Questões 1

Questões de Aprendizagem 1:

1 - Como avaliar o exame físico de um paciente com lombalgia e diagnósticos diferenciais?

ETIOLOGIA DAS LOMBALGIAS

Lombalgia de etiologia mecânica

A lombalgia de etiologia mecânica é um termo que descreve a dor lombar decorrente de esforço físico e que é aliviada com o repouso no leito. É geralmente causada por  anormalidades  nos  músculos  posteriores,  tendões  e ligamentos  e  pode  ser  atribuída  a  atividades  como  o

levantar peso, permanecer na posição sentada ou em pé durante tempo prolongado. A dor é crônica e descrita como peso e dolorimento e geralmente piora ao final do dia em decorrência  de  atividades  e  esforços  físicos. Não  há anormalidades neurológicas associadas; a tosse e o espirro não exacerbam os sintomas. O descondicionamento físico pode causar dor lombar do tipo mecânica. O início é insidioso, o doente apresenta-se sedentário, obeso, com fraqueza dos músculos abdominais, músculos posteriores da coluna lombar e músculos glúteos e encurtamento dos músculos isquiotibiais.

Estenose do canal raquidiano

Consiste  no  estreitamento  do  diâmetro  ântero-posterior e do recesso lateral do canal raquidiano até atingir ponto crítico em que o canal não pode acomodar o seu conteúdo. Qualquer movimento do segmento lombar pode gerar sintomatologia de compressão radicular ou da cauda equina. A estenose do canal adquirida pode ser secundária à degeneração discal difusa com as suas alterações segmentares características (protrusão posterior difusa do disco),  proeminência  anterior devido à hipertrofia do ligamento amarelo, varizes epidurais, osteofitose das articulações posteriores, deslizamento anterior do corpo vertebral (espondilolistese, pseudoespondilolistese), acondroplasia ou enfermidade de Paget. Pode ainda ser iatrogênica, resultante do desenvolvimento excessivo de enxertos  ou  de  pseudoartrose.  A  estenose  do  canal vertebral  lombar  pode  manifestar-se  como  uma  simples lombalgia ou como ciatalgia semelhante à causada pelas hérnias  discais,  distingue-se  desta  pela  história  de claudicação neurogênica intermitente, condição em que a dor é desencadeada ou intensificada progressivamente com a  marcha  o  que  obriga  o  doente  a  parar  e  sentar-se intermitentemente durante 10 a 20 minutos. A extensão da  coluna  lombar  aumenta  os  sintomas.  Difere  da claudicação de origem vascular periférica por apresentar mais dor na raiz da coxa e por ser acompanhada de parestesias na  perna e pé, associadas à sensação de fraqueza e não ceder simplesmente com a posição ortostática, o doente necessita permanecer agachado ou sentado. Após estes procedimentos o  doente consegue caminhar por alguma distância. Dor atípica nos membros inferiores e síndrome da  cauda equina crônica também podem ser manifestações clínicas de estenose do canal.

Os métodos de imagem evidenciam redução do diâmetro do canal raquidiano; a comprovação é feita com a tomografia computadorizada ou ressonância magnética da coluna lombar.

Anomalias da transição lombossacral

A vértebra lombar pode  apresentar característica de vértebra sacral (sacralização) ou a vértebra sacral pode apresentar características de vértebra lombar (lombarização). Esta anormalidade pode ser uni ou bilateral, simétrica ou assimétrica. A apófise transversa de L5 pode  ser  aumentada  de  tamanho  (megatransversa)  e contatar a asa do sacro originando, às vezes, articulação verdadeira (neoartrose transverso-sacra) ou estar fundida com o sacro (sinostose uni ou bilateral). O último disco pode  estar  representado  só  por  vestígios  ou  não  existir (sinostose completa). A doença degenerativa do disco da transição lombo-sacra é rara, porém  a do imediatamente superior é mais freqüente. O buraco de conjugação conserva a sua altura. As anomalias da transição lombossacral são causa de dor devido à  degeneração discal superior à vértebra de transição, à neoartrose transverso-sacra e, principalmente, devido à síndrome dolorosa miofascial. A maioria dos doentes com diagnóstico de anomalia da transição lombossacral apresenta ao exame físico, pontos-gatilho nos músculos quadrado lombar, glúteo médio, glúteo mínimo e piriforme segundo vivência dos autores.

Espondilolistese

Consiste do deslizamento anterior do corpo vertebral em relação à vértebra imediatamente inferior. Segundo à causa classificam-se como grupo I: espondilolistese congênita ou displásica devida a anomalia das facetas articulares do sacro ou das apófises articulares inferiores de L5;

grupo  II  ou  espondilolistese  ístmica,  decorrente  de espondilolise; grupo III ou traumática, conseqüente a fratura traumática do ístmo;  grupo IV, degenerativa e resultante de artrose das articulações posteriores; grupo V ou patológicas, devido a estreitamento ou ruptura do pedículo

secundariamente  a  enfermidades  ósseas,  como osteogênese imperfecta, acondroplasia e neoplasias. A lise do ístmo parece não ser congênita, pois manifesta-se aos 5 e 7 anos de idade. O deslizamento ocorre habitualmente entre 10 a 18 anos e, raramente progride a partir dos 20

anos. A localização mais freqüente é entre L5-S1. Acredita-se que a espondilolistese ístmica decorra de fratura de fadiga semelhante às que ocorrem em outras regiões do esqueleto.

A  espondilolistese  e  a  espondilolise  podem  ser assintomáticas. Quando ocorre dor lombar em  um indivíduo  com  espondilolistese,  esta  nem  sempre  é causadora  de  dor.  Sintomas  dolorosos  estão  geralmente relacionados  a  escorregamentos  acima  de  25% localizados na região lombar e às vezes nas nádegas e na face posterior da coxa, zonas habituais de dor referida de origem lombar. A dor é do tipo mecânica que se inicia ou se exacerba com a atividade e melhora com o repouso. A lombalgia sem padrão da “ciática” pode ter outras causas como degeneração discal de outros níveis, hiperlordose, degeneração discal na transição tóraco-lombar, síndrome dolorosa miofascial e síndrome íleolombar, dentre outras.

Todas  estas  possibilidades  diagnósticas  devem  ser lembradas  para    que  os  resultados  do  tratamento  sejam satisfatórios. Retração dos músculos flexores da coxa de causa  não  esclarecida  é  uma  manifestação  freqüente  da espondilolistese;  o  doente  adota  atitude  (postura) caracterização  por  flexão  dos  joelhos  e  quadris,  pelve inclinada  para  trás  (pubes  deslizada  para  frente  e  para cima), retificação da lordose lombar e os passos tornam-se  encurtados  e  a  pelve  roda  para  um  e  outro  lado, suscessivamente  durante  a  marcha.  A  magnitude  destes sinais  é  relacionada  com  o  grau  de  deslizamento.  Pode haver  inclinação  lateral  do  tronco  semelhante  à  atitude antiálgica.  O  diagnóstico  é  confirmado  com  o  exame radiográfico de perfil que revela o deslizamento anterior de L5 sobre S1. O deslizamento é classificado em 4 graus.

Quando o ângulo posterior e inferior de L5 não sobrepassa o 1/4 posterior da superfície superior do sacro, a listese é denominada  de  grau  1,  quando  alcança  o  1/4  anterior denomina-se grau 4. Raramente L5 sobrepassa totalmente o sacro, é condição denominada de ptose de L5. A projeção radiológica para visualizar a lise é a oblíqua com incidência do raio ligeiramente ascendente e centrado sobre o disco lombossacral.  O  tratamento  operatório,  geralmente  a

artrodese  sem  descompressão,  está  indicado  na dependência  do  grau  da  listese  e  dos  sintomas,  e  do resultado  do  tratamento  conservador  que  consiste  no repouso relativo, uso de órtese lombo-sacra e tratamento reabilitacional.

Protrusão e hérnia discal

A  protrusão  discal  consiste  do  abaulamento localizado  ou  difuso  do  disco  resultante  de  alteração degenerativa  do  anel  fibroso.  A  hérnia  discal  ocorre quando o material do núcleo pulposo desloca-se através da ruptura do anel fibroso devido à fissura radial do anel.

De  acordo  com  o  grau  de  deslocamento  do  núcleo,  as hérnias  podem  ser  classificadas  como  prolapsadas, extrusas  e  seqüestradas.  Em  caso  de  hérnia  prolapsada, há ruptura do anel fibroso mas há integridade do ligamento longitudinal posterior, de modo que só o núcleo insinua-se no ligamento. Quando o ligamento rompe-se e o núcleo pulposo degenerado migra para o canal vertebral ocorre hérnia extrusa. Quando o material do núcleo pulposo migra para  o  interior  do  canal  rostral  ou  caudalmente  ou  no interior  do  forâmen,  ocorre  hérnia  sequestrada.  A protrusão  e  a  hérnia  discal  são  devidas  à  alteração degenerativa  do  anel,  às  exigências  mecânicas  externas as quais se submete e ao turgor do núcleo pulposo. A hérnia

discal ocorre com maior frequência no adulto jovem que no  idoso,  porque  embora  haja  ruptura  do anel fibroso devido à degeneração, o núcleo ainda conserva o seu turgor. O comprometimento póstero-lateral do disco é o local mais frágil. As alterações puramente mecânicas que constituem a hérnia de disco  são possíveis causas de dor, assim como a compressão da raiz nervosa. Existe  uma relação funcional entre o disco e as articulações interfacetárias, ligamentos intervertebrais  (ligamento longitudinal  anterior,  posterior  e  amarelo)  e  ligamentos inter-espinhosos. Qualquer alteração na morfologia ou na função  do  disco  repercute  nas  demais  estruturas  do segmento  móvel.  A  hipermobilidade  discal  associa-se  à mobilidade  anômala  das  articulações  posteriores  e  a redução  da  altura  do  disco  pode  provocar    a  sua incongruência ou sub-luxação. Os movimentos extremos do segmento móvel levam as articulações posteriores ao limite de sua resistência; esta sobrecarga funcional parece causar  artrose  interfacetária,  principalmente  na  fase crônica das hérnias discais.

O  quadro  clínico  das  hérnias  discais  consiste  de dor  lombar  e  lombociatalgia. Há grau  variado da intensidade de dor, escoliose antálgica, déficit motor, alteração da sensibilidade,  dificuldade para flexão do tronco, positivididade do teste de elevação da perna estendida e hiporreflexia ou arreflexia miotática. O sinal de elevação da perna estendida, mais conhecido como de Lasègue, é considerado positivo quando gera dor radicular até 60 graus de elevação do membro acometido estando o doente em decúbito dorsal. Há casos em que ocorre sinal de Lasègue contra-lateral, o que indica hérnia extrusa ou sequestrada. A hérnia discal lombar é tida como a mais freqüente causa de lombociatalgia mecânica. O diagnóstico é clínico em mais de 90% dos casos e pode ser confirmado com a tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética  (RM) e eletroneuromiografia. Estudos comparativos demonstraram haver maior sensibilidade da RM em relação à TC. 

Outras causas de lombociatalgia em que os sinais neurológicos são discretos ou ausentes incluem a estenose do canal medular, a espondilolistese, as anormalidades da articulação sacroilíaca, as síndromes dolorosas  miofasciais  do  músculo  glúteo  mínimo, paravertebrais, psoas, e piriforme, os abcessos epidurais, as anormalidades arteriais obstrutivas e a fibromialgia.

Lombalgia degenerativa

A lombalgia degenerativa quase sempre é acompanhada de comprometimento discal e interapofisário, dor na região lombar de instalação súbita ou insidiosa que bloqueia os movimentos, determinando atitude de rigidez da coluna lombar. O processo degenerativo das pequenas articulações posteriores pode causar irritação das raízes L3, L4, L5 e S1, provocando dor no território comprometido. Por outro lado, a acentuação da lordose devido à acentuação do ângulo lombo-sacro ou fraqueza dos músculos  glúteos e abdominais causam aumento do apoio nas articulações interapofisárias e dor. A assimetria das facetas articulares lombares também pode ser razão de manifestação dolorosa.

Síndrome dolorosa miofascial

Cerca  de  90%  dos  doentes,  com  dor  de  origem vertebral de difícil diagnóstico e com exames de imagem e  laboratoriais  normais,  aparentemente  apresentam síndrome dolorosa miofascial. Esta condição está presente na  grande  maioria  dos  doentes  com  lombalgia,  seja primariamente,  seja  como  componente  dos  quadros resultantes de reações e anormalidades regionais. Apesar de  os  mecanismos  etiopatogênicos  ainda  não  estarem totalmente  esclarecidos,  acredita-se  que  a  síndrome dolorosa  miofascial  seja  manifestação  de  sensibilização espinal que acomete o miótomo do segmento envolvido e não  uma  entidade  nosológica  isolada. O  diagnóstico  é realizado pela história e pela presença de pontos-gatilho nos músculos comprometidos.

Lombalgia em gestantes

Cerca de 20% a 50% das gestantes apresenta dor lombar  durante  algum  período  da  gestação.  O rabalho pesado, a paridade e a história prévia de lombalgia são fatores de risco. O aumento de peso corpóreo materno ou  fetal  não  parece  ser  fator  de  risco.  O comprometimento  da  articulação  sacroilíaca  durante  a gestação parece ser decorrente da produção de hormônios que  ocasionam  frouxidão  articular,  inflamação,  dor  e desconforto. A dor noturna, que, geralmente, manifesta-se cerca de 2 a 3 horas após o deitar pode estar relacionada à  estase  sangüínea  no  plexo  venoso  vertebral  ou  à compressão  da  veia  cava  pelo  feto.  A  postura hiperlordótica adotada pela gestante pode comprometer a função  dos  músculos  paravertebrais  e desequilibrar  a relação  funcional  entre  os  músculos  abdominais  e paravertebrais.

Lombalgia em atletas

Foi relatada lombalgia em mais de 75% dos atletas jovens. A coluna lombar é o principal sítio de lesões em ginastas, futebolistas americanos, levantadores de peso e nos  praticantes  de  canoagem,  natação,  golfe  amador  e ballet;  é  comum  nos  jogadores  de  tênis,  beisebol  e

basquetebol. Nestes esportes há sobrecarga considerável na coluna  lombar  com  subsequente  risco  de  lesões  e lombalgia. Anormalidades radiológicas decorrentes de traumatismos diretos e de anormalidades do crescimento podem indicar vulnerabilidade da coluna durante o período

de crescimento. Isto significa que a idade de início da atividade  esportiva  e  grau  de  sobrecarga  mecânica  são fatores  importantes  para  o  desenvolvimento  destas anormalidades.

Outras causas

Afecções  infecciosas,  tumorais,  viscerais  e traumáticas podem causar lombalgia. A  medula  espinal  e  as  raízes  da  cauda  eqüina, podem  ser  comprometidas  por  abcessos,  neoplasias,

malformações  vasculares  e  cistos  medulares.  As  lesões neoplásicas  extramedulares  e  intradurais  incluem o ependimoma  do  cone  medular,  o  meningeoma,  a carcinomatose meníngea e os abscessos epidurais. Lesões radiculares  por  fraturas  vertebrais  e  luxação  decorrente de  processos  tumorais  ou  traumáticos  podem  ser observados  em  alguns  casos.  As  lombalgias  podem também ser decorrentes de afecções viscerais de órgãos ginecológicos, urológicos, vasculares, gastrenterológicos (estômago, duodeno e pâncreas). A semiologia, os exames de imagem e de laboratório possibilitam os diagnósticos.

https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/download/70000/72646/93307#:~:text=Lombalgia%20de%20etiologia%20mec%C3%A2nica&text=%C3%89%20geralmente%20causada%20por%20anormalidades,em%20p%C3%A9%20durante%20tempo%20prolongado.

2- Quais são os pontos gatilhos e como isso se relaciona com doenças? Como avaliá-los?

Os pontos-gatilho miofasciais (PGMs) são nódulos palpáveis dolorosos que produzem dor referida espontânea e/ou a dígito pressão. A presença de pontos gatilho pode levar à perda da produtividade e consequente incapacidade biopsicossocial, reduzindo a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. 

O mecanismo da lesão é a forma principal de desencadeamento de PGMs, independente de qual mecanismo fisiopatológico levará a sua formação. Estudos apontam microtraumas, agudos ou repetidos, como contribuintes para a formação desses pontos dolorosos, além de outros fatores como: distúrbios do sono, deficiências de vitaminas, predisposição para desenvolvimento de microtraumas e distúrbios posturais. 

Como possíveis causas de microtraumatismos, podem-se apontar: alongamentos ou encurtamentos excessivos, sobrecarga muscular, movimentos repetitivos (lesões causadas pela repetição de ações, muitas vezes, culminando na conhecida lesão por esforço repetido), movimentos rápidos (como os observados nas lesões esportivas), trauma direto, quedas e acidentes que envolvam uma contração muscular rápida reflexa, pontos de tensão (assimetrias posturais que podem levar compensações corporais e tensionamento excessivo de um determinado músculo). 

O diagnóstico dos PGMs é essencialmente clínico, sendo extremamente importante a anamnese e avaliação física bem realizada, a fim de identificar as características clínicas. Os PGMs são pontos encontrados nos tecidos moles miofasciais que apresentam hipersensibilidade, bandas tensas e dor referida, a qual pode ocorrer espontaneamente ou a digito-pressão.

Um equívoco, bastante comum, ocorre entre a conceituação de tender point e PGM. O tender point provoca dor local e não referida, podendo ser encontrado tanto na musculatura como em estruturas ósseas e articulares. São manifestações sensoriais das disfunções musculares e neuromusculares do nível vertebral correspondente, configurando um distúrbio secundário.

No que se refere ao diagnóstico, sugere-se um método de localização de PGMs denominado de eletropalpação que consiste na utilização de um gerador de pulso, programando-o nos parâmetros da TENS Convencional, associado à palpação. Ao localizar os PGMs, o avaliador percebe a eletroestimulação durante a palpação. A explicação decorre da alteração da impedância da pele por presença de processo inflamatório e alteração da atividade nervosa. Este seria um meio diagnóstico mais acessível que os já citados, mas necessita ser mais estudada e avaliada quanto a sua confiabilidade no diagnóstico. 

http://www.facene.com.br/wp-content/uploads/2010/11/PONTOS-GATILHO-MIOFASCIAIS_com-corre%E2%94%AC%258D-%E2%94%9C%C3%81es-dos-autores_14.11.12-PRONTO.pdf

Nos pontos gatilhos ativos a queixa de dor é regional e mal localizada, e aumenta quando

são digitalmente comprimidos. A ativação de um ponto gatilho esta associado à sobrecarga muscular que pode ser de forma aguda, sustentada, repetitiva, por outro  ponto  gatilho,  doenças  viscerais,  articulações  artríticas  ou  stress.  Os músculos  mais frequentemente  afetados  por  pontos  gatilhos  ativos  são  os posturais do pescoço, ombro, cintura pélvica e da mastigação, podendo gerar dois  tipos  de  disfunção:  autonômicas  ou  motoras.

O tratamento de pontos gatilhos consiste basicamente em identificar a(s) causa(s) e os fatores perpetuantes, ajudando o paciente a restaurar e manter a função muscular normal.

https://revistas.ufpr.br/dens/article/view/24070/17842

O diagnóstico é clínico, por intermédio de uma história bem elaborada e exame físico minucioso. A presença do PG e a reprodução dos sintomas pela sua palpação são imprescindíveis ao diagnóstico. Os exames laboratoriais e de imagem são normais e devem ser solicitados somente para afastar outras possibilidades diagnósticas. O mesmo pode-se dizer em relação aos exames de neurocondução, como a eletroneuromiografia, pela inexistência de distúrbios neurológicos.

O diagnóstico diferencial da síndrome miofascial deve ser realizado com qualquer outra causa de dor musculoesquelética regional, principalmente os espasmos musculares, as artropatias mecânicas e inflamatórias periféricas ou axiais, as radiculopatias compressivas ou não, as síndromes de compressões nervosas periféricas, miopatias inflamatórias ou não, tendinites, tenossinovites e bursites.

Outro diagnóstico diferencial importante é a fibromialgia (FM). Para diferenciá-la basta lembrar que a FM é caracterizada pela presença de dor e hipersensibilidade dolorosa a pressão, difusa, e a SM é caracterizada pela presença de dor muscular regional associada aos PG. Há importante sobreposição da SM com a FM, e por apresentarem sintomatologia semelhante, há autores que sugerem que ambas partilham substrato fisiopatológico comum. Embora seja controverso, alguns pesquisadores consideram a SM um quadro minor de fibromialgia, fazendo parte de um mesmo espectro sindrômico doloroso. 

https://sbr-reader.manoleeducacao.com.br/epub_2ed/9786555763379.epub_FILES/OEBPS/Text/chapter094.xhtml

https://www.youtube.com/watch?v=ncc1fI0GxzA

3- Como conduzir um caso de Lombalgia (tipos de exames) ?

4- Como o estresse acentua a percepção de dor do paciente?

Questões de Aprendizagem 2:

1- Qual a etiologia da síndrome do túnel do carpo? 

Etiologias: 

Na grande maioria dos casos, a STC é dita idiopática. As STCs secundárias podem ser relacionadas a anomalias do continente ou do conteúdo. Além disso, as STCs dinâmicas são frequentemente encontradas em patologias laborais. 

Síndrome do túnel do carpo idiopática

Ocorre mais frequentemente no sexo feminino (65% a 80%), entre 40 e 60 anos, 50% a 60% são bilaterais. A característica bilateral aumenta com a duração dos sintomas. Está ligada a uma hipertrofia da sinovial dos tendões flexores por causa de uma degeneração do tecido conjuntivo com esclerose vascular, edema e fragmentação do colágeno. Das metanálises em 2002 e em 2008 foi demonstrado que sexo, idade e fatores genéticos e antropométricos (tamanho do túnel do carpo) representam os fatores de predisposição mais importantes. As atividades manuais repetitivas e a exposição a vibrações e ao frio são os menos importantes. Outros fatores são a obesidade e o tabagismo.

Síndrome do túnel do carpo secundário

Anomalias do continente 

Qualquer condição que modifique as paredes do túnel do carpo pode causar compressão do nervo mediano. 

• Anomalias da forma ou da posição dos ossos do carpo: luxação ou subluxação do carpo;

• Anomalias da forma da extremidade distal do rádio: fratura (translação de mais de 35%)30 ou consolidação viciosa do rádio distal, material de osteossíntese na face anterior do rádio;

• Anomalia articular: artrose do punho, artrite inflamatória (por hipertrofia sinovial, deformação óssea e/ou encurtamento do carpo) ou infecciosa, rizartrose, sinovite vilonodular;

• Acromegalia. Anomalias do conteúdo 

• Hipertrofia tenossinovial: 

• Tenossinovite inflamatória: reumatismo inflamatório,33 lúpus, infecção; 

• Tenossinovite metabólica: diabetes melittus (anomalia do turn over do colágeno), amiloidose primária ou secundária (hemodiálise crônica com depósito de beta-2- microglobulina), gota, condrocalcinose; 

• Anomalias de distribuição dos fluidos: gravidez, em 0,34% a 25% dos casos, sobretudo ao terceiro trimestre, com sinais deficitários frequentes em 37% a 85% dos casos, hipotireoidismo, insuficiência renal crônica (fístula arteriovenosa).

• Músculo anormal ou supranumerário: músculo palmar profundo, posição intratúnel do corpo muscular do flexor superficial, extensão proximal do corpo muscular dos músculos lumbricais;

• Hipertrofia arterial do nervo mediano persistente;

• Tumor intratúnel: lipoma, sinovial (cisto, sinoviossarcoma), neural (Schwannoma, neurofibroma, lipofibroma); 

• Hematoma: hemofilia, acidente anticoagulante, traumatismo; 

• Obesidade.

Síndrome do túnel do carpo dinâmica

A pressão no interior do túnel do carpo aumenta em extensão e em flexão do punho. Os movimentos repetitivos em flexão-extensão do punho, assim como flexão dos dedos e supinação do antebraço, foram implicados nesse aumento. Uma incursão dos corpos musculares do FSD e do FPD para o túnel, quando em extensão do punho e dos dedos, foi encontrada em 50% dos casos. Esse gesto particular pode ser visto em patologias ocupacionais. 

STC e trabalho em computadores

Não houve aumento da prevalência da STC em caso de trabalho no computador em mais de 15 horas por semana. Uma tendência ao aumento foi demonstrada para além de 20 horas por semana.

Exposição à vibração

A exposição à vibração representa um dos fatores predisponentes menores. As consequências ultraestruturais são problemas de compressão microcirculatória e edema intraneural após lesão da mielina e dos axônios. 

Síndrome do túnel do carpo aguda

Etiologias: 

• Traumatismo: deslocamento, por fratura do rádio distal ou luxação do punho; 

• Infecção; 

• Hemorragia por overdose de anticoagulante ou em caso de hemofilia; 

• Injeção de alta pressão; 

• Trombose aguda da artéria do nervo mediano; 

• Queimadura. 

https://www.scielo.br/j/rbort/a/Cs3XX8SgNf7sBtqhSkXRxgC/?format=pdf&lang=pt

->Artigo de revisão sobre síndrome do túnel do carpo, Revista Brasileira de Ortopedia

2- Como orientar melhor o paciente neste caso? (investigação , orientação e exames)

3- Quais as implicações da hormonioterapia relacionada a esse caso?