Simulação 1

Maciez móvel

Problemas:

• Febre 3 meses

• Emagrecimento 3 meses

• moradora de rua

• Relação sexual sem preservativo

• Etilista crônica

• Parceiro com mesmas lesões

• Constipação

• Dor abdominal inferior com irradiação para flanco, hipocôndrio esquerdo e lombar

• Buscopan-> constipação (?)

Hipóteses:

• ISTs -hiv, hepatite- com infecção secundária;

• Hepatite;

• Ca -> fígado e intestino;

• Cirrose;

• Abcesso intestinal.

Hipótese diagnóstica:

• Ascite à esclarecer causa

• Lesão de pele -impetigo-, provável escabiose.

Causas de ascite:

Comprometimento hepático;

• máculas de 2 a 3 mm hipercromicas;

• ulcerada com halo avermelhado de 1cm e com crosta em flanco direito.

Discussão de caso:

Exame Físico - ASCITE GUIADO:

• Semi-circulo de SKODA: Inicio CIMA-BAIXO -> achar a altura do semi-circulo e entender o quão lateralizado/horizontal esta o liquido

• Piparotti: Sentir a onda da água para entender se realmente é algo liquido

• "Macicez Móvel": Ver a movimentação do líquido - macicez móvel

• Febre referida há 3 meses- temperatura no leito: 37,8°C

Causas de Ascites:

História - Moradora de rua , constipação , etilista , tabagista , pode ter IST e lesões de pele (noite piora muito com prurido e lesões - parceiro também têm) - ESCABIOSE

(OBS: para dermatografia na escabiose)

Exame físico abdominal:

• Inspeção: Abdome globoso, hiperestendido com lesões maculopapulares hiperemiadas 

• Ausculta: RHA+

• Percussão: 

• Palpação: 

  • superficial: globoso e tenso

  • profunda: dor a palpação profunda nos quadrantes esquerdos

Problemas:

1. Febre há 3 meses

2. Emagrecimento

3. Moradora de rua

4. Refere relação sexual desprotegida

5. Etilista crônica

6. Parceiro com as mesmas lesões

7. Constipação

8. Dor no abdômen inferior que irradiava para flanco lombar e hipocôndrio esquerdo

9. Fez uso de buscopan (constipação?) escopolamina

10.  Hepatomegalia 

Hipóteses diagnósticas:

Ascite a esclarecer, com possíveis diagnósticos diferenciais:

• Hepatite (outras causas) 

• IST (+ Infecção secundária )   1,2,8

• HIV (+ Infecção secundária)

• Neoplasia (fígado ou intestino) 1,7,8

• Abscesso intestinal 1,7,8

• Cirrose 5,10 

Exames pedidos:

• AST, ALT

• Hemograma completo

• Urina tipo I

• PCR

• Cultura do líquido ascítico

• Testes rápidos para ISTs

• Ultrassom abdominal

• 3,4 albumina no sangue; 2,4 de albumina no líquido ascítico 

Questões:

• Pesquisar sobre melena.

• Quais as principais causas de ascite?

• Procedimento de paracentese, deve ser guiada por ultrassom? (lado correto)

• Qual a relação entre albumina no sangue e no líquido ascítico?

• Quais exames e como saber a relação disso com as hipóteses diferenciais?

Fontes usadas:

https://www.scielo.br/j/ramb/a/bhH9F9xSpJfDD9NXdTRg59L/?lang=pt# -> Revista da Associação Médica Brasileira

file:///C:/Users/Usuario/Downloads/admin,+ART.265.BJHR.pdf -> Brazilian Journal of Health Review 

file:///C:/Users/Usuario/Downloads/5899-Texto%20do%20Artigo-16364-1-10-20120326.pdf -> Revista de Ciências Médicas e Biológicas 

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5008621/mod_resource/content/1/Ascite.pdf 

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881488/ascite-diagnostico-diferencial-e-manejo.pdf 

file:///C:/Users/Usuario/Downloads/57800-Texto%20do%20artigo%20completo-73708-1-10-20130625.pdf -> Revista de Medicina, Hemorragias de causas digestiva

https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/hemorragias-digestivas.pdf -> Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

1.Pesquisar sobre melena.

Melena são fezes escuras, quase pretas e pastosas, lembrando borra de café ou piche; elas se explicam pela presença de sangue no aparelho digestivo, pois era tais casos a origem da hemorragia se situa geralmente nos segmentos mais altos do trato digestivo. 

São principais causas de melena as mesmas afecções indicadas como causadoras da hematêmese do esôfago e do estômago e duodeno, sendo que as do intestino delgado produzem principalmente melena e, só eventualmente, hematêmeses. 

A hemorragia digestiva aguda, evidenciada clinicamente pela exteriorização de hematêmese, melena ou enterorragia, é uma causa frequente de hospitalização de urgência. As hemorragias que decorrem de lesões proximais ao ligamento de Treitz são consideradas hemorragias digestivas altas (HDA) e, distais a ele, hemorragias digestivas baixas (HDB). Habitualmente, a HDA expressa-se por hematêmese e/ou melena, enquanto a enterorragia é a principal manifestação da HDB. No entanto, HDA de grande vulto pode produzir enterorragia, da mesma forma que lesões baixas, do cólon direito ou delgado terminal podem manifestar-se com melena. 

A ocorrência de melena é mais provável quando a hemorragia tem origem no esôfago, estômago ou intestino delgado. A cor negra da melena resulta do sangue exposto aos ácidos e às enzimas do estômago por várias horas e das bactérias que se alojam normalmente no intestino grosso. A melena pode continuar por vários dias depois de a hemorragia cessar. 

2. Quais as principais causas de ascite?

Na ascite, a origem do líquido que se acumula na cavidade peritoneal pode variar, entretanto a causa de maior prevalência é a doença hepática, representando 80% dos casos, sendo a complicação mais comum na cirrose (50% dos pacientes em 10 anos de doença). Outras causas, assim como a cirrose hepática, são insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminemia, infecções e neoplasias. 

Deve-se incluir a história clínica com antecedentes pessoais, exame físico, ultrassonografia de abdome e prosseguir com exames laboratoriais de função hepática, função renal, eletrólitos, assim como a paracentese para análise do líquido ascítico e diagnóstico de infecções. 

Nesse sentido, na história clínica, deve-se questionar episódios prévios de dor abdominal, inchaço, perda de apetite, náuseas, vômitos e dificuldade respiratória levando em consideração o tipo de ascite. Paracentese diagnóstica é indicada para todos os pacientes com ascite de início recente, de grau II e III, sinais ou suspeita de infecção4 , como a peritonite bacteriana espontânea (PBE), e cirróticos admitidos no ambiente hospitalar.

Teorias da formação de ascite no cirrótico:

O desenvolvimento da ascite é a consequência final de uma série de anormalidades anatômicas, fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com cirrose hepática. Três teorias foram elaboradas ao longo do tempo para explicar o surgimento da ascite no cirrótico: o "underfill" (baixo-enchimento), o "overflow" (super-fluxo) e a vasodilatação. A visão moderna preconiza que as três teorias estão presentes no mesmo paciente com cirrose, em maior ou menor grau dependendo da fase e do tempo de doença. A teoria da vasodilatação estaria presente na fase pré-ascítica e seria importante em toda a evolução posterior. A teoria do "overflow" seria a mais importante nos primeiros meses do desenvolvimento da ascite no cirrótico, e a teoria do "underfill" explicaria a maior parte dos achados em pacientes com vários meses de ascite.

A teoria da vasodilatação veio harmonizar as ideias sobre a formação de ascite no cirrótico, englobando as teorias do "overflow" e do "underfill". Nas fases iniciais da cirrose hepática haveria vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. A seguir haveria "overflow" e escape de fluido para a cavidade peritoneal (vindo principalmente da superfície hepática). Provavelmente depois que a ascite começa a se formar e piora a vasodilatação periférica, o "underfill" passa a assumir papel relevante, com queda do volume efetivo circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores, levando à retenção contínua de água e sódio pelos rins. A saturação da capacidade de drenagem linfática abdominal, e principalmente a limitação da drenagem linfática hepática, contribuem para o acúmulo final de líquido na cavidade peritoneal. Desta forma, diante de um paciente com ascite, podemos especular qual o mecanismo atuante de forma predominante em um determinado momento. Se a história obtida for de ascite de recente começo (até 1 a 2 meses) provavelmente a vasodilatação estará presente e o "overflow" predominará. Um paciente com ascite de longa duração (4 a 6 meses) terá grau mais acentuado de vasodilatação periférica com predomínio do "underfill".

3. Procedimento de paracentese, deve ser guiada por ultrassom? (lado correto)

É a forma mais eficiente para confirmar a presença de ascite, diagnosticar sua causa e determinar se o líquido está infectado. Trata-se de um procedimento simples, realizado à beira do leito, que consiste na inserção de uma agulha na cavidade peritoneal para remoção do líquido ascítico. A paracentese pode ser diagnóstica (obtenção de material para análise) e terapêutica. 

Procedimento:

1. Explicar o procedimento ao paciente e obter o consentimento; 

2. Separar todo o material e, se necessário, equipamento de ultrassonografia (utilizada como guia em casos selecionados); 

3. Preencher o pedido dos exames necessários e rotular os frascos de coleta com os dados básicos do paciente; 

4. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com a cabeceira discretamente elevada; 

5. Localizar as referências anatômicas e o sítio de punção (traçar uma linha imaginária da cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior esquerda e dividi-la em três partes; a inserção da agulha deve ocorrer na junção entre o terço médio e o inferior); 

6. Após paramentação, deve-se realizar a assepsia do local e a anestesia local. Após infiltração subcutânea com lidocaína, deve-se progredir lentamente –sempre aspirando– até verificar a presença de líquido ascítico na seringa; 

7. Inserção da agulha ou cateter em um ângulo de 90 graus, realizando a técnica do trajeto “Z” (conforme ilustração); 

8. Coletar o material necessário (50-60ml para diagnóstico); 

9. Colocação de um curativo compressivo no local. 

4. Qual a relação entre albumina no sangue e no líquido ascítico?

Os exames solicitados, isolados e comparados aos índices plasmáticos, permitem o estabelecimento do Gradiente de albumina Soro-ascite (GASA). Trata-se de um parâmetro de acurácia significativa e forte recomendação que permite avaliar se a ascite em questão é decorrente de hipertensão porta ou de alguma doença do peritônio. O cálculo do gradiente, e sua interpretação, podem ser verificados conforme a seguinte fórmula: 

5. Quais exames e como saber a relação disso com as hipóteses diferenciais?

IST:

Na terceira fase ou fase não replicativa nota-se a presença no soro de AgHBs, anti-Hbe, títulos baixos ou indetectáveis de DNA-HBV, aminotransferases normais, mínima lesão histológica hepática, curso assintomático e de bom prognóstico. Muitos portadores inativos do HBV permanecem inativos por toda a vida. Poucos portadores inativos desenvolvem hepatite crônica B anti-HBe positivo (hepatite crônica residual pelo HBV) que se caracteriza por elevação dos níveis das aminotransferases, altos níveis de carga viral e doença hepática ativa (histológica). Invariavelmente, esses pacientes evoluem para cirrose hepática, contudo, o curso clínico e as sequelas da hepatite crônica B variam de indivíduo para indivíduo.