SP3

1. Explicar de que forma ocorre a perda de peso involuntária em situações de câncer metastático.

Aspectos Metabólicos

A complexidade da síndrome é bem ilustrada pela miríade de reflexos da caquexia sobre o metabolismo energético. As alterações descritas no metabolismo de carboidratos incluem maior taxa de neoglicogênese, a partir de alanina (proveniente da musculatura esquelética), glicerol (cuja disponibilidade no fígado resulta do incremento da lipólise no tecido adiposo periférico) e de lactato, produzido pelo tumor em grandes quantidades. O glicogênio hepático é degradado, havendo massiva liberação de glicose pelo órgão. A intolerância à glicose é sintoma frequente (presente em 37% de todos os pacientes de câncer) e foi a primeira anomalia metabólica associada à caquexia.

A resistência à insulina é também comum e pode ser pelo menos parcialmente revertida pela administração de insulina exógena, como demonstrado em modelos animais de caquexia. O TNF-alfa tem papel na etiologia da resistência à insulina na caquexia.

Os efeitos da síndrome sobre o metabolismo proteico são o alvo mais frequente dos estudos sobre a caquexia, posto que a degradação da musculatura constitui um dos sintomas mais particulares da doença. A astenia ou fraqueza estão entre as queixas mais comum dos pacientes. No jejum prolongado, mecanismos regulatórios impedem a degradação extensa da massa magra, preservando o nitrogênio corporal. Na vigência da caquexia, quando a ingestão de nitrogênio já está reduzida em razão da anorexia, tais mecanismos falham, permitindo a proteólise, inclusive da musculatura cardíaca e lisa. O “turn-over” proteico total do organismo está aumentado na maioria dos pacientes com câncer avançado, mas é observado também naqueles com massa tumoral diminuta. O custo energético desse desequilíbrio pode chegar a 100 kcal/dia. Redução na taxa de síntese proteica foi descrita para humanos (39). Alterações na taxa de degradação de proteína são, contudo, de difícil avaliação in vivo. Utilizando modelo de caquexia em ratos, Llovera e col. (40) sugeriram que há ativação de sistema ATP-dependente, mediado pela ubiquitina, e insensível a alterações na concentração celular de cálcio, bem como independente de mecanismos lisossomais de degradação. Ocorre, concomitantemente, inibição do transporte de aminoácidos para o músculo esquelético (41).

Os principais aminoácidos liberados pela musculatura do indivíduo ou animal caquético são a alanina e a glutamina. A alanina servirá à gliconeogênese hepática, enquanto a glutamina é, em na maior parte, utilizada pelo tumor, em processos energéticos e biossintéticos (42). Os aminoácidos essenciais (leucina, isoleucina e valina) têm concentração plasmática aumentada, bem como taxa de “turnover” alterada na caquexia (43). Entre eles a leucina, que representa sozinha cerca de 8% da proteína corporal total, é mais oxidada como resultado da caquexia (1). A valina e a leucina são ativamente requisitadas pelo tumor em progressão (44).

Dessa maneira, há aumento do fluxo desses aminoácidos da musculatura esquelética para o tumor (1), que pode ser suprimido pela utilização de agonistas para receptores adrenérgicos do tipo β2 (45).

Em adição à marcada degradação proteica, o conteúdo de DNA da fibra muscular também é reduzido, o que induz à fragmentação, e consequentemente, à apoptose (46).

Tisdale (1999), em revisão sobre o tratamento da caquexia, já mencionava diversos estudos que investigaram o papel do TNF α na mediação dos efeitos da síndrome sobre a musculatura. A resposta apoptótica, por exemplo, pode ser mimetizada pela citocina (46). Embora muitos tenham logrado demonstrar associações entre o TNF α e o aumento da proteólise, os resultados são alvo de controvérsia e admite-se que o efeito não seja direto, mas fruto da interação com outros mediadores. Dessa forma, propõe-se que fatores secretados pelo próprio tumor, como o PMF (protein mobilizing factor), isolado a partir da urina de pacientes e animais portadores de tumor, possam tomar parte da resposta, em adição ao TNFα. Outras alterações descritas abrangem hipoalbuminemia e incremento na concentração plasmática de fibrinogênio, refletindo alteração na taxa de síntese das duas proteínas no fígado do organismo hospedeiro. Essas mudanças na função do fígado estão ligadas à priorização diferencial da síntese proteica, típica da resposta de proteínas de fase aguda verificadas no trauma, inflamação e infecção grave (47). Assim, a resposta de fase aguda desencadeada pela presença do tumor, gera aumento da proteina C reativa e do fibrinogênio. A primeira está intimamente correlacionada à dimensão da perda de peso, anorexia, reincidência do tumor e redução da sobrevida (48).

Estudos recentes (48) indicam a participação inequívoca da inflamação característica da caquexia na deflagração dos sintomas metabólicos: o TNF alfa e a IL-6 apresentam efeitos contundentes sobre o processo de síntese proteica no músculo, pela mediação na transcrição e ativação de fatores de transcrição, como o “nuclear factor kappa B- NFкB”, MyoD, além de outras vias, como por exemplo a do mTOR (que estaria inibida na caquexia). Há ainda relatos de aumento da concentração de miostatina (importante regulador negativo da massa muscular) em pacientes caquéticos (9).

Em relação à proteólise, os estudos envolvendo seres humanos não demonstram de forma consistente o que é observado nos modelos animais, e esse aspecto é atualmente alvo de controvérsias. Os efeitos da caquexia sobre o metabolismo lipídico são menos conhecidos do que aqueles incidentes sobre o metabolismo protéico, principalmente no tocante aos mecanismos envolvidos. Tal fato deriva da presunção de que a perda de proteínas é mais deletéria ao organismo do que a de gordura. Entretanto, sabe-se hoje que mesmo durante o jejum voluntário, ocorre preservação de depósitos de tecido adiposo associados a vantagens adaptativas e, em presença de doenças, alguns sítios de acúmulo de gordura são mantidos ou até mesmo expandidos (49). O metabolismo energético não pode, de forma alguma, ser compreendido de forma segmentada. Há óbvia associação entre as vias do metabolismo lipídico, proteico e de carboidratos e, inúmeros mecanismos comuns de controle. A resistência periférica à insulina é um bom exemplo de efeitos metabólicos cruzados, tanto do ponto de vista causal, como do das conseqüências.

Dessa forma, alterações promovidas pela caquexia cuja incidência é detectada em um desses compartimentos, geram indubitavelmente efeitos diretos ou indiretos sobre os demais processos metabólicos do organismo. Pode-se então afirmar que modificações no metabolismo lipídico, embora não tão abrangentemente estudadas até o momento, impliquem em alterações nos mais variados níveis metabólicos e fisiológicos no organismo portador de tumor.

A gordura (na forma de triacilglicerol) constitui 90% das reservas energéticas de um indivíduo adulto e é dramaticamente afetada pela síndrome da caquexia. Tanto em pacientes como em animais portadores de tumor há acentuada perda de massa gorda (38), que pode atingir 85% em pacientes que perderam 30% do peso inicial (27). A concentração plasmática de glicerol, indicativa de lipólise no tecido adiposo periférico, está aumentada na vigência do quadro , e relata-se aumento do “turnover” de ácidos graxos e glicerol em pacientes com câncer caquéticos, comparados aos que não desenvolvem a síndrome (50). Os ácidos graxos liberados, principalmente se poliinsaturados, podem promover o crescimento tumoral pela inativação da proteína ativadora da GTPase ,e ainda, a apoptose de adipócitos (51). Entretanto, diversos estudos apontam para pequena participação da lipólise na perda de massa gorda, atribuindo-a, principalmente, à redução na lipogênese (5). Há também aumento na taxa total de oxidação lipídica, não suscetível à inibição por glicose (50), relatado por alguns autores (2), mas contestado por outros. Até hoje, o turnover de ácidos graxos no tecido adiposo é pouco conhecido em pacientes caquéticos (51). Fica claro entretanto, que há redução na deposição lipídica, mediada pela redução na expressão/atividade da enzima lipase de lipoproteínas e pela redução na concentração de insulina. A enzima lipase hormônio-sensível, por sua vez, apresenta atividade aumentada frente à estimulação pelas catecolaminas (51). O tecido adiposo de pacientes e animais caquéticos apresenta nítidas alterações morfológicas.

O tecido adiposo recebe, com a descoberta da leptina em 1994, nova importância, relacionada à atuação como importante órgão endócrino. Sabe-se, presentemente, que esse tecido secreta ativamente vários hormônios, proteínas e citocinas, capazes de regular diretamente o metabolismo lipídico, a atividade do sistema complemento e a homeostasia vascular.

Entre tais fatores, destacamos o TNF α, a interleucina-6 e os hormônios leptina, adiponectina e resistina, entre diversos (53,54). Em pacientes caquéticos é observada redução da concentração de leptina (55) entre outras alterações. Mracek et al (56) propõe que uma adipocina, recentemente descrita, a ZAG, tenha papel fundamental na redução do tecido adiposo na caquexia.

Os efeitos da caquexia sobre o perfil lipídico plasmático são tão acentuados e característicos que têm sido preconizados como marcadores na triagem de pacientes para o diagnóstico inicial de câncer (1).

Há marcada hiperlipemia e hipercolesterolemia. Esse quadro decorre, pelo menos parcialmente, de redução significativa (57) da atividade da enzima lipase lipoprotéica (LPL), enzima responsável pela remoção do triacilglicerol plasmático nos tecidos periféricos. Adicionalmente, Mulligan & Tisdale (58) sugeriram que maior taxa de lipogênese hepática também possa estar contribuindo para a elevação do conteúdo de lípides no plasma. Foi relatado também (1), decréscimo na quantidade de colesterol transportado pela HDL (high density lipoprotein). Foi ainda demonstrado que o fígado de animais caquéticos possui reduzida capacidade de oxidar ácidos graxos e de sintetizar corpos cetônicos (33,59). Essa alterações determinam agravamento do déficit energético na caquexia e contribuem para a proteólise no músculo esquelético. A síntese e a secreção de lipoproteína de densidade muito baixa está comprometida no órgão, em virtude da redução na expressão de duas importantes proteínas necessárias para a montagem da partícula, a ApoB e a MTP (microsomal triglyceride transfer protein)(60).

2. Faça uma descrição sumária da avaliação em casos de anorexia e caquexia, o que é preciso fazer, como e com quais objetivos?

CAQUEXIA

Caquexia associada ao câncer é definida como “síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda) que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo”. Critérios diagnósticos incluem perda involuntária de peso superior a 5% ou 2% em indivíduos abaixo dos valores esperados de peso segundo o IMC (IMC<20kg/m2) ou presença de sarcopenia.

Síndrome também é classificada segundo a gravidade: pré caquexia, caquexia e caquexia refratária:

• Pré caquexia: perda de peso igual ou superior a 5%, anorexia e alterações metabólicas.

• Caquexia: perda de peso igual ou superior a 5% ou 2% com IMC<20kg/m2 ou sarcopenia acompanhada de perda de peso corporal equivalente ou superior a 2% + redução da ingestão e inflamação sistêmica.

• Caquexia refratária: intenso catabolismo e não responde ao tratamento anti-câncer + baixo escore de desempenho e sobrevida esperada inferior a três meses.

Parâmetros para determinar inclusão do paciente em cada um dos estágios abrange: determinação da concentração de proteína C-reativa no soro, avaliação da anorexia e fatores correlatos (redução do apetite, alterações na percepção gustativa e olfativa, motilidade gastrointestinal reduzida, constipação, dor e outros), metabólitos indicadores de catabolismo, massa e força muscular (dinamometria dos membros superiores) e manifestações psicossociais. Ainda há possíveis variações decorrentes da especificidade da população analisada, baseado na idade, sexo e etnicidade.

FISIOPATOLOGIA

Caquexia, cujo sintoma mais notável é acentuada e rápida perda de peso, afeta cerca de metade de todos os pacientes com câncer e está presente na grande maioria (mais de dois terços) dos pacientes com câncer avançado. 60 - 80% dos pacientes com câncer de pulmão e sistema digestório apresentam-se caquéticos no momento do diagnóstico. Responsável direta pela morte de 22% dos casos.

Trata-se de síndrome com múltiplas características, de etiologia complexa, diretamente relacionada ao prognóstico adverso e redução da sobrevida. Pacientes caquéticos apresentam maior morbidade relacionada ao tratamento quimio e radioterápico. Há grande comprometimento da qualidade de vida associado à síndrome. Ainda não existe terapia conhecida que reverta.

No câncer, está presente mais frequentemente em pacientes com tumores sólidos (manifestação do câncer avançado em pacientes com tumores gástricos, pâncreas, pulmão, próstata e cólon//exceção de tumores de mama). Grau de manifestação da síndrome varia entre pacientes com mesmo tipo histológico e estágio de progressão tumoral e não apresenta associação com tamanho da massa do tumor ou localização.

Manifestações clínicas da síndrome: anorexia, alterações no paladar, astenia, fadiga, exacerbada perda de peso involuntária (massa gorda e magra), perda da imuno competência, perda de habilidades motoras e físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas e grandes alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios.

Revisões mais recentes demonstram que fadiga é o sintoma de maior prevalência (74%), seguida por perda de apetite (53%), perda de peso (46%), modificações na percepção de sabor, vômito e saciedade precoce (20 - 23%). Concomitantemente, há alteração no perfil hormonal plasmático e reduzida atividade de hormônios anabólicos, bem como disfunção hipotalâmica.

Perda de peso e apetite são normalmente os primeiros sintomas percebidos pelo paciente. No momento do diagnóstico, 54 - 70% dos pacientes relatam redução involuntária do peso. Diferentemente do que se observa no jejum, pacientes caquéticos perdem massa gorda e magra de forma similar. Contudo, definição da síndrome considera que caquexia está associada à espoliação de massa magra, em concomitância ou não, à perda de massa gorda. Perda de massa magra envolve perda de proteínas não só a partir da musculatura esquelética, mas também da cardíaca, resultando em alterações da função do coração.

Até década de 80, atribuía-se a perda de peso às necessidades energéticas do tumor em crescimento; e a anorexia, a fatores por esse secretados. Contudo, grau de caquexia não está associado ao tamanho da massa tumoral. Síndrome aparece em detrimento de ingestão adequada de energia e proteína.

Papel da anorexia no processo fisiopatológico da caquexia neoplásica é controverso. No entanto, considera-se que embora anorexia seja componente importante do processo, não é o único responsável pela perda de massa corporal, especialmente de tecidos musculares. Não há diferenças significantes na ingestão energética quando avalia pacientes caquéticos e compara com pacientes de peso estável. Caquéticos tendem inclusive a ingerir maiores quantidades de energia alimentar, a qual não seria suficiente para compensar o hipermetabolismo a que são submetidos. Além disso, pacientes com distúrbios do apetite (ex: anorexia nervosa) não apresentam depleção proeminente da massa muscular.

ETIOLOGIA

Mecanismos fisiopatológicos relacionados a perda progressiva de peso, característica dos pacientes em processo de caquexia, envolvem vias bioquímicas e aspectos celulares participantes do intenso quadro catabolico, que integram-se e superpõem-se formando uma rede. Fatores secretados pelo tumor em crescimento estão implicados na mobilização de ácidos graxos e proteínas. Contudo, concepção da síndrome como estado inflamatório crônico, no qual a reação do hospedeiro à presença do tumor aparece como o principal agente causal, tem tomado impulso. Atualmente, a definição da síndrome enfatiza o papel da inflamação crônica, em paralelo à resposta de estresse neuro-endócrino.

Citocinas têm papel importante na patogênese da caquexia. Fator de necrose tumoral a (INFa), interleucinas (IL-1, IL-6), interferon y (IFN y) e prostaglandinas, cuja concentração está alterada na caquexia, induzem diversos sintomas relacionados à síndrome. Concentração dessas citocinas está associada com progressão tumoral. Contudo, nenhum desses mediadores foi capaz de induzir complexidade de alterações característica do quadro. Polimorfismos de genes para citocinas associados a risco aumentado do paciente em apresentar caquexia, alelo IL10-1082Go.

ASPECTOS METABÓLICOS

Complexidade da síndrome é bem ilustrada pela miriade de reflexos da caquexia sobre metabolismo energético. Alterações no metabolismo de carboidratos incluem maior taxa de neoglicogênese, a partir de alanina (proveniente da musculatura periférico) e lactato, produzido pelo tumor em órgão. Intolerância à glicose é sintoma frequente (37% dos pacientes de câncer) e foi a primeira anomalia metabólica associada à caquexia. Resistência à insulina também é comum e pode ser parcialmente revertida com administração de insulina exógena. INF-alfa tem papel na etiologia da resistência à insulina na caquexia.

Efeitos da síndrome sobre metabolismo proteico: degradação da musculatura - sintomas mais particulares da doença. Astenia ou fraqueza estão entre queixas mais comum. No jejum prolongado, mecanismos regulatórios impedem degradação extensa da massa magra, preservando nitrogênio corporal. Na vigência da caquexia, quando ingestão de nitrogênio ja está reduzida em razão da anorexia, mecanismos falham, permitindo a proteólise (inclusive musculatura cardíaca e lisa). Turnover proteico total do organismo está aumentado na maioria dos pacientes com câncer avançado (observado também em pacientes com massa tumoral diminuta). Custo energético desse desequilíbrio pode chegar a 100 kcal/dia. Redução na taxa de síntese proteica. Alterações na taxa de degradação de proteína. Inibição do transporte de aminoácidos para músculo esquelético.

Principais aminoácidos liberados pela musculatura do caquético: alanina e glutamina. Alanina servirá à gliconeogênese hepática e glutamina é utilizada pelo tumor em processos energéticos e biossintéticos. Aminoácidos essenciais (leucina, isoleucina e valina) têm concentração plasmática aumentada e taxa de "turnover" alterada na caquexia. Leucina (8% da proteína corporal total) é mais oxidada como resultado da caquexia. Valina e leucina são ativamente requisitadas pelo tumor em progressão. Dessa maneira, há aumento do fluxo desses aminoácidos da musculatura esquelética para o tumor que pode ser suprimido pela utilização de agonistas para receptores adrenérgicos do tipo ß2.

Em adição à degradação proteica, conteúdo de DNA da fibra muscular também é reduzido, induzindo à fragmentação, e consequentemente, à apoptose.

Estudos investigaram o papel do TNF a na mediação dos efeitos da síndrome sobre a musculatura. Resposta apoptótica pode ser mimetizada pela citocina. Embora muitos tenham demonstrado associações entre TNF a e aumento da proteólise, resultados são alvo de controvérsia e admite-se que efeito não seja direto, mas fruto da interação com outros mediadores. Dessa forma, propõe-se que fatores secretados pelo próprio tumor, como PMF (protein mobilizing factor), isolado a partir da urina, possam tomar parte da resposta, em adição ao TNFD.

Outras alterações descritas abrangem hipoalbuminemia e incremento na concentração plasmática de fibrinogênio, refletindo alteração na taxa de síntese das duas proteínas no figado. Essas mudanças na função do fígado estão ligadas à priorização diferencial da síntese proteica (típica da resposta de proteínas de fase aguda verificadas no trauma, inflamação e infecção grave). Assim, resposta aguda desencadeada pelo tumor gera aumento da proteina C reativa e fibrinogênio. PTN-C está correlacionada à perda de peso, anorexia, reincidência do tumor e redução da sobrevida.

Participação da inflamação característica da caquexia deflagra sintomas metabólicos: TNF alfa e IL-6 apresentam efeitos sobre processo de síntese proteica no músculo, pela mediação na transcrição e ativação de fatores de transcrição: "nuclear factor kappa B-NFKB”, MyoD e outras vias como domTOR (inibida na caquexia). Há aumento da concentração de miostatina (regulador negativo da massa muscular) em caquéticos.

Perda de proteínas é mais deletéria ao organismo que a de gordura. Gordura (triacilglicerol) constitui 90% das reservas energéticas e é afetada pela síndrome da caquexia. Em pacientes com tumor há acentuada perda de massa gorda (pode atingir 85% em pacientes que perderam 30% do peso inicial). Concentração plasmática de glicerol, indicativa de lipólise no tecido adiposo periférico, está aumentada e relata-se aumento do "turnover" de ácidos graxos e glicerol em pacientes com câncer caquéticos.

Ácidos graxos liberados, principalmente se poliinsaturados, promovem crescimento tumoral pela inativação da proteína ativadora da GTPase e apoptose de adipócitos. Entretanto, participação da lipólise na perda de massa gorda é pequena, atribuindo-a principalmente à ****redução na lipogênese. Há também aumento na taxa total de oxidação lipídica não suscetível à inibição por glicose. Há redução na deposição lipídica, mediada pela redução na expressão/atividade da enzima lipase de lipoproteínas e pela redução na concentração de insulina. Enzima lipase hormônio-sensível apresenta atividade aumentada frente estimulação pelas catecolaminas. Tecido adiposo de caquéticos apresenta nítidas alterações morfológicas.

Tecido adiposo secreta ativamente vários hormônios, proteínas e citocinas: TNF a, interleucina-6 e hormônios leptina, adiponectina e resistina - capazes de regular diretamente metabolismo lipídico, atividade do sistema complemento e homeostasia vascular. Pacientes caquéticos apresentam redução da concentração de leptina. Adipocina tem papel fundamental na redução do tecido adiposo na caquexia.

Efeitos da caquexia sobre perfil lipídico plasmático são tão acentuados e característicos que têm sido preconizados como marcadores na triagem de pacientes para diagnóstico inicial de câncer. Há marcada hiperlipemia e hipercolesterolemia. Esse quadro decorre da redução significativa da atividade da enzima lipase lipoprotéica (LPL), enzima responsável pela remoção do triacilglicerol plasmático nos tecidos periféricos. Adicionalmente, maior taxa de lipogênese hepática também contribui para elevação do conteúdo de lípides no plasma. Foi relatado também, decréscimo na quantidade de colesterol transportado pela HDL (high density lipoprotein). Fígado possui reduzida capacidade de oxidar ácidos graxos e sintetizar corpos cetônicos. Essa alterações determinam agravamento do déficit energético na caquexia e contribuem para proteólise no músculo esquelético. Síntese e secreção de lipoproteína de densidade muito baixa está comprometida no órgão, em virtude da redução na expressão de proteinas necessárias para a montagem da partícula, ApoB e MTP (microsomal triglyceride transfer protein).

Caquexia é nitidamente uma síndrome sistêmica na qual, inflamação desempenha papel de grande relevância, afetando metabolismo intermediário e eixo neuro imuno endócrino.

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4972350/mod_resource/content/1/CONSENSO-BRASILEIRO-DE-CAQUEXIA-ANOREXIA-EM-CUIDADOS-PALIATIVOS_-2011.pdf

ANOREXIA NO CÂNCER

• 20% dos pacientes com câncer têm causa mortis associada mais aos efeitos da desnutrição do ao câncer em si.

• Anorexia constitui problema frequente entre pacientes oncológicos. Prevalência varia de acordo com tipo de tumor. Pacientes com câncer de pulmão, trato gastrintestinal e pâncreas estão em grande risco de perda de peso e subsequente desnutrição//pacientes com câncer de mama, leucemia, sarcoma e linfoma apresentam risco mais baixo para diminuição do peso corpóreo.

• Ingestão de energia está reduzida em pacientes oncológicos contribuindo para perda de peso e diminuição da ingestão de alimentos.

• Tratamento da anorexia e consequente distúrbio nutricional ligado ao câncer envolve medidas medicamentosas e terapia nutricional oral, enteral ou parenteral.

• Pacientes com câncer podem exibir alterações metabólicas decorrentes da própria presença do tumor maligno e também desencadeadas pela resposta do organismo ao tumor - frente ao desenvolvimento do câncer, organismo deflagra uma série de respostas metabólicas.

FISIOPATOLOGIA DA ANOREXIA

• Eixo hipotálamo-pituitário-cortical

Hipotálamo, eixo hipotálamo-hipofisário e sistema autonômico (simpático e parassimpático) são responsáveis pela regulação da ingestão alimentar e reserva de energia sob forma de gordura - regulação feita por mecanismos comportamental: ingestão de alimentos, padrões de atividade e de sono OU fisiológicos: ajuste da temperatura corpórea, gasto energético basal e ativação de resposta aguda ao estresse.

Controle de ingestão depende de vários neuro-hormônios centrais e gastrintestinais. Em indivíduos saudáveis, perda de peso é um potente estímulo para ingestão de alimentos pois deflagra respostas nos eixos orexígeno e anorexígeno - neuropeptídeos orexígenos são estimulados e neuropeptídeos anorexígenos são inibidos - interação hormonal (secreção de glucagon e colecistocinina). Sinais orexígenos diminuem e anorexígenos aumentam atividade do sistema nervoso simpático.

Hipotálamo contém neurônios sensíveis a modificações de concentração de glicose do sangue e peptídeos gastrintestinais que deflagram respostas nos eixos orexígeno e anorexígeno. Em pacientes com câncer, estresse e dor são estímulos frequentes e persistentes ao eixo neuroendócrino, mantendo em estado permanente de excitação.

Ativação neuro-hormonal prolongada contribui para manutenção de condição similar à fase aguda do estresse do catabolismo.

• Triptofano e serotonina

Serotonina tem papel importante no processo normal de controle da alimentação. Triptofano, precursor da serotonina, está envolvido no mecanismo de saciedade. Inapetência no paciente com câncer pode ser mediada por mecanismos serotoninérgicos, mas transmissores adicionais: NPY e eicosanoides, estão envolvidos.

Em pacientes com anorexia relacionada ao câncer, razão serotonina:dopanima encontra-se aumentada no hipotálamo. Injeção periférica de IL-1 levou a aumento da concentração de triptofano cerebral, mostrando que há uma via de interligação de citocinas inflamatórias e serotonina. No entanto, bloqueio de receptores de serotonina falhou em prevenir a perda de peso em pacientes com câncer.

• Neuropeptídeo-Y

NPY é um peptídeo composto por 36 aminoácidos, secretado pelo hipotálamo e abundante no cérebro. Resultado da atuação do NPY é aumentar a ingestão de alimentos, diminuir gasto energético e aumentar lipogênese, promovendo balanço energético positivo e aumento da reserva de gordura.

Em portadores de tumor a ação de NPY está desregulada. Em situações de estresse, como no câncer, citocinas envolvidas na modulação de peptídeos promotores do apetite influenciem negativamente na regulação orexígena do NPY.

• CCK

CCK é um peptídeo com ação no controle do apetite. CCK é sintetizado em diversos tecidos, incluindo células do duodeno e jejuno, rapidamente liberado na circulação com presença de alimento. CCK age na contração da vesícula biliar, estimula liberação de somatostatina e produz estímulo para liberação de enzimas pancreáticas.

Efeito inibitório do CCK na motilidade gastrintestinal e inibição do esvaziamento gástrico contribui na ação inibitória da alimentação.

Indução da saciedade pelo CCK e concentrações fisiológicas depende da ativação direta do nervo vago.

• Grelina

Grelina é um peptídeo composto por 28 aminoácidos sintetizados no estômago (maioria). É um hormônio peptídico predominantemente secretado por células epiteliais do fundo do estômago. Atua como ligante endógeno do receptor secretado do hormônio de crescimento (GH) e é um potente estimulador da secreção de GH.

Níveis de grelina aumentam durante períodos de jejum, induzindo a fome - regulador do apetite e peso corporal (mecanismos centrais envolvendo o NPY e peptídeo associado - agouti (AgRP), ambos potentes estimuladores do apetite no hipotálamo).

Administração periférica de grelina no cérebro estimula o apetite.

• Melanocortina

Melanocortinas (hormônio adrenocorticotrófico (ATCH) e hormônio melanócito estimulante (MSH) são uma família de peptídeos reguladores. Esse grupo de peptídeos e seus receptores auxiliam na regulação do apetite. Melanocortinas promovem balanço energético negativo (efeito oposto ao NPY).

Sistema melanocortina: pró-opiomelanocortina (POMC), neurônios localizados no núcleo arqueado (ARC), receptores da melanocortina tipo 3 (MC3R, localizados no POMC e outras áreas do hipotálamo) e receptores da melanocortina tipo 4 (MC4R), distribuídos por toda área cerebral.

Sinalização aberrante de melanocortina é fator contribuinte para anorexia na caquexia do câncer.

Estimulação dos MC4R pela administração de agonistas da melanocortina produz características da caquexia: perda de peso intensa, anorexia e aumento da taxa metabólica. Com progressiva perda de peso, deve ocorrer queda no sistema anorexígeno sinalizador de melanocortina, como alternativa para conservar estoque de energia//no câncer, sistema permanece ativo, contribuindo para desenvolvimento da caquexia. Neurônios POMC ativados por sinais periféricos (incluindo citocinas) resultam na ativação e aumento da sinalização dos receptores de apetite, aumento da taxa metabólica e diminuição da massa corporal magra. Além disso, receptores MC3R, que apresentam, em condições normais, papel importante na limitação da perda de massa magra, na caquexia, parecem agir como autorreceptores inibitórios e diminuição de sua função contribui para aumento da caquexia.

• GLP

GLP é um peptídeo liberado como resposta à ingestão de alimento pelo intestino. Esse peptídeo é produzido nas células L na porção distal do íleo e cólon. Leva a atraso no tempo de esvaziamento gástrico, estímulo da secreção de insulina dependente de glicose, inibição de glucagon e estímulo na secreção de somatostatina. Gordura e carboidratos são estimuladores potentes para liberação do GLP. Na caquexia, níveis de GLP circulante são maiores.

CONDICIONANTES DA FALTA DE APETITE

Pacientes em radioterapia para câncer de cabeça e pescoço geralmente apresentam disgeusia (disfunção no sentido do paladar), xerostomia (boca seca) e/ou mucosite oral (inflamação e ulceração na cavidade oral), resultado da doença ou tratamento. Efeitos aparecem gradualmente ou há piora gradativa.

36 - 75% dos pacientes submetidos à quimioterapia também sofrem mudanças significativas no paladar. Agentes quimioterápicos mais comumente associados às alterações do gosto: carboplatina, cisplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina, 5-fluorouracil, levamisole, metotrexato e paclitaxel.

Essas mudanças podem levar à redução da ingestão alimentar e aversão ao alimento. Podendo levar à perda de peso e desenvolvimento da síndrome de anorexia-caquexia - associada a desfechos clínicos indesejáveis, incluindo efeito negativo na sobrevida.

Depressão e estresse emocional acompanham diagnóstico e surgem como consequência do tratamento do câncer.

TRATADO DE ONCOLOGIA

A avaliação clínica para pacientes com caquexia oncológica inclui uma história cuidadosa focada nos fatores de risco que comprometem a capacidade de obter ou ingerir nutrição, e um exame físico com foco na perda de gordura subcutânea, perda muscular (região temporal, deltoides e quadríceps). com perda de volume e tônus à palpação), edema (sacral ou tornozelo) ou ascite. A medida objetiva mais comumente usada é a medição seriada do peso corporal.

Os cinco domínios a serem avaliados para classificação e manejo clínico foram anorexia ou redução da ingestão alimentar, impulso catabólico, esgotamento de estoques, massa e força muscular e impacto funcional e psicossocial. No entanto, devido à falta de instrumentos formais de avaliação da caquexia validados baseados nestes domínios, as ferramentas de avaliação da desnutrição podem ser utilizadas para avaliar a caquexia

Avaliação Nutricional no Paciente com Câncer

• ainda nao tem um padrao ouro mas se recomenda o AGGSS

• Testes laboratoriais mais comum no estado nutricional: a dosagem plasmática de transferrina, proteína transportadora de retinol, e creatinina urinária, embora tenham valor limitado em pacientes com câncer, ante o aspecto crônico da desnutrição. A albumina sérica é,então, o parâmetro mais utilizado, frente ao baixo custo e a alta acurácia (na ausência de disfunção hepática e/ ou renal), seguida da pré-albumina e dos linfócitos

Fatores de risco que compromete a capacidade de obter/ingerir nutrição

Exame fisico com foco na perda de força e massa muscular

O exame físico concentra-se na avaliação de perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular (região temporal, deltóides e quadríceps com perda de volume e tônus à palpação), edema (sacral ou tornozelo) e ascite. Os estágios iniciais da perda de peso podem ser mascarados em pacientes com obesidade. Outros indicadores antropométricos do estado nutricional, como a circunferência do braço e a medida das dobras cutâneas, podem ser usados para documentar objetivamente a perda muscular e a perda de gordura subcutânea. No entanto, estes são mais frequentemente utilizados no ambiente de investigação e raramente são necessários na clínica.

Avaliação do peso corporal e outras medidas antropométricas

As medições seriadas do peso corporal oferecem a triagem mais simples para a adequação nutricional e alterações no estado nutricional. O peso e a altura de um paciente são facilmente obtidos e servem para formular o IMC, calculado pela massa corporal do indivíduo dividida pelo quadrado de sua altura (kg/m 2 ) . Vários valores de IMC baixo (IMC <17, <18,5 ou <20) têm sido utilizados como marcadores de deficiência nutricional e caquexia. No entanto, a precisão do IMC é limitada, não leva em consideração idade ou sexo e não distingue entre proporções de osso, massa corporal magra ou gordura. Muitos pacientes com doenças crônicas, incluindo aqueles com câncer avançado, apresentam valores de IMC normais a altos, refletindo a obesidade preexistente, com diminuição da massa livre de gordura, mas aumento da massa gorda.

Para pacientes que optam por intervenções para perda de peso, é importante ter uma avaliação precisa da massa corporal magra e da composição corporal. Em muitos centros, a composição corporal pode ser inicialmente avaliada e monitorada durante a terapia usando absorciometria de raios X de dupla energia (DXA), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI). Na ausência de um requisito de ensaio clínico, um diário de peso e apetite é geralmente suficiente, mais simples e conveniente de obter e menos dispendioso.

A análise de impedância bioelétrica (BIA) é uma medida de peso conveniente, portátil e de baixo custo e pode estimar a massa livre de gordura e a massa gorda. No entanto, em pacientes com câncer, a BIA pode subestimar a massa livre de gordura quando comparada com a DXA e o equipamento não está prontamente disponível na maioria das instituições.

[file:///C:/Users/Giovanna/Downloads/sfreire,+revisao3.pdf](file:///C:/Users/Giovanna/Downloads/sfreire,+revisao3.pdf)

https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-anorexia-and-cachexia-in-palliative-care?sectionName=Anorexia&search=perda de peso em cancer metastatico&topicRef=2817&anchor=H549219003&source=see_link#H2916187686

3. Quais condutas você deve tomar no manejo dessa perda de peso?

MEDICAMENTOS E NUTRACÊUTICOS PRECONIZADOS NO TRATAMENTO DA CAQUEXIA INDUZIDA PELO CÂNCER

O paciente que apresenta a síndrome da caquexia/anorexia no decorrer da doença oncológica deve ser minuciosamente avaliado no início e durante o tratamento, pois pode apresentar alterações clínicas que influenciam a ingestão de alimentos e o estado nutricional. Pacientes com câncer são submetidos a tratamentos de modalidades diversas. O tratamento farmacológico é responsável por efeitos colaterais muitas vezes graves, principalmente quando os quimioterápicos são utilizados.

O tratamento quimioterápico e radioterápico frequentemente induz anorexia, náusea, vômitos, diarreia, mucosites, anemia e imunossupressão. Estas condições contribuem com a piora nutricional. Logo, estas condições devem ser tratadas.

As doenças infecciosas e as inflamatórias podem contribuir para a perda ponderal e a desnutrição. O exame clínico deve incluir avaliação oral, dentária, otorrinolaringológica, dermatológica, reumatológica, ginecológica e gastroenterológica. A avaliação laboratorial inicial deve incluir hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, proteínas totais e frações, enzimas hepáticas, coagulograma, ferritina, hormônios da tireóide, proteína C reativa, VHS, urina tipo I e urocultura. Devem-se direcionar os outros exames complementares de acordo com os sintomas e de acordo com o acometimento topográfico do tumor.

Sempre lembrar que algumas condições infecçiosas podem cursar sem manifestações clínicas, como no caso de algumas infecções urinárias, infecções dentárias, sinusites, pneumonias, osteomielites, tíneas.

As condições gastroenterológicas devem ser questionadas. Doenças como refluxo gastroesofágico, esofagite, gastrite, úlceras pépticas, síndromes de má absorção, hepatites, constipação intestinal, colites, diarréias, doença hemorroidária, fissuras devem ser adequadamente diagnosticadas e tratadas. O refluxo gastroesofágico pode levar a pneumonias aspirativas, principalmente no idoso.

O perfil metabólico deve incluir avaliação da tireóide, diabetes mellitus, metabolismo do cálcio, creatinofosfoquinase, perfil renal e hepático.

A avaliação da saúde mental é fundamental. A depressão, o estresse emocional e o isolamento social são problemas frequentes e influenciam a ingestão alimentar. Deve-se também investigar as alterações do sono, avaliar a presença de confusão mental, agitação, dependência ao álcool e drogas ilícitas.

A avaliação da intensidade da dor também deve ser monitorada durante todo o trajeto da enfermidade. Precocemente o controle da dor deve ser instituído.

A dor moderada e intensa, se não adequadamente tratada, pode levar a alterações comportamentais que influenciam negativamente a ingestão alimentar. Pacientes idosos apresentam enfermidades associadas que se somam ao câncer atual. A relação entre perda de peso e mortalidade do idoso em um ano de doença é muito significante. No idoso, a recuperação do peso, após a cura da doença causadora da perda ponderal, é mais lenta do que em indivíduos jovens e, em alguns casos, o idoso continua perdendo peso, mesmo após cura.

Pacientes hospitalizados e inativos podem ter maior dificuldade em se alimentar. A avaliação do ambiente em que o paciente vive é muito importante, levando em consideração os hábitos, a cultura, o acesso ao alimento, as condições de higiene, os fatores de estresse durante a refeição, a temperatura dos alimentos, o tempo e o período das refeições. O ambiente e a oferta do alimento devem ser apropriados para cada caso. Os pacientes que perderam a autonomia e, portanto, não conseguem se alimentar sozinhos, precisam de estratégia precoce no controle da ingestão alimentar quer seja por boca ou cateter ou ostomia. Os familiares e cuidadores devem ser treinados e alertados a prestar pleno auxílio.

Questões simples devem ser feitas:

• Paciente recebe assistência para se alimentar?

• Paciente consegue mastigar o alimento?

• Qual estado oral e dentário do paciente?

• Paciente consegue deglutir? Apresenta refluxo?

• Paciente mora sozinho?

• Apresenta períodos de confusão mental ou desorientação?

• Paciente é capaz de tomar medicações e realizar auto- cuidado?

• Apresenta regras rígidas para alimentação?

• Paciente gosta da comida ofertada? Quem prepara o alimento?

• P a c i e n t e t e m c o n d i ç õ e s e c o n ô m i c a s suficientes?

• Paciente escuta bem? Enxerga bem?

É fundamental estabelecer rotinas que incluam recreações e atividades físicas adequadas para cada caso. Além disso, deve-se evitar dietas rígidas e restrições físicas.

Pacientes com caquexia e em cuidados paliativos necessitam de abordagem que permita a melhora da qualidade de vida. O tratamento da caquexia deve ser precoce, tratando preferencialmente a causa.

Casos ,em que todos os cuidados acima foram tomados e mesmo assim há persistência de anorexia, perda de peso e desnutrição exigem tratamento com terapia nutricional e/ou tratamento medicamentoso.

O melhor tratamento para a síndrome da caquexia/ anorexia é a cura do câncer. No entanto, esta não é a realidade de um paciente com doença oncológica avançada. Outras opções destinam-se ao aumento da ingestão alimentar, item já abordado neste consenso. Muitas vezes, deve-se associar ou até mesmo garantir o aumento dessa ingestão pelo tratamento farmacológico.

Como a maioria dos estudos controlados e randomizados não demonstrou benefícios da intervenção nutricional isolada no ganho de peso e na qualidade de vida, o tratamento da caquexia passa a ser associado ao uso de grande variedade de agentes farmacológicos, cujo objetivo principal é obter melhora na qualidade de vida do paciente oncológico.

Dentre os medicamentos de maior evidência destacam-se:

A- Estimulantes de Apetite:

1- Progestágenos:

Medicamentos de primeira linha para o tratamento da caquexia tumoral. Estudos prospectivos controlados e randomizados evidenciam o benefício do uso de acetato de megestrol e acetato de medroxiprogesterona na síndrome caquexia- anorexia. São fármacos sintéticos derivados da progesterona. O acetato de megestrol apresenta eficácia superior quando comparado com outras classes.

• Acetato de Megestrol;

 Nome comercial: Megestat®

Categoria farmacológica: agente antineoplásico, hormônio, estimulante de apetite

Apresentação:

• comprimidos (160 mg/cp)

• Solução oral :40mg/mlL solução com 240 mL pode ser administrada com água, suco.

Dose: Iniciar com 160 mg VO e progredir conforme resposta clínica para 400-1200mg/dia. Dose ideal:800 mg/dia

Indicação: tratamento paliativo para o câncer de mama e endométrio, tratamento da caquexia e anorexia ou perda inexplicável de peso.

Mecanismos de ação: Agente progestacional e anti-inflamatório, atua como inibidor do neuropeptídeo (Neuropeptídeo orexígeno) no hipotálamo, modula os canais de cálcio no núcleo ventro medial (NVM) do hipotálamo conhecido como centro da saciedade. Age também na inibição de citocinas pró-inflamatórias IL-1,IL-6 e TNF. Os estudos com megestrol evidenciam melhora do peso, apetite e qualidade de vida. Apesar do favorável efeito para imagem corporal os derivados de progesterona promovem maior aumento de massa gorda e não de massa magra. Altas doses de acetato de megestrol produzem aumento de peso e apetite, enquanto que doses baixas 300mg produzem apenas aumento do apetite.

Excreção: urinária e fezes

Metabolismo: Hepático

Meia vida:13-105 horas com pico de ação em 1-3 horas

Interações medicamentosas: as aminoglutetimidas podem aumentar o metabolismo dos progestágenos.

Monitorar o uso combinado com ervas e alimentos ex: mandioca, planta medicinal raiz vermelha (bloodroot), erva de damiana e álcool.

Monitorar: pressão arterial, peso, glicemia, fenômenos tromboembólicos.

Efeitos colaterais: Fenômenos tromboembólicos, hiperglicemia, hipertensão, sangramento uterino supressão e insuficiência adrenal, retenção hídrica (se retirado abruptamente), impotência, ansiedade e insônia.

Contra indicação: antecedentes de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar

Nível de evidência: B para tratamento da anorexia e caquexia do câncer.

2-corticóides:

Fármacos previamente utilizados como primeira linha para síndrome caquexia/anorexia. Podem ser utilizadas dexametasona, prednisolona e metilprednisolona.

Mecanismo de ação:

O mecanismo de ação dos corticóides sobre o apetite deve-se à inibição das proteínas pró inflamatórias IL-1 e TNF-∂ . Essas diminuem a ingestão e atuam sobre os receptores anorexígenos como a leptina, o fator de liberação de corticotropina e a serotonina.

A ação que gera o bem estar e o aumento de apetite (diminuem a náusea e melhoram a astenia) é limitante em período de quatro semanas. Melhoram portanto em curto prazo, o apetite e a ingestão alimentar sem assegurar ganho de peso. Devido à ação limitada e aos efeitos colaterais é o medicamento de escolha para pacientes em fase avançada da doença oncológica, gerando melhora na qualidade de vida, porém sem efeito na diminuição da mortalidade.

Efeitos colaterais: Imunossupressão, hiperglicemia, osteoporose, fraqueza muscular, delírios, insônia, irritabilidade, cushing, candidíase oral.

Fármacos/doses:

a- Dexametasona (Decadron®, Decadronal®,Duodecadrom®) 2-8mg /dia: via oral EV ou SC

Formas de apresentação:

Comprimidos: 0,5 mg/cp/;0,75mg/cp; 4mg/cp

Elixir: 0,5mg/5mL; 0,1mg/1mL

Injetável: 2mg/1mL; 10mg/2mL; 16mg/2mL

Preferir dar o medicamento pela manhã e no início da tarde para evitar insônia

b- Prednisolona: (Predisin®, Prednisolon®, Prelone®) ação intermediiária, 5 mg/cp VO 8/8hs

Formas de apresentação:

Comprimidos:5mg/cp, 20mg/cp

Solução oral: 3mg/mL; 6,7mg/mL

c- Metilperdnisolona: 125 mg IM (Solumedrol®)

3-anabolizantes:

O termo esteroides anabólicos se refere à testosterona e derivados.

3.a – Testosterona:

Classificação: Anabolizante esteróide, derivado sintético

Modo de ação e metabolismo: 

Promove acúmulo de proteína e impede a perda progressiva de nitrogênio associada à caquexia. O benefício potencial em aumentar a massa corporal não é persistente. A testosterona liga-se aos receptores androgênicos. Sofre modificação para dihidrotestoterona, que também age no receptor androgênico. Sofre depois processo de aromatização para estrógeno. Outros mecanismos incluem efeito anticatabólico por interferir na expressão de receptores glIcocorticóides e ainda por gerar alterações de comportamento2.

Indicações clínicas: disfunções hipogonadais em homens, atraso da puberdade, promoção do crescimento e em doenças crônicas associadas ao catabolismo, anorexia e caquexia.

Efeitos colaterais: masculinização, retenção de fluidos e hepatotoxicidade.

4- Cloridrato De Ciproeptadina:

Antihistamínico piperimídico e antagonista forte do receptor histamínico H1. Importante bloqueador serotoninérgico (5HT) na musculatura lisa, fraca ação anticolinérgica e média atividade como depressor do sistema nervoso central. É efetivo no controle de fenômenos alérgicos na pele, particularmente quando acompanhados de prurido. Útil em condições como cefaléia e anorexia devido ao bloqueio 5HT. Atua como antagonista serotoninérgico no centro do apetite hipotalâmico, com o aumento do apetite.

5- Anti-inflamatórios No Hormonais:

Os fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH) de uso terapêutico geral são vários. Também são muito utilizados para tratamento da febre em pacientes com câncer.

Mecanismo de ação: inibidores da síntese de prostaglandinas.

O Ibuprofeno , na dose de 400mg, três vezes ao dia, foi demonstrado que diminui os níveis de proteínas de fase aguda, de interleucina-6 e cortisol e normalizou a cinética das proteínas totais corporais em alguns pacientes com câncer colorretal4,5. Em estudo envolvendo pacientes com neoplasia de pâncreas, estabilizou o peso e melhorou a qualidade de vida, talvez por diminuição do gasto energético6,7.

A indometacina, na dose de 50mg, duas vezes ao dia, em extenso estudo duplo mascarado, com pacientes portadores de tumores sólidos, obteve impacto no estado geral dos pacientes e na sobrevida geral.

Estas medicações podem ter algum papel no tratamento paliativo da febre e da caquexia em pacientes com câncer, apesar dos efeitos colaterais gastrointestinais. Os AINEs agem pela inibição da produção de prostaglandinas pelas enzimas COX-1 e COX-2.1

Os inibidores seletivos de COX-2, como o celecoxibe, apresentam menor toxicidade gastrointestinal e menor inibição da atividade das plaquetas. Por esse motivo, são alternativas terapêuticas em relação aos AINEs. Os inibidores de COX-2, em modelos experimentais, demonstraram atividade anti-angiogênica e anti-tumoral.

6- Anti-fator De Necrose Tumoral (Anti-tnfα): A pentoxifilina é uma metilxantina e pode inibir a produção de TNF-alfa pelos monócitos e linfócitos.

4. O que faz a equipe de cuidados paliativos quando há importante comprometimento nutricional e pouca chance de cura do câncer?

ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO EM CUIDADOS PALIATIVOS

Cuidado paliativo é uma abordagem que objetiva melhora da qualidade de vida dos pacientes e familiares diante doença que ameace a continuidade da vida por meio da prevenção e alívio do sofrimento e identificação, avaliação impecável e tratamento da dor e outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual.

De acordo com a OMS, esses cuidados devem ser iniciados no momento do diagnóstico, em conjunto com terapêuticas capazes de modificar seu curso. Paliação ganha maior importância à medida que terapêuticas perdem efetividade. Dessa maneira, término de uma terapia com proposta curativa não significa final de tratamento ativo, mas mudança no foco da intervenção.

Assistência em cuidados paliativos deve ser ativa, contínua, integral, humanizada e interdisciplinar, priorizando controle da dor, conforto físico e emocional e alívio dos sintomas e sofrimento. Avaliação precoce e adequada é indispensável para elaboração de plano integral de cuidados, individualizado e adaptado a cada momento da evolução da doença.

Um dos objetivos dos cuidados nessa fase é reduzir impacto causado pela presença de sintomas, que quando não controlados, influenciam negativamente a qualidade de vida, alterando atividades cotidianas, ingestão alimentar e estado nutricional, além de prejudicar relações psicossociais e familiares.

Nutrição possui papel preventivo, buscando assegurar necessidades nutricionais na tentativa de preservar peso e composição corporal e retardar desenvolvimento da caquexia. Além disso, auxilia controle de sintomas e manutenção da hidratação satisfatória e atua ressignificando o alimento, possibilitando redução da ansiedade e aumento da autoestima e prazer. Objetivos do suporte nutricional em cuidados paliativos varia à medida que a doença evolui, devendo ser reavaliados periodicamente.

Estratégias de tratamento e benefícios ainda são motivos de discussões em razão da falta de consenso quanto ao termo cuidado paliativo. Para alguns é empregado como sinônimo de cuidados terminais e para outros como cuidados de fim da vida. “Terminal” identifica paciente que tenha esgotado possibilidades de terapias oncológicas curativas disponíveis, independente do tempo de sobrevida/“câncer terminal” é a probabilidade de morrer dentro de poucos meses em função de neoplasia progressiva metastática para qual não é possível receber tratamento ativo adicional, porque doença é refratária ou paciente apresenta baixa capacidade funcional. Falta de definição e especificação da fase paliativa pode significar que parte dos pacientes que poderia se beneficiar com suporte nutricional especializado muitas vezes não é considerada candidata ou que suporte seja empregado em pacientes desnutridos graves e com tempo curto de sobrevida, demonstrando necessidade de abordagem mais estruturada no cuidado nutricional que considere sobrevida e demais fatores prognósticos envolvidos.

Planejamento nutricional de pacientes adultos em cuidados paliativos considera expectativa de vida um dos componentes essenciais na tomada de decisão sobre conduta a ser instituída.

- Expectativa de vida maior que 90 dias.

- Expectativa de vida igual ou menor que 90 dias.

- Cuidados ao fim da vida, fase cujo óbito é iminente e geralmente ocorre em até 72 horas.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E PROGNÓSTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS

Na abordagem dos pacientes em cuidados paliativos, profissionais devem basear decisões nas preferências e expectativas dos pacientes e familiares, mas também na avaliação criteriosa do prognóstico e sobrevida. Avaliação adequada dos pacientes conduz à melhoria das estratégias de tratamento, subsidia planejamento dos cuidados e utilização eficiente dos recursos, ajudando minimizar riscos de subtratamento ou tratamentos excessivos e fúteis.

Principais indicadores prognósticos em câncer avançado: estágio tumoral, presença de metástases, capacidade funcional, predição clínica de sobrevida, história de perda de peso, caquexia, presença de sintomas: dispneia, delírio, anorexia e disfagia e alterações laboratoriais (leucocitose, linfopenia, hipoalbuminemia e aumento da proteína C reativa).

Capacidade funcional

Capacidade funcional é usada para caracterizar impacto da doença nos pacientes oncológicos. Consiste em avaliar indivíduo quanto sua capacidade de exercer trabalho ativo e realizar atividades de vida diária, bem como necessidade de assistência médica regular em razão de maior evidência da doença. Declínio do estado funcional, quando interpretado com outros parâmetros, oferece informações para prognosticar a doença avançada.

Principais instrumentos utilizados em oncologia para avaliar capacidade funcional: Karnofsky performance status (KPS), ECOGPS e palliative performance scale (PPS) - modificação do KPS, específico para pacientes em cuidados paliativos.

Sintomas

Tratamento do câncer requer avaliação sistemática dos sintomas durante toda trajetória da doença, particularmente na fase de cuidados paliativos, quando esses sintomas intensificam-se. Alguns são manifestações importantes da progressão da doença e podem fornecer informações sobre prognóstico, devendo subsidiar a gestão dos cuidados. Pacientes em cuidados paliativos e que possuem maior número de sintomas apresentam sobrevida reduzida.

Sintomas relacionados com estado nutricional: anorexia, perda de peso, fadiga, disfagia, saciedade precoce e xerostomia - prevalentes em pacientes com câncer avançado e significativos para pior prognóstico.

Parâmetros laboratoriais

Há evidências que anormalidades em exames laboratoriais: leucocitose, linfopenia, elevação da proteína C reativa e hipoalbuminemia, têm significado prognóstico em pacientes com câncer em estágio avançado. Combinação de hipoalbuminemia (< 3,5mg/dl) e proteína C reativa elevada (> 10mg/l) - escore prognóstico de Glasgow - fornece informação prognóstica adicional em pacientes com diversos tipos de tumores avançados.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

No paciente oncológico, qualidade de vida é diretamente influenciada por aspectos nutricionais e composição corporal. Má nutrição é causa da perda de função física, cognitiva e social. Desnutrição aumenta nos estágios mais avançados e varia conforme método de avaliação para o diagnóstico nutricional.

Por meio da avaliação nutricional precoce é possível estimar risco nutricional e magnitude da desnutrição, determinar intervenção nutricional adequada e melhorar ou manter o estado nutricional. Deve ser realizada em todos pacientes adultos em cuidados paliativos, no momento da internação hospitalar ou primeira consulta ambulatorial ou domiciliar, e repetida conforme risco nutricional e expectativa de vida do paciente.

Entre métodos de avaliação nutricional não há um considerado padrão ouro, uma vez que todos possuem limitações e podem ser influenciados por fatores não nutricionais.

Antropometria, especialmente nos pacientes em cuidados paliativos, apresenta algumas desvantagens em função de frequentes variações do estado de hidratação. Essas alterações podem ser decorrentes de desequilíbrios eletrolíticos, hipoalbuminemia, edema, linfedema, ascite, medicamentos (ex: corticosteroides) ou alterações corporais provocadas pela presença de metástases e crescimento tumoral extenso.

Desse modo, com paciente oncológico em cuidados paliativos, recomenda-se uso da ASG-PPP no momento da admissão hospitalar, ambulatorial ou domiciliar. Para complementar avaliação nutricional e monitorar estado nutricional, preconiza-se anamnese nutricional, compreendendo dados clínicos e dietéticos e avaliação dos sinais e sintomas. Salienta-se que avaliação de pacientes com expectativa de vida maior que 90 dias também deve ser complementada por dados antropométricos e laboratoriais (albumina e proteína C reativa). Nos pacientes em cuidados ao fim da vida, avaliação nutricional restringe-se à anamnese nutricional, com objetivo de promover alívio dos sintomas e conforto. Qualquer instrumento que possa gerar desconforto físico ou emocional deve ser evitado nessa fase.

CONDUTA NUTRICIONAL

Necessidades nutricionais

Necessidades nutricionais de pacientes com câncer variam de acordo com tipo e a localização do tumor, grau de estresse e estágio da doença. Portanto, generalização que todos são hipermetabólicos não é adequada. Aproximadamente 48% dos pacientes em cuidados paliativos são hipermetabólicos. Apesar disso, sugere-se que, mesmo nesses pacientes, gasto energético total pode estar inalterado por conta da redução significativa da atividade física diária nessa fase da doença.

Dessa forma, pacientes com câncer em cuidados paliativos devem receber de 25 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia e de 1,0 g proteína/kg a 1,5 g proteína/kg ao dia. Na fase de cuidados ao fim da vida, necessidades calóricas e proteicas não estão estabelecidas, pois serão ofertadas de acordo com aceitação e tolerância do paciente, com foco prioritário na promoção de conforto. Planejamento nutricional não garante ingestão ou administração de todo o aporte prescrito. É preciso respeitar a tolerância e aceitação do paciente. Presença de sintomas do TGI é muito frequente, fato que, dificulta oferta das necessidades nutricionais.

Necessidade hídrica basal no adulto é 30 ml/kg a 35 ml/kg ao dia e no idoso é 25 ml/kg ao dia, podendo variar de acordo com sintomatologia e tolerância do paciente. Maior parte dos pacientes em cuidados ao fim da vida requer quantidades mínimas de água e alimento para saciar a fome e a sede, sendo indicação hídrica preconizada de 500 a 1.000 ml ao dia. Assim, oferta de líquidos nessa fase deve restringir-se à aceitação e sintomatologia do paciente.

TERAPIA NUTRICIONAL

Indicação de terapia nutricional em pacientes em cuidados paliativos é controversa e deve sempre considerar expectativas dos pacientes e familiares e aspectos clínicos e prognósticos. Embora grande parte dos pacientes apresente comprometimento do estado nutricional, nem sempre recuperação por meio da terapia nutricional é possível. Tomada de decisão sobre terapia nutricional nos pacientes em cuidados paliativos deve ser a mais precoce possível e considerar seguintes aspectos: condição clínica, capacidade funcional, sintomas, expectativa de vida, estado nutricional, ingestão alimentar, estado psicológico, funcionalidade do TGI e necessidade de cuidados especiais baseados no tipo de suporte oferecido. Além disso, deve ponderar aspectos bioéticos envolvidos: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça.

Benefícios e objetivos da terapia nutricional em pacientes oncológicos incluem preservar a integridade do TGI, prevenir ou diminuir déficits nutricionais, reduzir as complicações da desnutrição, controlar sintomas, evitar desidratação, oferecer conforto, melhorar a capacidade funcional e qualidade de vida.

TNO (terapia nutricional oral) é sempre a via preferencial quando ingestão alimentar é inadequada para prover necessidades nutricionais recomendadas, desde que TGI esteja íntegro e paciente apresente condições clínicas para utilizá-la. TNE (terapia nutricional enteral) deve ser indicada em pacientes com impossibilidade de utilizar a via oral e que apresentem TGI funcionante. Em pacientes com expectativa de vida igual ou menor que 90 dias, TNE deve ser indicada quando há risco nutricional ou presença de desnutrição, devendo paciente apresentar performance status (PS) menor ou igual a três ou KPS ou PPS maior ou igual a 30%. TNP (terapia nutricional parenteral) pode ser indicada para paciente com doença avançada e impossibilidade total ou parcial do uso do TGI (obstruções intestinais malignas ou presença de fístulas intestinais), contudo não é via de escolha para pacientes com expectativa de vida igual ou menor que 90 dias e com capacidade funcional igual ou menor que 50%. Além disso, complicações advindas da TNP, custo e necessidade de cuidados especiais para administração são aspectos ponderados.

Pacientes em cuidado ao fim da vida não se beneficiam de indicação de terapia nutricional, entretanto, nos que já estavam na terapia nutricional e evoluem para essa fase, descontinuidade depende do desejo do paciente e familiares e deve considerar aspectos bioéticos envolvidos. Nesse caso, terapia nutricional deve ser considerada um processo individualizado e parte integrante do planejamento dos cuidados ao fim da vida, objetivando viabilizar respeito aos desejos, crenças e valores do paciente e familiares. Respeitar valores representa proporcionar conforto e qualidade de vida ou “qualidade de morte”.

Terapia nutricional será suspensa na vigência de instabilidade hemodinâmica e presença de intercorrências (diarreia grave persistente, vômitos incoercíveis, obstrução intestinal, sangramento ativo do TGI e distensão abdominal).

Desmame da TNO ocorrerá quando ingestão alimentar for >70% das necessidades nutricionais por no mínimo três dias consecutivos. TNE será descontinuada quando paciente puder utilizar exclusivamente a via oral. TNP será suspensa quando houver possibilidade de utilização do TGI.

SEGUIMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR

Acompanhamento ambulatorial ou domiciliar do paciente em cuidados paliativos requer equipe interdisciplinar treinada com objetivo de aliviar sintomas e proporcionar conforto ao paciente e familiares por meio de sistema de suporte ativo e contínuo que possibilite promover a qualidade de vida.

Assistência nutricional deve ser realizada conforme necessidade individual, não devendo ultrapassar intervalo maior que 15 dias entre consultas.

Dados referentes ao tratamento nutricional do paciente devem ser registrados em prontuário e compartilhados com equipe assistente.

https://classroom.google.com/c/NjE3MzkzOTUwNjM1/m/NTkwMDUyNjE3ODU4/details?pli=1

5. Caso seja indicada uma quimioterapia, qual seria sua função na situação de câncer metastático sem muito prognóstico de vida? Quais as vantagens e desvantagens de quimioterapia nessas situações? Quais efeitos adversos podem piorar a qualidade de vida do paciente e como manejá-los?

QUIMIOTERAPIA

Metástase é considerada uma neoplasias malignas. Fração significativa destes pacientes tem como causa de morte complicações decorrentes da disseminação metastática do câncer, detectada logo ao diagnóstico da neoplasia ou durante acompanhamento na forma de recidiva sistêmica. Assim sendo, terapias sistêmicas (quimioterapia citotóxica clássica, terapias-alvo molecular e imunoterapia) são um dos pilares do tratamento do câncer, juntamente a cirurgia e radioterapia. Terapia sistêmica pode ser usada isoladamente ou aliada a tratamentos locorregionais (cirurgia e/ou radioterapia) com intenção curativa OU em linhas de tratamento de cânceres avançados/metastáticos com finalidade paliativa.

Quimioterapia é utilizada em quatro configurações principais: tratamento primário de indução para doença metastática avançada; tratamento neoadjuvante para cânceres que apresentam doença localizada para os quais formas locais de terapia (cirurgia e/ou radioterapia) são insuficientes; tratamento adjuvante de modalidades de tratamento local (cirurgia e/ou radioterapia); aplicação direta em locais reservados ou por perfusão local de regiões específicas do corpo diretamente afetadas pelo câncer.

Quimioterapia primária de indução refere-se ao tratamento sistêmico administrado como tratamento primário para pacientes que apresentam câncer avançado para os quais não existe tratamento alternativo. Essa é a abordagem central para tratamento de pacientes com doença metastática avançada e na maioria dos casos os objetivos são aliviar os sintomas relacionados ao tumor, melhorar a qualidade de vida global e prolongar o tempo para progressão do tumor e de sobrevida. Quimioterapia em pacientes com doença avançada confere benefício de sobrevida quando comparada ao tratamento de suporte, fornecendo fundamentação sólida para início precoce do tratamento medicamentoso. Quimioterapia para o câncer pode ser curativa em subgrupo pequeno de pacientes que apresenta doença avançada.

Quimioterapia neoadjuvante refere-se ao uso de quimioterapia onde se acredita que câncer subjacente esteja localizado e para qual terapias alternativas locais (cirurgia e/ou radiação) existem mas não são consideradas totalmente eficazes. Quimioterapia utilizada nessa situação possui eficácia clínica em casos de doença mais avançada.

Quimioterapia adjuvante aos tratamentos locais (cirurgia e/ou radioterapia) tem o objetivo de reduzir incidência tanto de recorrência local como sistêmica e melhorar a sobrevida global (SG) dos pacientes. Recorrência da doença, local ou sistemicamente, após cirurgia e/ou irradiação é principalmente decorrente da disseminação de micrometástases ocultas. Esquemas de quimioterapia com atividade clínica contra doença avançada podem ter potencial curativo após ressecção cirúrgica do tumor primário, desde que sejam administrados dose e protocolo adequados.

EFEITOS COLATERAIS

• Queda de cabelo. Queda do cabelo pode ser total ou parcial e leva de 14 a 21 dias. Este efeito é temporário e reversível e cabelo voltará a crescer após término da quimioterapia.

• Constipação. Dificuldade de evacuar e/ou retenção de fezes por vários dias. Recomenda-se optar por alimentos ricos em fibras; beber mais líquidos; realizar exercícios físicos e estabelecer horário regular para evacuar.

• Diarreia. Ocorre quando há alterações no volume, frequência e consistência das fezes. Alguns remédios podem causar diarreia em maior ou menor intensidade. Recomenda-se dar preferência aos alimentos gelados, líquidos e pastosos; preferência a alimentos sem gorduras e condimentos; beber pelo menos dois litros de líquido por dia.

• Feridas na boca. Quimioterapia pode provocar aparecimento de feridas parecidas com aftas na boca, estômago e intestino. Recomenda-se inspecionar diariamente a boca; manter a boca sempre limpa, principalmente após refeições, utilizando escova de dentes com cerdas macias; evitar alimentos ácidos, condimentados, de consistência dura e quentes.

• Enjoo e vômito. Alguns remédios utilizados produzem uma irritação nas paredes do estômago e intestino, causando enjôo e/ou vômitos. Recomenda-se tomar os remédios contra enjoos e vômitos conforme orientação médica e não somente quando apresentar sintomas; evitar alimentos e carnes gordurosos e condimentados; alimentos frios ou em temperatura ambiente e bebidas gasosas são bem tolerados; procurar se alimentar mais vezes por dia e em pequenas quantidades; procurar se alimentar em ambiente calmo e tranquilo e livre de odores; mastigar bem alimentos; não realizar esforços físicos após as refeições.

• Hiperpigmentação. Alguns remédios utilizados no tratamento quimioterápico podem causar escurecimento da pele quando exposta aos raios solares, principalmente nas dobras das articulações, unhas e trajeto das veias. Recomenda-se: aplicar protetor solar fator 30 nas áreas expostas ao sol; evitar exposição ao sol das 10 às 16 horas; usar chapéu ou boné para proteger face e cabeça; manter a pele sempre hidratada usando cremes sem álcool e sem hormônio.

• Anemia, leucopênia e trombocitopênia. Remédios usados para combater células tumorais também destroem algumas células sadias do organismo. As mais afetadas são as células do sangue: glóbulos brancos (defesa), glóbulos vermelhos (transporte de oxigênio) e plaquetas (coagulação). Quando taxas sanguíneas diminuem, podem aparecer sintomas como cansaço aos pequenos esforços, falta de ar, palidez, febre, pintas avermelhadas na pele, manchas roxas e vermelhas e sangramentos. Recomenda-se evitar lugares fechados, sem ventilação e com aglomeração de pessoas; evitar o contato direto com animais domésticos e suas extretas; manter boa higiene corporal e bucal; inspecionar regularmente a pele, boca, ouvido e nariz à procura de alguma lesão e/ou manchas; proteger a pele de ferimentos ao se depilar, barbear, cortar as unhas e não espremer cravos e espinhas; procurar ter um bom sono e repouso; manter uma dieta saudável, rica em legumes, verduras, frutas, cereais e pobre em gorduras; medir a temperatura sempre que perceber qualquer alteração. Não fazer uso de vacinas sem a autorização do médico. E procurar hospital em caso de febre igual ou superior a 37,8ºC; pintas ou manchas avermelhadas na pele; sangramentos; palidez e cansaço aos pequenos esforços.

TRATADO DE ONCOLOGIA

CLÍNICA MÉDICA

*https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tratamento/quimioterapia*

7. A partir das leituras bioéticas, debata sobre como as equipes de saúde podem ser mais ou menos acolhedoras no processo da morte e morrer.

“Paliativo” é uma palavra de origem latina (pallium) que significa manto, coberta. Diz-se daquilo que tem a qualidade de acalmar temporariamente um sinal, uma dor. Atualmente compreende-se a medicina paliativa como sendo uma especialidade médica voltada em propiciar a melhor qualidade de vida possível àqueles pacientes com doenças muito avançadas e sem possibilidade de cura de sua condição de saúde, por meio de técnicas que aumentem o conforto, mas sem interferirem na sua sobrevida. A Organização Mundial de Saúde (7,8) definiu em 1990 e revisou em 2002 o conceito de cuidados paliativos, como sendo o cuidado ativo e total do paciente cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Trata-se de uma abordagem diferenciada que visa melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares, por meio da adequada avaliação e tratamento para alívio da dor e sintomas, além de proporcionar suporte psicossocial e espiritual. Segundo Pessini(6), esse cuidar é baseado nos princípios éticos da veracidade (visando proporcionar a autonomia), da proporcionalidade terapêutica, da prevenção dos problemas pessoais e do não-abandono.

Está orientado para o alívio do sofrimento, focando a pessoa doente e não a doença da pessoa.

No cenário da terminalidade da vida, deve-se considerar que, na tentativa de “salvar vidas”, tem-se buscado prolongar um penoso processo de agonia e retardamento da morte, apontando a necessidade de que haja um melhor preparo dos profissionais de enfermagem para que, de maneira competente e comprometida, sejam capazes de estar ao lado das pessoas nesse momento que pode representar dor, sofrimento ou fim, mas também cuidado, conforto e paz. Diante dos argumentos apresentados, acredita-se ser importante caracterizar o conhecimento científico sobre o cuidado paliativo que vem sendo veiculado na literatura, já que este é capaz de respaldar a prática profissional. Já no campo das contribuições práticas, os autores re- comendam principalmente priorizar formação e prática para o gerenciamento dos cuidados paliativos, considerar o paciente enquanto sujeito biopsicossocial e espiritual como condição para qualidade de vida e promover o relacionamento interpessoal e a comunicação entre os que cuidam e os que são cuidados.

Foram identificadas as principais contribuições teóricas levantadas pelos autores relacionadas à questão dos cuidados paliativos. A análise de tais contribuições permitiu identificar 10 categorias, que podem ser visualizadas no Quadro 1. Já as categorias “distanásia”, “ortotanásia”, “eutanásia”, “sedação e perda de autonomia do paciente” e “questionamento sobre a indicação da morte na residência” foram descritas em apenas um artigo (4,16%), cada uma delas. Além das contribuições teóricas, também foram levantadas as principais contribuições práticas apontadas pelos autores dos artigos revisados. Trata-se de recomendações para os profissionais da área da saúde que têm sua prática no campo dos cuidados paliativos. A análise destas contribuições permitiu identificar 14 categorias, conforme ilustra o Quadro 2. 

Uma leitura bioética sobre cuidados paliativos: caracterização da produção científica sobre o tema.