SP3-Cefaléia

SP3-U1 “desta vez é diferente”

01/03/23

Marcela, 25 anos, estava em casa, vendo televisão, quando começou a sentir uma dor de cabeça mais intensa que as demais, somente de um lado. Em 15 minutos percebeu que estava nauseada e mal conseguia olhar para a luz e nem ficar com a cortina aberta, achou tudo muito estranho e decidiu ir ao Pronto Socorro.

Já na triagem apresentava os seguintes sinais: FC = 96bpm; FR = 22ipm; Afebril; Dor 6-7/10. Devido a intensidade de dor, foi encaminhada para atendimento médico.

Segue o diálogo entre Marcela e Luiza (médica).

Luiza: “Oi Marcela, fiquei sabendo que está com bastante dor, me conte mais algumas coisas… Você sente incômodo ou piora da dor com a luz ou com sons?”

Marcela: “Sim, com as duas coisas!”

Luiza: “E vomitou ou ficou enjoada?”

Marcela: “Não vomitei, mas estou com muito enjôo…”

Luiza: “Qual parte da cabeça dói?”

Marcela: “Dói somente o lado esquerdo.”

Luiza: “É a primeira vez que sente dor desta forma?”

Marcela: “Sim, já tive dores de cabeça, mas geralmente é dos dois lados, não fico nauseada e não costuma ser tão forte.”

Luiza: “Entendi, parece ser uma enxaqueca desta vez, vamos tentar controlar com dipirona, um anti-inflamatório e remédio para enjôo.”

Após a medicação, Marcela se sentiu bem melhor. Após algumas semanas foi a um Neurologista, que solicitou uma tomografia de crânio e orientou dipirona e cetoprofeno se tivesse dor novamente…

**naramig

**topiramato - prevenção

Hipóteses

1. O gatilho para que Marcela sentisse as dores de cabeça foi devido a luz e som intenso da televisão (sensibilidade aos estímulos luminosos e sonoros), podendo também ser de origem emocional;

2. Aura é uma manifestação sensorial típica da enxaqueca em razão de uma desregulação do SNC;

3. A enxaqueca é uma doença crônica com períodos de agudização e com fatores desencadeantes, podendo ser tanto unilateral quanto bilateral;

4. A enxaqueca causa dor por conta de uma vasoconstrição impedindo o fluxo de oxigênio e aumentando a pressão e também pelo desequilíbrio neuroquímico que sensibiliza receptores presentes na dura-máter;

5. Nesses casos é importante fazer a tomografia para estabelecer diagnóstico diferencial, como por exemplo meningiomas, porém o diagnóstico da enxaqueca é clínico.

Questões de aprendizagem

1. Cefaleia: Definição, tipos, epidemiologia e sintomas

2. Descreva a fisiopatologia da enxaqueca e suas características.

3. O que são auras na crise de enxaqueca?

4. Quais os exames para estabelecer o diagnóstico de enxaquecas?

5. Quais os diagnósticos diferenciais para enxaqueca?

6. Quais são os tratamentos para a enxaqueca (farmacológicos e não farmacológicos)?

7. Como é feita a profilaxia para a enxaqueca?

Fontes:

https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/neurocirurgia_resumo_cefaleia_TSRS.pdf

Síntese Individual:

1.Cefaleia: Definição, tipos, epidemiologia e sintomas

Um sistema de classificação de cefaleias foi estabelecido pela International Headache Society (IHS). A versão mais recente, International Classification of Headache Disorders, terceira edição, versão beta (ICHD-3 beta) divide as cefaleias em síndromes primárias (na quais a cefaleia e as manifestações associadas constituem a condição) e distúrbios secundários (nos quais a cefaleia tem causas exógenas).

A síndrome de cefaleia primária mais comum é a cefaleia tensional (representa 69% de todos os casos de cefaleia primária); entretanto, a cefaleia tensional raramente é debilitante e, de modo geral, é autotratada com medicamentos de venda livre. 

A segunda cefaleia primária mais comum é a enxaqueca (migrânea), com prevalência em 1 ano de 12% (17% em mulheres e 6% em homens, alcançando seu máximo na quarta década de vida). 

Os casos de cefaleia recorrente e incapacitante no atendimento primário são mais frequentemente enxaquecas. 

Cefaleia potencialmente fatal é incomum; contudo, cautela e supervisão adequada são necessárias para o diagnóstico e o tratamento apropriados desses casos.

DIAGNÓSTICO

Crucial para o diagnóstico apropriado da cefaleia é a obtenção de uma anamnese abrangente e precisa. Dentre os componentes da anamnese de pessoas com cefaleia estão os seguintes:

•Instalação: abrupta versus insidiosa; contexto no qual a cefaleia surgiu (p. ex., traumatismo cranioencefálico recente, inclusive cirurgias de cabeça/pescoço, doenças virais, gravidez/pós-parto)

•Cronologia: cronicidade, duração e frequência dos episódios de cefaleia; intervalo de tempo até intensidade máxima; diurna versus noturna

•Características: por exemplo, surda, aguda, em caráter de pressão, pulsátil, em caráter de punhalada, lancinante, em caráter de queimação

•Lateralidade: unilateral versus bilateral; hemicraniana constante ou alternante

•Localização: por exemplo, retro-orbitária, frontal, temporal, occipital

•Intensidade: inclusive incapacidade e interferências nas atividades laborais/cotidianas

•Alteração: padrão diferente de episódios anteriores de cefaleia

•Sinais/sintomas associados: hipersensibilidade sensorial (p. ex., a luz, ruído, sons, odores, movimentos); náuseas/vômitos; alterações visuais; dormência/formigamento na face ou nos membros; fraqueza motora focal; comprometimento da fala; atordoamento/vertigem; disfunção cognitiva

•Manifestações autônomas cranianas: lacrimejamento, congestão conjuntival, edema facial ou periorbitário, ptose, alterações na pupila; congestão nasal ou rinorreia; plenitude auricular ou zumbido

•Características premonitórias: manifestações apresentadas dias a horas antes dos episódios de cefaleia (p. ex., bocejos, sonolência, aumento da sede, alterações do padrão urinário/intestinal, rigidez da nuca)

•Fatores desencadeadores: por exemplo, ciclo menstrual; “pular” refeições; falta de sono ou dormir demais; estresse ou relaxamento após estresse; alterações barométricas ou de altitude; posição (decúbito versus posição ortostática); manobras de Valsalva ou esforço físico; luzes fortes, ruído ou odores; álcool etílico; cafeína e determinados alimentos (como aqueles contendo nitratos ou glutamato monossódico)

•História familiar de cefaleia.

Bandeiras verdes

Determinadas características clínicas falam a favor de cefaleia primária benigna. Questionários simples que podem ajudar a identificar enxaqueca (migrânea) incluem ID Migraine, um conjunto de três questões sobre fotofobia, náuseas e incapacidade funcional. Se houver duas das três manifestações, um diagnóstico de enxaqueca é provável (com 81% de sensibilidade e 75% de especificidade). Se as três manifestações ocorrerem, existe uma probabilidade de 93% de atender os critérios diagnósticos da IHS para enxaqueca. Outro instrumento é mostrado na Tabela 7.2, no qual o achado de quatro das cinco manifestações permite a previsão acurada do diagnóstico de enxaqueca.

Epidemiologia da Migrânea:

A migrânea (enxaqueca) constitui a segunda causa mais comum de cefaleia e está entre as 20 principais causas de incapacidade no mundo inteiro de acordo com a Organização Mundial da Saúde. Aflige cerca de 12% da população anualmente (15% das mulheres e 6% dos homens ao longo de um período de 1 ano). A migrânea é uma síndrome recorrente de cefaleia, juntamente com sintomas de disfunção neurológica, como sensibilidade a estímulos sensoriais (luz, som, odores ou movimento); a cefaleia é frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos.

O cérebro na migrânea é particularmente sensível a estímulos ambientais e sensoriais; os pacientes com propensão à migrânea não se habituam facilmente a estímulos sensoriais. A cefaleia pode ser iniciada ou amplificada por vários deflagradores, incluindo luzes brilhantes, sons, odores ou outra estimulação aferente; fome, estresse ou o desligamento do estresse; esforço físico; condições meteorológicas de tempestade, altitude ou mudanças de pressão barométrica; flutuações hormonais durante a menstruação; falta ou excesso de sono; e álcool ou outras substâncias químicas, como nitratos. A identificação da suscetibilidade do paciente a deflagradores específicos pode ser útil para orientar mudanças do estilo de vida como parte do plano de tratamento.

2. Descreva a fisiopatologia da enxaqueca e suas características.

As estruturas fundamentais envolvidas na cefaleia primária parecem ser as seguintes:

•Os grandes vasos intracranianos, a dura-máter e os terminais periféricos do nervo trigêmeo que inervam essas estruturas

•A porção caudal do núcleo trigeminal, que se estende nos cornos dorsais da medula cervical superior e recebe impulsos da primeira e segunda raízes nervosas cervicais (o complexo trigeminocervical)

•As regiões rostrais de processamento da dor, como tálamo ventroposteromedial e o córtex

•Sistemas moduladores da dor no cérebro, que modulam impulsos dos nociceptores trigeminais em todos os níveis das vias de processamento da dor e que influenciam funções vegetativas, como o hipotálamo e estruturas do tronco encefálico.

Fisiopatologia

A sensibilidade sensorial que é característica da migrânea provavelmente resulta de uma disfunção dos sistemas de controle sensoriais monoaminérgicos localizados no tronco encefálico e no diencéfalo. A ativação das células no núcleo trigeminal resulta na liberação de neuropeptídios vasoativos, particularmente o peptídio relacionado com o gene da calcitonina (CGRP), nas terminações vasculares do nervo trigêmeo e no interior do núcleo trigeminal. Centralmente, os neurônios trigeminais de segunda ordem cruzam a linha média e projetam-se para os núcleos ventrobasais e posteriores do tálamo para maior processamento. Existem projeções adicionais para a substância cinzenta periaquedutal e o hipotálamo, a partir dos quais sistemas descendentes recíprocos apresentam efeitos antinociceptivos estabelecidos. Outras regiões do tronco encefálico provavelmente envolvidas na modulação descendente da dor trigeminal incluem o locus coeruleus na ponte e o bulbo rostroventromedial.

Dados farmacológicos e outros dados indicam a atuação do neurotransmissor, a 5-hidroxitriptamina (5-HT ou serotonina), na migrânea. As triptanas foram desenvolvidas para estimular seletivamente subpopulações de receptores 5-HT; nos seres humanos, foram identificados pelo menos 14 receptores de 5-HT diferentes. As triptanas são agonistas potentes dos receptores 5-HT1B e 5-HT1D, e algumas mostram-se ativas nos receptores 5-HT1F (os agonistas desses últimos são denominados ditanas). As triptanas interrompem a sinalização nervosa nas vias nociceptivas do sistema trigeminovascular, pelo menos no núcleo caudal trigeminal e tálamo sensitivo trigeminal, além de vasoconstrição craniana. As ditanas, que recentemente demonstraram ser efetivas na migrânea aguda, atuam apenas em alvos neuronais. Uma variedade interessante de alvos neurais está sendo ativamente investigada para um manejo agudo e preventivo da migrânea.

Os dados também sustentam o papel da dopamina na fisiopatologia da migrânea. Os sintomas da migrânea podem ser induzidos, em sua maioria, por estimulação dopaminérgica. Além disso, existe uma hipersensibilidade do receptor dopaminérgico nos indivíduos que sofrem de migrânea, conforme demonstrado pela indução de bocejos, náuseas, vômitos, hipotensão e outros sintomas de crise de migrânea por agonistas dopaminérgicos, em doses que afetam os indivíduos que não sofrem de migrânea. Os agonistas dos receptores dopaminérgicos são agentes terapêuticos efetivos na migrânea, particularmente quando administrados por via parenteral ou concomitantemente com outros agentes antimigrânea. Além disso, a ativação hipotalâmica, anterior àquela observada na cefaleia em salvas, foi atualmente demonstrada na fase premonitória da migrânea por meio de exame de imagem funcional, e isso pode fornecer uma chave para entender parte do papel desempenhado pela dopamina no distúrbio.

Foram identificados genes de migrânea em estudos de famílias com migrânea hemiplégica familiar (MHF), que revelam a participação dos canais iônicos, sugerindo que alterações na excitabilidade das membranas podem predispor à migrânea. Atualmente, sabe-se que mutações envolvendo o gene CACNA1A do canal de cálcio regulado por voltagem do tipo Cav2.1 (P/Q) causam MHF-1; essa mutação é responsável por cerca de 50% dos casos de MHF. As mutações no gene ATP1A2 da Na+-K+ ATPase, designadas como MHF-2, são responsáveis por cerca de 20% dos casos de MHF. As mutações no gene SCN1A do canal de sódio regulado por voltagem neuronal causam MHF-3.

3. O que são auras na crise de enxaqueca?

4. Quais os exames para estabelecer o diagnóstico de enxaquecas?

Diagnóstico e manifestações clínicas

Os critérios diagnósticos para a migrânea estão resumidos na Tabela 54.2. Existem várias formas de migrânea que foram definidas: migrânea com e sem aura, migrânea episódica e migrânea crônica (ver Tabela 54.1). A aura da migrânea, como distúrbios visuais com luzes tremulantes ou linhas em zigue-zague que se movimentam através do campo visual ou outros sintomas neurológicos, é relatada em apenas 20 a 25% dos pacientes. Os pacientes com episódios de migrânea que ocorrem em 15 dias ou mais por mês são considerados portadores de migrânea crônica. A maioria dos pacientes com cefaleia incapacitante tende a apresentar migrânea, em oposição à cefaleia do tipo tensional, que constitui a cefaleia primária mais comum (discutida adiante, neste capítulo).

Os pacientes com migrânea sem cefaleia (aura típica sem cefaleia, 1.2.1.2) apresentam sintomas neurológicos recorrentes, frequentemente com náuseas ou vômitos, porém com pouca ou nenhuma cefaleia. A vertigem pode ser proeminente; foi estimado que um terço dos pacientes encaminhados devido a vertigem ou tontura apresenta um diagnóstico primário de enxaqueca. A aura da enxaqueca pode exibir sintomas proeminentes do tronco encefálico (como diplopia -percepção de 2 imagens de um único objeto-, ataxia, alteração da consciência, disartria -elaborar palavras e frases sem coerência-, zumbido e vertigem), e, atualmente, os termos migrânea da artéria basilar e migrânea basilar foram substituídos por migrânea com aura do tronco encefálico

A história patológica pregressa (HPP), a revisão dos sistemas, a história social, a medicação concomitante, os exames de imagem e os exames laboratoriais também devem ser revisados detalhadamente porque a causa da cefaleia pode ser assim revelada.

O exame físico deve incluir avaliação abrangente e neurológica com atenção especial aos seguintes pontos: sopros na cabeça ou no pescoço, pulsação e dor à palpação da artéria temporal, dor à palpação de nervo occipital, simetria e tamanho das pupilas, fundoscopia (pesquisa de papiledema e pulsações venosas retinianas), campos visuais e movimentos dos músculos extraoculares, sensibilidade facial (inclusive respostas corneanas) e função motora.

A primeira meta do diagnóstico consiste na diferenciação entre cefaleia benigna (geralmente uma síndrome primária) e uma condição subjacente grave (cefaleia secundária). Existem alguns instrumentos disponíveis para ajudar a identificar uma cefaleia potencialmente fatal (usando os chamados sinais de alerta ou bandeiras vermelhas). Por outro lado, “bandeiras brancas ou verdes” podem sugerir um cenário mais benigno.

5. Quais os diagnósticos diferenciais para enxaqueca?

Sinais de alerta

Os sinais/sintomas sugestivos de uma condição grave subjacente são mostrados na Tabela 7.1. Além desses sinais, o exame neurológico ainda é o melhor preditor de patologia intracraniana estrutural. A avaliação de um paciente com cefaleia no setor de emergência é apresentada na Figura 7.1.

Causas alarmantes de cefaleia secundária que demandam avaliação urgente incluem meningite, hemorragia intracraniana, evento isquêmico agudo, tumor ou lesão obstrutiva, glaucoma, sinusite purulenta, trombose de veia cortical/seio craniano, dissecção de artéria carótida/vertebral, apoplexia hipofisária, síndrome de encefalopatia reversível posterior (SERP) e síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR). Para os pacientes que apresentaram infarto isquêmico há pouco tempo e desenvolvem cefaleia de início recente também deve ser solicitada imediatamente tomografia computadorizada (TC) de crânio, sobretudo aqueles que receberam agentes trombolíticos. Os distúrbios tireóideos (mais frequentemente hipotireoidismo) também costumam se acompanhar de cefaleia.

CAUSAS SECUNDÁRIAS DE CEFALEIA

Meningite

A ocorrência de febre, rigidez da nuca e sinais de Kernig e Brudzinski (sensibilidade baixa, mas especificidade boa) justifica investigação diagnóstica adicional com exames de imagem (TC/RM) seguidos por punção lombar com análise do líquido cerebrospinal para descartar a possibilidade de meningite infecciosa ou inflamatória. Se houver a suspeita de meningite, iniciar antibioticoterapia empírica enquanto os resultados do exame do líquido cerebrospinal não ficam prontos.

Hemorragia subaracnóidea

O relato de “a pior dor de cabeça da vida” ou “dor fulminante” pode ser sugestivo de hemorragia subaracnóidea. Além disso, déficits neurológicos focais podem ser encontrados no exame físico. A paralisia do terceiro nervo craniano sugere um possível aneurisma arterial comunicante posterior, enquanto a paralisia do sexto nervo craniano pode sugerir lesão em fossa posterior ou aumento da pressão intracraniana, assim como nistagmo ou ataxia. Fraqueza bilateral nos membros inferiores ou abulia são sugestivos de aneurisma arterial comunicante anterior, enquanto afasia, hemiparesia ou negligência podem sugerir aneurisma da artéria cerebral média (ACM). Os pacientes com essas manifestações iniciais devem realizar imediatamente uma TC de crânio sem contraste. Se a TC for negativa e ainda houver a suspeita de hemorragia subaracnóidea, a punção lombar deve ser realizada com verificação de xantocromia ou hemácias no líquido cerebrospinal. Vale mencionar que pacientes com cefaleia há mais de 2 semanas e TC negativa e líquido cerebrospinal claro podem ter hemorragia subaracnóidea que demanda investigação adicional com RM e angiotomografia computadorizada, angiorressonância magnética ou angiografia convencional.

Tumor cerebral

Aproximadamente 30% dos pacientes com diagnóstico de tumor cerebral relatam cefaleia como sintoma inicial; contudo, apenas 1% das pessoas apresenta cefaleia como único sintoma clínico. Além dos déficits neurológicos focais, indícios sugestivos de lesão intracraniana incluem alteração abrupta do padrão de cefaleia preexistente, intensificação da cefaleia com manobra de Valsalva e esforço físico ou cefaleia que acorda a pessoa. Não obstante, essas também ocorrem frequentemente em pessoas com cefaleia primária, como enxaqueca (migrânea) e cefaleia em salvas.

Hematoma subdural

Cefaleia é descrita em 80% dos casos e sua instalação é mais insidiosa do que na hemorragia subaracnóidea. Fora isso, as características da cefaleia se assemelham às associadas a tumor cerebral (consequente ao efeito expansivo). As alterações do estado mental e a instabilidade da marcha são achados comuns nas pessoas mais velhas propensas a sangramento subdural crônico agudizado (com frequência em decorrência de quedas sem testemunhas ou não relatadas).

Dissecção de artéria cervical

A cefaleia associada a dissecção de artéria carótida é, tipicamente, unilateral e está associada a dor no pescoço ou síndrome de Horner homolateral. A cefaleia associada a dissecção de artéria vertebral é posterolateral e se acompanha de meningismo quando a hemorragia subaracnóidea resultou de dissecção de sangue através da parede vascular do segmento intracraniano.

Trombose venosa cerebral

Em aproximadamente 90% dos casos a manifestação inicial consiste em cefaleia (achado comum, mas não específico). Outros sinais incluem crises epilépticas, alteração do estado mental, papiledema e déficits neurológicos focais. Essa condição é mais comum em mulheres adultas jovens.

Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível

Essa condição costuma se manifestar com cefaleia com caráter explosivo de modo semelhante a hemorragia subaracnóidea. O diagnóstico é confirmado pela ausência de sangue no líquido cerebrospinal, pela ocorrência de espasmo arterial cerebral difuso e evolução clínica relativamente benigna com resolução da síndrome em algumas semanas.

Arterite de células gigantes

Cefaleia de aparecimento recente em pessoas com 50 anos de idade ou mais, associada com dor à palpação de artéria temporal ou diminuição do pulso da artéria temporal, deve levantar a suspeita de arterite de células gigantes (arterite temporal). Outras manifestações associadas incluem claudicação mandibular, perda ponderal involuntária, fadiga e/ou mialgia. Nesses casos a velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou a proteína C reativa (CRP) devem ter seus níveis verificados. Se estiverem normais, mas a suspeita clínica for elevada, uma biopsia de artéria temporal deve ser realizada. Tipicamente a cefaleia desaparece ou melhora substancialmente nos 3 dias seguintes ao início de altas doses de corticosteroides.

Hipotensão intracraniana espontânea

Um dado digno de nota é a natureza ortostática da cefaleia nesses casos. Na hipotensão intracraniana espontânea a cefaleia ocorre na posição ortostática e desaparece ou melhora bastante em decúbito dorsal. A dor também pode ser intensificada pela manobra de Valsalva e sobretudo na posição de Trendelenburg. Rigidez da nuca e náuseas são prevalentes. Se houver a suspeita de hipotensão intracraniana, deve ser realizada uma RM do cérebro (com e sem contraste) que pode revelar coleções subdurais de líquido, realce paquimeníngeo, ingurgitação de estruturas venosas, hiperemia hipofisária e/ou prolapso do cérebro com deslocamento da tonsila cerebelar. Se não houver um evento precipitante evidente (p. ex., punção lombar recente), RM espinal com ponderação em T2 e mielografia associada com tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética devem ser consideradas para identificar locais potenciais de extravasamento de líquido cerebrospinal. As opções terapêuticas incluem repouso no leito, infusão intravenosa de líquido e cafeína e tamponamento sanguíneo (se o local do extravasamento for identificado). Para os pacientes com dor intratável a teofilina oral é uma alternativa útil.

Hipertensão intracraniana idiopática

A hipertensão intracraniana idiopática (HII), antes denominada pseudotumor cerebral, é uma síndrome de aumento da pressão intracraniana (PIC) com líquido cerebrospinal e exames de imagem do cérebro normais. A hipertensão intracraniana idiopática ocorre primariamente em mulheres jovens. A cefaleia compartilha manifestações com os tumores cerebrais, tais como agravamento com a manobra de Valsalva, despertar do sono por causa da dor e/ou náuseas ou vômitos intratáveis. Outras manifestações incluem borramento visual transitório, fotopsia e tinido pulsátil. A elevação persistente da pressão intracraniana também pode desencadear sintomas de enxaqueca como fotofobia ou fonofobia. Os achados anormais no exame físico incluem papiledema ou desaparecimento das pulsações venosas (sugerindo elevação da pressão intracraniana) ou diplopia secundária a paralisia do sexto nervo craniano. A HII está mais frequentemente associada a obesidade e mulheres em idade fértil, entretanto, também pode ocorrer em qualquer idade, em homens e em pacientes que não apresentam sobrepeso. Alguns fármacos aumentam o risco de HII, tais como anovulatórios orais contendo estrogênio, consumo excessivo de vitamina A ou de derivados do ácido retinoico e lítio. RM do cérebro e venorressonância magnética (VRM) devem ser solicitadas se houver indicação. Os exames de imagem revelam sela turca vazia, achatamento da parte posterior dos globos oculares, protrusão das cabeças dos nervos ópticos e tortuosidade vertical dos nervos ópticos. Pressão intracraniana elevada na punção lombar e melhora da cefaleia após a retirada de líquido cerebrospinal confirmam o diagnóstico. O tratamento inicial consiste em acetazolamida (250 a 500 mg 2 vezes/dia) e a segunda opção é topiramato. Pacientes com incapacidade significativa que não respondem ao tratamento clínico precisam de monitoramento da pressão intracraniana e, às vezes, derivação (shunt) ventriculoperitoneal.

Tratamento da migrânea

Uma vez estabelecido o diagnóstico de migrânea, é importante avaliar a extensão da doença do paciente e o nível de comprometimento funcional. O escore de avaliação de incapacidade da migrânea (MIDAS) é uma ferramenta bem validada e de fácil uso. Um diário de cefaleia também ajuda a avaliar a incapacidade, bem como a frequência de uso de medicação abortiva. A orientação do paciente constitui um importante aspecto do manejo da migrânea. É importante que o paciente entenda que a migrânea é uma vulnerabilidade herdada à dor da cefaleia e associada a sintomas neurológicos e que, embora o distúrbio não possa ser “curado”, a migrânea pode ser modificada e controlada por meio de mudanças no estilo de vida e uso de medicamentos. Além disso, é preciso tranquilizar os pacientes quanto ao fato de que, em geral, a migrânea não está associada a doenças graves ou que comportam risco à vida.

Tratamento não farmacológico

Com frequência, a migrânea pode ser controlada, pelo menos em parte, por uma variedade de abordagens não farmacológicas. Muitos beneficiam-se com a identificação de deflagradores específicos da cefaleia, evitando-os. É importante um estilo de vida regular, incluindo uma dieta saudável (com horários regulares para se alimentar), exercícios, padrões rotineiros de sono, evitar o consumo excessivo de cafeína e de álcool e reduzir ao máximo alterações agudas nos níveis de estresse (p. ex., por meio de biofeedback, meditação ou ioga). As modificações no estilo de vida que são efetivas para reduzir a frequência das cefaleias devem ser mantidas de modo rotineiro, visto que proporcionam uma abordagem simples e custo-efetiva para o manejo da migrânea. Se essas medidas não conseguirem evitar uma crise, há necessidade, então, de medidas farmacológicas abortivas.

Tratamento farmacológico

TERAPIAS ABORTIVAS (CRISE AGUDA)

A Tabela 54.3 fornece um resumo dos medicamentos comumente usados para a migrânea aguda, que incluem anti-inflamatórios não esteroides (AINE), agonistas dos receptores 5-HT1B/1D e antagonistas dos receptores dopaminérgicos [Nível 1]. A escolha do esquema ideal para cada paciente depende de vários fatores, dos quais o mais importante é a gravidade da crise. 

As crises leves de migrânea habitualmente podem ser controladas com agentes orais, com taxa média de eficácia de 50 a 70%. As crises intensas de enxaqueca podem exigir tratamento intranasal ou parenteral para obter um início mais rápido. Em geral, deve-se utilizar uma dose adequada do medicamento selecionado o mais cedo possível após o início de uma crise. Se houver necessidade de medicação adicional dentro de 1 h, devido à persistência dos sintomas ou sua recorrência, deve-se aumentar a dose inicial, ou deve-se escolher uma classe diferente para terapia de resgate. O tratamento da migrânea deve ser individualizado; não é possível seguir uma abordagem padronizada para todos os pacientes. Além disso, pode ser necessário rever com frequência o esquema de tratamento até que se obtenha um plano bem-sucedido capaz de proporcionar alívio rápido, completo e consistente, com efeitos colaterais mínimos (Tabela 54.4).

FÁRMACOS ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES

Os AINE podem reduzir significativamente a gravidade e a duração de uma crise de migrânea e são mais efetivos quando tomados no início da crise. Entretanto, esses fármacos isoladamente podem não abortar por completo uma crise de migrânea moderada ou grave. Foi constatado que a associação de ácido acetilsalicílico com metoclopramida é comparável a uma dose única de sumatriptana oral. Os efeitos colaterais importantes dos AINE consistem em dispepsia e irritação gastrintestinal, bem como efeitos cardiovasculares e renais potenciais (particularmente com uso frequente ou a longo prazo).

AGONISTAS DOS RECEPTORES DE 5-HIDROXITRIPTAMINA1B/1D (TRIPTANAS)

A estimulação dos receptores de 5-HT1B/1D pode abortar uma crise de migrânea aguda. A ergotamina e a di-hidroergotamina são agonistas não seletivos dos receptores, enquanto as triptanas são agonistas seletivos dos receptores de 5-HT1B/1D. 

Atualmente, dispõe-se de uma variedade de triptanas, agonistas dos receptores de 5-HT1B/1D – sumatriptana, almotriptana, eletriptana, frovatriptana, naratriptana, rizatriptana e zolmitriptana – para o tratamento agudo da migrânea. 

Cada fármaco pertencente à classe das triptanas possui propriedades farmacológicas semelhantes, porém varia ligeiramente na sua eficácia clínica. A rizatriptana e a eletriptana são as mais provavelmente eficazes. A sumatriptana e a zolmitriptana apresentam taxas semelhantes de eficácia, bem como tempo de início, com a vantagem de ter diferentes vias de administração. A almotriptana possui uma taxa de eficácia semelhante àquela da sumatriptana, porém é mais bem tolerada, enquanto a frovatriptana e a naratriptana têm um início de ação ligeiramente mais lento, porém apresentam um perfil de efeitos colaterais mais leves. 

A eficácia clínica parece estar relacionada mais com o tmáx. (tempo necessário para alcançar o nível plasmático máximo) do que com a potência, meia-vida ou biodisponibilidade. Essa observação é consistente com vários estudos indicando que os analgésicos de ação mais rápida são mais efetivos do que os agentes de ação mais lenta.

Infelizmente, a monoterapia com triptanas orais não produz alívio rápido, consistente e completo da migrânea em todos os pacientes. As triptanas podem não ser efetivas na migrânea com aura, a não ser que administradas até o término da aura e o início da cefaleia; a recidiva da cefaleia constitui outra limitação para o uso das triptanas. Evidências de ensaios clínicos controlados e randomizados demonstram que a coadministração de um AINE de ação mais longa (como naproxeno, 500 mg) com sumatriptana irá aumentar o efeito inicial da sumatriptana e, de modo importante, irá reduzir as taxas de recidiva da cefaleia. Os efeitos colaterais das triptanas consistem em náuseas, sensação de constrição no tórax, tontura, astenia e rubor. Os agonistas 5-HT1B/1D estão contraindicados para indivíduos com história de doença cardiovascular ou vascular encefálica.

As formulações nasais de di-hidroergotamina (Migranal σʊπ>® /σʊπ>), zolmitripana (Zomig σʊπ>® /σʊπ> nasal) ou sumatriptana podem ser úteis para pacientes que necessitam de uma via de administração não oral (p. ex., devido à ocorrência de náuseas/vômitos). A administração nasal pode resultar em níveis sanguíneos substanciais dentro de 30 a 60 min. Embora teoricamente os sprays nasais possam proporcionar alívio mais rápido e mais efetivo do que as formulações orais, a sua eficácia relatada é de apenas 50 a 60%. Estudos realizados com uma nova formulação inalatória de di-hidroergotamina indicam que os problemas de absorção podem ser superados para produzir um início de ação rápido com boa tolerabilidade.

A sumatriptana e a di-hidroergotamina também estão disponíveis em injeções. A sumatriptana, na dose de 4 a 6 mg por via subcutânea (SC) mostra-se efetiva em cerca de 50 a 80% dos pacientes. Os níveis plasmáticos máximos de di-hidroergotamina são alcançados dentro de 3 min após administração intravenosa (IV), 30 min após administração intramuscular (IM) e 45 min após administração por via subcutânea. Se uma crise ainda não alcançou o seu pico, a administração por via subcutânea ou IM de 1 mg de di-hidroergotamina pode ser efetiva em cerca de 80 a 90% dos pacientes.

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS

Os antagonistas dos receptores dopaminérgicos por via oral ou parenteral podem ser considerados como tratamento auxiliar da migrânea aguda. A absorção desses fármacos é afetada durante a migrânea, devido à redução da motilidade gastrintestinal (mesmo na ausência de náuseas) e está relacionada com a gravidade da crise, mais do que com a sua duração. Por conseguinte, quando os AINE e/ou as triptanas por via oral fracassam, deve-se considerar a adição de um antagonista dos receptores dopaminérgicos (como metoclopramida 10 mg) para aumentar a absorção gástrica, bem como para diminuir as náuseas/vômitos. Determinados fármacos fenotiazínicos (como a prometazina, a proclorperazina ou a clorpromazina) também podem melhorar independentemente a dor da cefaleia, particularmente quando administrados por via parenteral, embora possam ter efeito sedativo em virtude de suas propriedades anti-histamínicas.

OUTROS MEDICAMENTOS PARA A MIGRÂNEA AGUDA

Os opioides são modestamente efetivos no tratamento agudo da migrânea e costumam ser administrados no serviço de emergência. Esses fármacos podem “ajudar”, no sentido de que a dor da migrânea é eliminada ou reduzida. Entretanto, esse esquema é subótimo para pacientes com cefaleia recorrente. Os opioides não tratam a fisiopatologia subjacente da cefaleia; na verdade, atuam no sentido de alterar a sensação da dor, e há evidências de que possam tornar outros medicamentos para a migrânea (como as triptanas) menos efetivos. Além disso, o uso frequente de opioides pode resultar em cefaleia por uso excessivo de medicação, levando à dependência física ou adicção; a fissura e/ou abstinência de opioides podem, por sua vez, agravar a migrânea. Por conseguinte, recomenda-se que o uso de opioides na migrânea seja restrito a pacientes com cefaleias intensas, porém infrequentes, que não respondem a outras abordagens farmacológicas ou que apresentam contraindicações para outros tratamentos.

Os compostos que contêm butalbital (como Fioricet σʊπ>® /σʊπ> ou Fiorinal σʊπ>® /σʊπ>) também são administrados com frequência para o tratamento da migrânea aguda. Embora esses medicamentos possam proporcionar alívio analgésico, existe um alto potencial de dependência e desenvolvimento de cefaleia por uso excessivo de medicação (também conhecida como cefaleia de rebote), que é um estado de cefaleia refratária diária ou quase diária. Essa condição provavelmente não é uma entidade separada de cefaleia, porém uma reação do paciente com migrânea a determinado medicamento. Em alguns países, os medicamentos contendo butalbital foram proibidos e, embora ainda estejam disponíveis nos EUA, seu uso deve ser evitado.

7. Como é feita a profilaxia para a enxaqueca?

Tratamentos preventivos para a migrânea

Indica-se o tratamento preventivo para pacientes que exibem uma frequência crescente de crises de migrânea ou cujas crises respondem inadequadamente aos medicamentos abortivos. Em geral, deve-se considerar o uso de medicação preventiva para pacientes com quatro ou mais crises por mês; entretanto, a decisão sobre quando iniciar um agente preventivo também pode depender da gravidade e da duração das crises. Muitos desses medicamentos possuem efeitos colaterais significativos, e a dose terapêutica pode variar acentuadamente entre diferentes pacientes. O mecanismo de ação desses fármacos não está totalmente elucidado; é provável que eles modifiquem a sensibilidade do cérebro subjacente à migrânea. Em geral, os pacientes começam com uma dose baixa do medicamento selecionado; em seguida, a dose é gradualmente aumentada até uma dose máxima razoável para obter uma resposta clínica. O medicamento preventivo precisa ser tomado diariamente, e, em geral, existe um intervalo de pelo menos 2 a 12 semanas para que se possa observar algum benefício.

Os medicamentos comumente utilizados para a prevenção da migrânea estão listados na Tabela 54.5 [Nível 1]. Os fármacos que foram aprovados pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento profilático da migrânea incluem propranolol, timolol, valproato de sódio, topiramato e metisergida (não disponível nos EUA). Além disso, vários outros fármacos parecem apresentar eficácia profilática. Incluem amitriptilina, nortriptilina, candesartana, flunarizina, fenelzina, gabapentina e cipro-heptadina. A toxina onabotulínica tipo A demonstrou ser efetiva em estudos controlados com placebo para a prevenção da migrânea crônica, mas não da migrânea episódica. A probabilidade de sucesso com qualquer um desses medicamentos é de aproximadamente 50 a 75%. Uma vez obtida uma estabilização efetiva, o fármaco é mantido por cerca de 6 a 12 meses e, em seguida, a dose é lentamente reduzida para avaliar se há necessidade de continuação. Muitos pacientes são capazes de desmame bem-sucedido dos medicamentos profiláticos, com crises mais leves e menos frequentes por longos períodos, sugerindo que esses fármacos possam alterar a história natural da migrânea.