ่คือ

ทางเดินหายใจ น้ำมูก คัดจมูก หายใจฟืดฟัด ไอเสมหะ

ทางเดินอาหาร อาเจียน ไม่ยอมกินนม กินน้อย ท้องเสีย น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องผูก

ทางผิวหนัง เป็นผื่นคัน ลมพิษ ผื่นใบหน้า

Brest milk allergy

แพ้นมแม่ ไม่ได้เกิดจากการแพ้นมแม่โดยตรง แต่เกิดจากการที่แม่กินนมวัวแล้วมีโปรตีนนมวัว ออกมาทางน้ำนมแม่ทำให้เกิดอาการแพ้ ซึ่งมีอาการเหมือนกับแพ้นมวัวโดยตรง

การรักษาต้องให้มารดางดกินนมวัว

หรือ หากงดแล้วไม่หายอาจแพ้สารอื่นด้วย อาจต้องงดอาหารที่ทำจาก ไข้ แป้งสาลี ถั่ว อาหารทะเล เป็นต้น

Cow milk allergy

อุบัติการณ์

ในไทยพบ 20,000-30,000 ต่อปี

immune reaction

พบบ่อยในเด็กเล็ก พบน้อยในเด็กโตหรือผู้ใหญ่

เด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี พบแพ้นมวัว 3-7%

ร้อยละ 90-99% หายได้เองหลังอายุ 3 ขวบ

ร้อยละ 80% หายได้เองประมาณ 2 ขวบ

ร้อยละ 70% หายได้เองประมาณ 1 ขวบ

(อาการแพ้แบบ IgE mediated(หาย5ขวบ) หายช้ากว่า non IgE mediated(หาย3ขวบ))

-เด็กบางคนโตอาจจะยังมีอาการแพ้นมวัวอยู่ ซึ่งทำให้ยังต้องหลีกเลี่ยงการรับประทานนมวัวและผลิตภัณฑ์ ที่มีนมวัว เช่น ขนมเค้ก, ช็อกโกแลตนม, ชีส ฯลฯ

non immune reaction

พบในเด็กโตและผู้ใหญ่ส่วน เช่น primary lactase deficiency เป็นต้น

เด็กเล็กพบน้อยมาก ยกเว้น เกิดการติดเชื้อ

หากมีอาการในเด็กเล็กควรนึกถึง CMA หรือ การติดเชื้อก่อน

พยาธิวิทยา

อาการแพ้มีได้ 3 แบบ

1.IgE mediated เป็น immediate-hypersenitivity หรือ rapid onset เกิดอาการเร็วหลังกิน เช่น urticaria หรือ angioedema

2.Non IgE mediated(cell mediated) เป็น delayed หรือ slow onset ทำให้เกิดอาการช้ากว่า เกิดหลังกิน 7-10 วัน เช่น ผื่นคัน, GER, diarrhea

3.Mixed IgE and cell mediated

โปรตีนในนมวัวที่แพ้ได้แก่ lactoglobulin รองลงมาคือ casein, lactalbumin, bovin serum albumin

อาการ

อาการแสดงออก: ทางผิวหนัง ทางเดินหายใจ และ ระบบทางเดินอาหารเป็นหลัก

แยกได้ 2 แบบ

1.Rapid onset :

เกิดทันทีหลังกิน อาการกระสับกระส่าย อาเจียน หอบ whezzing, บวม, ผื่นลมพิษ คันตามตัว ถ่ายเป็นเลือด

หากอาการหนักพบ anaphylaxis และ shock ได้ แต่อาการหนักแบบนี้มักเกิดจากแพ้อาหารอื่นเช่น ถั่ว ลูกนัท มากกว่า

Sign and symptom

G:acute anyphylactic reaction

Skin:

- urticaria, angioedema, erythema ผื่นลมพิษ ตาบวม

- atopic dermatitis

GI:

-ที่ริมฝีปาก circumoral itching, lip swelling

-N/V/P/D

Respiratory:

-running nose น้ำมูก ไอแห้งๆ

-nasal obstruction คัดจมูก นอนกรน อ้าปากหายใจ

-bronchospasm, wheezing, dyspnea

CVS: arrhythmia, shock, collapse

2.Delayed/slower onset :

มักเกิดหลังกิน 7-10 วัน อาการถ่ายเหลว เลือดปนอุจจาระ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง หงุดหงิด ผื่นแพ้ผิวหนัง ต้องแยกจาก ท้องเสียติดเชื้อ, ท้องเสียจากการขาด lactase, colic, atopic dermatitis อื่นๆ

Sign and symptom

Skin: itching, erythema

GI: abdominal pain, N/V

allergic proctocolitis, sensitive enteropathy, food protein induced enterocolitis syndrome(FPIES)

Respiratory: ไอเป็นเลือด, food induced pulmonary hemosiderosis(Heiner syndrome)

*นมวัวหรืออาหารที่แม่รับประทานที่มีส่วนประกอบนมวัวเช่น เค้ก ไอศกรีม เนย ช็อกโกแลต ครีม เป็นต้น สามารถผ่านออกมาทางน้ำนมแม่ ดังนั้นเด็กอาจแพ้นมวัว ผ่านทางนมแม่ได้*

อาการสรุปแต่ละระบบ

General: colic หรือ distress , iron deficiency anemia

GI: 60 %

1.regurgitation, vomiting

2.colic , ปวดท้อง , ท้องอืด

3.diarrhea, blood stool-mucous stools หรือ purulent

4.constipation จากการอักเสบที่ rectoanal ทำให้เกิด retention ของ stool

Skin: 50-60%

1.Urticaria พบว่า urticaria ที่เกิดขึ้น 20 % มาจากการแพ้อาหาร

2.Angio edema

3.Eczema

4.atopic dermatitis พบว่า atopic dermatitis ที่เกิดขึ้น 37 % มาจากการแพ้อาหาร

Respiratory: 33% น้ำมูก ไอเรื้อรัง wheezing stridor

นอกจากนี้อาการอาจพบร่วมกันได้ทั้งสองแบบ

กรณีรุนแรง

1.anyphylaxis

2.ทุพโภชนาการระดับ 2-3

3.อาเจียนมากเรื้อรัง ถ่ายเหลวเรื้อรัง ซีด อัลบูมินต่ำ ถ่ายเป็นเลือด

4.ผื่นแพ้เรื้อรัง ร่วมกับ ซีด อัลบูมินต่ำ

5.Laryngeal edema หรือ upper airwy obstruction

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยค่อนข้างยาก แต่ถ้าหากนึกถึงแล้วลองปรับนมอาการก็จะดีขึ้น

บางครั้ง(ส่วนใหญ่)รักษาตามอาการถึงเวลาก็หายไปเอง

การซักประวัติ ได้แก่

อาการที่เกิด ชนิดของอาหาร อายุที่เริ่มมีอาการ

ความสัมพันธ์ของอาการกับชนิดและปริมาณของอาหาร ระยะเวลาหลังเริ่มกินอาหารจนเกิดอาการ

การทำ diet diary บันทึกอาหารที่กินได้ครบและถูกต้อง

ประวัติโรคภูมิแพ้ในระบบอื่น ๆ และประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัว

การตรวจร่างกาย ที่สำคัญคือ การเจริญเติบโต ดูน้ำหนักและส่วนสูง อาการซีด บวม และ เน้นอาการทางระบบทางเดินอาหาร ผิวหนัง และระบบทางเดินหายใจ

Lab อื่นตามอาการ

CBC,UA,Electrolyte,albumin

Stool occult blood/exam/culture/reducing substance/stool fat

CSF exam/culture

Specific test

oral food challenge test/oral provocation test

กินนมวัวหรืออาหารที่มีนมวัวเป็นส่วนประกอบแล้วมีอาการดังกล่าว หยุดกินก็หาย กินก็เป็น

Skin prick test(for cow milk, for soy been)

ดูว่าแพ้อะไร ทดสอบ skin test ทำได้เฉพาะ กรณีแพ้แบบ IgE ก็คือ แพ้แต่อาจให้ผลลบได้

Food specific IgE

GI endoscopy

Management

1.รักษาอาการแพ้เฉียบพลันและเรื้อรัง ที่เกิดขึ้น

2.การทำ skin prick test/specific IgE test(for cow milk, for soy been)

หาก positive ให้งดอาหารที่แพ้ ให้อาหารทดแทน เช่น ให้กินนมแม่ ถั่ว นมพิเศษอื่นๆ เป็นต้น

หากตรวจไม่พบอะไรแล้วยังสงสัยอยู่

หากสงสัยต่อ ทำ oral food challage test

การรักษา

1.งดอาหารที่มีโปรตีนนมวัวเป็นส่วนประกอบทั้งหมด

2.แม่ที่ให้นมลูกกินก็งดกินนมวัว หรือ อาหารที่ผลิดจากนม หากไม่รู้ว่าแพ้อะไรก็งด อาหารทะเล ไข่ ถั่ว ปลาน้ำจืด นมถั่วเหลือง ให้กิน ไก่ และ หมู แทน

นมสูตรทดแทน

1. Soy protein based formula (SF, นมสูตรโปรตีนจากถั่วเหลือง)

Soy base formula (Isomil, Prosobee)

2. Extensively hydrolyzed formula (eHF, นมสูตรเปปไทดขนาดเล็ก)

มี molecular weight < 1,500 dalton มี casein hydrolysated

เช่น Nutramigen, Pregestimil และ

whey hydrolysated เช่น Nutrilon Pepti, Profylac ซึ่งยังไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย

3. Amino acid formula (AAF, นมสูตรกรดอะมิโน)

เช่น Neocate

4. Modular formula (MF, นมสูตรสำหรับผปวยเฉพาะราย)

5. นมเนื้อไก่ของศิริราช

อื่นๆ

นมป้องกันแพ้นมวัว

-Partial whey hydrolysated formula มี molecular weight 10,000-20,000 dalton เช่น Nan HA(กลิ่นหอมรสชาติดีกว่าแต่น้ำตาลมากกว่าà), Enfalac HA เป็นนมวัวที่ผ่านการย่อยมาแล้ว สำหรับเด็กที่มีภาวะเสี่ยงต่อภูมิแพ้

แต่ถ้าเป็น cow milk allergy กินไม่ได้

-หรือจะใช้เป็น Extensively/complete hydrolyzed formula

แนวทางเลือกนม เลือกอันดับต้นก่อนหากไม่ได้ผลใช้ตัวถัดไป

1. อาการรุนแรง : eHF ก่อน AAF ก่อน MF

2. immediate และ atopic dermatitis :SF ก่อน eHF ก่อน AAF

3. non-IgE mediated type และ mixed type : SF ก่อน eHF ก่อน AAF

เด็กมากกว่า 2 ปี ให้อาหารอื่นโดยไม่ต้องให้นม

ไม่หายอาจต้องนึกถึงภาวะอื่นๆ

ปล.

-เด็กที่แพ้นมวัวแล้ว เมื่อทดสอบอาการแพ้ 17% จะแพ้นมถั่วเหลืองด้วย แต่ที่ทดสอบว่าแพ้ก็กินนมถั่วได้โดยไม่แพ้

-อาหารเสริมควรทำเอง เช่น จากปลา ข้าวต้ม ตับ ผัก เป็นต้น ไม่ควรซื้อแบบสำเร็จอาจมีนมวัวผสม

-เด็กแพ้นมวัวอาจแพ้ไข่ด้วย อาจต้องเริ่มให้ช้าไว้ก่อน และเริ่มด้วยไข่แดงก่อน เนื่องจากอาจแพ้โปรตีนไข่ขาวด้วย

-การแพ้อาจเป็นผลจากกรรมพันธุ์ได้ เด็กแพ้นมวัวอาจเป็นผื่นแพ้ โรคหืด แพ้อากาศ แพ้ยา แพ้อื่นๆ เมื่อโตขึ้นมากกว่าเด็กที่ไม่แพ้

-นมถั่วเหลืองที่ปรับสูตรแล้วเด็กสามารถกินแทนนมวัวได้เลย แต่ไม่ใช่นมถั่วเหลืองแบบกล่องหรือน้ำเต้าหู้เป็นคนละแบบ

-WHO กล่าวว่า โปรตีนจากนมถั่วเหลืองมีกรดอะมิโนจำเป็นที่เพียงพอต่อความต้องการของมนุษย์ และคุณภาพของโปรตีนเท่ากับโปรตีนที่ได้จากนม ไข่ขาวและเนื้อแดง

การรักษาเสริม

Probiotic

การทำให้เกิด oral tolerance โดยการกระตุ้นให้เกิด oral tolerance สามารถทำควบคู่ไปกับการรักษาโดยการใช้ probiotic ซึ่งเป็นจุลินทรีย์ชนิด Lactobacillus, Bifidobacterium Streptococus เป็นต้น ซึ่งจะเกาะเยื่อบุลำไส้แล้วทำให้เกิดความสมดุลของ pro-inflammatory และ anti-inflammatory cytokines ปรับความแข็งแรงของเยื่อบุผิวลำไส้ ลด gut permeability ทำให้มีการดูดซึม antigen น้อยลง ซึ่งพบว่าอาการแพ้ที่เป็นผื่นผิวหนังหรือหวัดน้ำมูกไหล จามจะหายไปหลังได้รับ probiotic นาน 2 เดือน

การปรึกษาแพทย์เฉพาะด้านถ้า

เด็กไม่โต แพ้อาหารหลายชนิด มีผื่นแพ้มาก มีอาการซับซ้อน การวินิจฉัยไม่ชัดเจน ไม่ดีขึ้นหลังจากงดนมวัว

การป้องกัน

การกินนมแม่จะช่วยลดการเกิดอาการแพ้ได้ ดังนั้น เด็กควรกินนมแม่อย่างเดียวในช่วง 6 เดือนแรก

Ref.

http://haamor.com/th/%E0%B9%81%E0%B8%9E%E0%B9%89%E0%B8%99%E0%B8%A1%E0%B8%A7%E0%B8%B1%E0%B8%A7/

http://espghan.med.up.pt/position_papers/Diagnostic_Approach_and_Management_of_Cow_s_Milk.28.pdf

http://www.smw.ch/docs/pdfcontent/smw-12258.pdf

http://www.ijponline.net/content/pdf/1824-7288-36-5.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/931548-overview#showall

http://www.medscape.org/viewarticle/563463

http://www.rcot.org/datafile/_file/_doctor/ca50a9d10a6972158c430e6cf172e49e.pdf

http://www.ped.si.mahidol.ac.th/site_data/mymaindata_pedsi/999999/externconference/2554/ExternConference28-07-54.pdf

http://www.interpharma.co.th/webroot/?action=menu&catid=9&subcatid=30&lang=eng

http://www.abbott.co.th/webpage/isomil/cma2.php