Cholera
Cholera
Qx Rx Ped 10 kg Norfloxacin(200) 1/2 tab bid pc * 3 day
เด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี ให้
Norfloxacin 20 มก/กก/วัน นาน 3 วัน
เด็กอายุมากกว่า 8 ปี
Tetracycline 30-50 มก/กก/วัน นาน 3 วัน
หรีืือ Norfloxacin ก็ได้
Cholera
โรคอหิวาต์ เป็นโรคติดต่อร้างแรงเกิดจากเชื้อ Vibrio cholera
ลักษณะสำคัญ คือ อุจจาระร่วง ร่วมกับ ขาดน้ำแบบเฉียบพลัน
ในรายรุนแรงอาจเสียชีวิตใน 2-3 ชั่วโมงได้ และอัตราป่วยตายสูงถึง 50 % แต่ถ้ารักษาถูกต้องทันเวลา อัตราป่วยตายจะลดต่ำกว่า 1%
สาเหตุ เกิดจาก enterotoxin ของเชื้ออหิวาต์
ประวัติ
ค.ศ.1984 โลกได้รู้จักมากขึ้นจากการระบาดครั้งใหญ่ที่อังกฤษ
ค.ศ.1883 แพทย์ชาวอียิปต์ ตรวจพบเชื้ออหิวาต์
การระบาดใหญ่ทั่วโลกมีบันทึก 7 ครั้ง
6 ครั้งแรก เกิดจาก Vibrio cholera O1 classic biotype
ครั้งที่ 7 เกิดจาก Vibrio cholera O1El Tor biotype
ครั้งล่าสุด 1992(พ.ศ.2535) เริ่มที่อินเดีย เกิดจากเชื้อ Vibrio cholera O139 เป็น serogroup ใหม่
อดีตจะพบมากตามแหล่งจังหวัดปากแม่น้ำ
เช่น สมุทรสาคร ฉะเขิงเทรา เพชรบุรี สมุทีปราการ etc.
ระบาดวิทยา
เชื้อ
Vibrio cholera ปัจจุบันมี >200serotype มี O1 และ O139 เท่านั้นที่ทำให้ระบาดได้
สาเหตุ
เกิดจาก Vibrio cholera serogroup O
Serogroup O1 มี 2 biotype
คือ classic และ El Tor
แต่ละ biotype แบ่งออกได้ 3 serotypes คือ Inaba, Ogawa และ Hikojima
การระบาด
ปัจจุบันพบว่าเกิดจาก El Tor เป็นหลัก
การรายงานเชื้อ
ให้รายงาน V. cholerae O1 หรือ O139 ซึ่งเป็นกลุ่มที่ก่อให้เกิดอาการกระเพาะและลำไส้อักเสบ
ส่วน serotype อื่นให้รายงานเป็น เชื้อ V. cholerae non O1/non O139
การติดต่อ
กินน้ำหรือ อาหารปนเปื้อนเชื้อ เนื่องจากเชื้อมีชีวิตอยู่ในน้ำได้นาน การกินดิบๆสุกๆทำให้ติดเชื้อได้
การติดต่อคนสู่คนพบได้น้อยมาก เนื่องจากต้องใช้ปริมาณเชื้อมากจึงติดต่อ
แหล่งเชื้อในสิ่งแวดล้อม
น้ำกร่อย สัตว์ทะเลมีเปลือก หรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมคงทนได้นาน
ระยะฟักตัว 2-3 ชั่วโมง ถึง 5 วัน(1-3วัน)
ระยะติดต่อ ช่วงที่มีอุจจาระร่วง จะพบเชื้อต่อ 2-3 วันหลังจากอาการดีขึ้น
บางรายเป็นพาหะ หลายเดือน โดยเกิดการติดเชื้อเริ้อรังที่ถุงน้ำดี
การให้ยา tetracycline จะลดระยะแพร่เชื้อได้
พยาธิกำเนิด
เชื้อสร้างสารพิษ ทำให้กระตุ้น การหลั่ง Cl และน้ำเพิ่มขึ้น ร่วมกับ ยับยั้งการดูดซึม Na และ Cl
ทำให้สูญเสีย น้ำ, NaCl, bicarbonate, K ทำให้เกิด acidosis , hypokalemia และ shock ได้
อาการและอาการแสดง
อาการส่วนใหญ่มีอาการน้อยถึงป่านกลาง ส่วนน้อยรุนแรง
อาการ
ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำจำนวนมาก แบบเฉียบพลันรวดเร็วรุนแรง
ร่วมกับมีอาการแสดงของการขาดน้ำ (กระสับกระซ่าย หิวน้ำมาก ต่อมา ซึม หมดสติ ผิวเหี่ยว ตาโบ๋ กระหม่อมบุ๋ม ปากแห้ง ลิ้นแห้ง ปัสสาวะน้อยหรือไม่มี ชีพจรเต้นเร็ว ชัก เป็นตะคริว ช็อค ไตวาย)
ส่วนใหญ่ ไม่มีไข้ หรืออาการปวดท้องที่ชัดเจน
อาการอื่น อาจมี คลื่นไส้ อาเจียน บ้าง
ลักษณะอุจจาระ
เป็นน้ำเนื้อน้อย ไม่มีสี หรือมีมูกขาวๆกระจายๆ
เหมือนน้ำซาวข้าว กลิ่น คาวคล้ายปลา
ปัจจัยเสี่ยงต่อให้เกิดความรุนแรง
1.ความเป็นกรดในกระเพาะ หากกรดน้อยรุนแรงมาก
2.หมู่เลือด O รุนแรงกว่า A,B,AB
3.ปริมาณเชื้อที่ได้รับ
4.ชนิดเชื้อ คนได้รับเชื้อ El Tor จะทำให้เกิดอาการ 1ใน20-100ราย, classic มีอาการ 1ใน2-4 ราย
การวินิจฉัย
1.Stool exam: เป็นน้ำ ไม่มี RBC,WBC
2.Wet mount ดูด้วยกล้องจุลทรรศ์ Darkfield หรือ phase contrast : เห็นเชื้อเคลื่อนไหวแบบฝีพุ่งไต้ darting/shooting star
3.หยด antiserum ต่อ O1 หรือ O139 เชื้อจะหยุดเคลื่อนไหวทันที
4.การเพาะเชื้อในระยะแรก
5.วัดระดับ vibriocidal antibody ต่อ toxin ของเชื้อ จะขึ้นสูงสุดที่ 7 วันหลังการติดเชื้อ
การรักษา
แก้ภาวะขาดน้ำ และ อืเล็คโตรไลต์ ตาม deficit
IV Fluid: ใช้ RLS ก่อน หากไม่มีใช้ NSS
การให้ iv
ช่วงที่ shock ให้ 20-40ml/kg
ต่อไป ให้ iv แบ่ง 2 ระยะ
1.ระยะ rehydrate phase(คิดตาม% mild-mod-severe) ใน 2-4 ชั่วโมงแรก
2.ระยะ maintenance phase(maintenance+ongoing loss) ต่อจนหยุดท้องร่วง
ดูปัสสาวะมากกว่า 0.5 ml/hr
รวมกับการให้ ORSตาม WHO : Na 75, Cl 65, K 20, HCO3 10 และ glucose 75 มล./ลิตร
มี osmolarity 250 มิลลิออสโมล/ลิตร2
ยาปฏิชีวนะองค์การอนามัยโลกให้คำแนะนำการรักษาคือ
เด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี ให้
Norfloxacin 20 มก/กก/วัน นาน 3 วัน
เด็กอายุมากกว่า 8 ปี
Tetracycline 30-50 มก/กก/วัน นาน 3 วัน
Doxycycline 5 มก/กก ครั้งเดียว
ในเด็กอาจให้ยาเหล่านี้ได้
Ciprofloxacin 20 มก/กก/ครั้งเดียว หรือ
Azithromycin 20mg/kg once หรือ
erythromycin 30mg/kg/day * 3 วัน
ในผู้ใหญ่ให้
Tetracycline ครั้งละ 500 มก.วันละ 4 ครั้ง นาน 3 วันหรือ
Doxycycline ครั้งละ 100 มก.วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วันหรือ
Norfloxacin ครั้งละ 400 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน (กรณีเชื้อดื้อต่อ Tetracycline)
วัคซีน
แบบฉีด มีประสิทธิภาพต่ำ แต่มี ปฏิกิริยาข้างเคียงสูง จึงไม่นิยมใช้เลย
แบบกิน วัคซีนเชื้อตายและแบบเชื้ออ่อนฤทธิ์
WHO รับรองเฉพาะ oral vaccine เชื้อตายเท่านั้น Dukoral, Shanchol
แต่ไม่แนะนำให้ป้องกัน เนื่องจากปัจจุบัน โอกาสเกิดโรคน้อย รักษาง่าย การระมัดระวังเรื่องน้ำดื่มมีมากขึ้น
แต่ให้ใช้ในพื้นที่เสี่ยงสูงเท่านั้น
ส่วนในไทยไม่จำเป็น
Ref.