Identificação:
Nome: Agatha Esteves.
Sexo biológico: feminino.
Idade: 36 anos.
Naturalidade: Pólis.
Ocupação: revendedora de cosméticos.
Estado civil: divorciada.
Queixa Duração: Medo de morrer por crises de tremor, palpitação e falta de ar à 3 meses.
História da Moléstia Atual: Paciente relata que apresenta crises que a deixam com medo, palpitações, tremores, falta de ar e sudorese à pelo menos 3 meses. A paciente afirma que as crises não possuem gatilhos de início e que fica com medo constante de o caso ocorrer em locais públicos. Diz que está com medo de sair de casa por conta desses ocorridos e seu pai relata que os episódios de crise duram em média 5 minutos. Agatha queixa-se de esquecimentos frequentes e uma ansiedade que aumentou nos últimos meses. Relata estar com diarreia, sem pus ou sangue. Paciente nega febre, episódios de mania, alucinações ou delírio.
Hábitos de vida: Paciente possuía uma alimentação saudável, porém vem aumentando o consumo de doces, chegando a engordar 8Kg. Começou consumo de álcool (vodka), pois diz que a bebida acalma, melhora sua ansiedade e crises, concilia a bebida e a direção. Não pratica atividades físicas, e não está tendo boas noites de sono, com insônias diariamente. Nega uso de tabaco e outras drogas.
Antecedente pessoal: Não possui doenças crônicas, nem faz uso de medicamentos contínuos. Nega internações e cirurgias prévias.
Antecedente familiar: Mãe possui osteoporose. Pai diabético em tratamento.
História de saúde mental (situação emocional): Paciente se considera ansiosa desde pequena. Atualmente, pelo medo constante de sair de casa, não está com boas conexões com amigos e com clientes do trabalho. Tem boa relação com sua família que sabem de sua situação atual e a ajudam.
Exame físico:
Geral: CHAAE, tireoide sem alterações.
Sinais vitais: PA= 11x7mmHg, FC= 64bpm, FR= 18irpm.
Cardiovascular: Ausculta cardíaca nos focos aórtico, pulmonar, aórtico acessório, tricúspide e mitral (bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopro).
Pulmonar: Murmúrios vesículares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.
Necessidades identificadas:
Transtorno de ansiedade (TAG);
Crises de pânico;
Medo de sair de casa;
Consumo de álcool;
Consumo de açúcares;
Falta de atividades físicas.
Plano de cuidado: Foi aconselhado à paciente que incorporasse a prática de atividades físicas em sua rotina, uma melhora na alimentação, priorizando a diminuição do consumo de doces e o consumo de álcool. Foi adiantado à paciente que sua queixa seja por um transtorno de ansiedade e foi avisado que o Dr. Cosme passaria um remédio para melhora dos sintomas (ansiedade e insônia) e exames (TSH, hemograma, marcadores cardíacos) para que investiguemos melhor o caso. Além disso foi aconselhado a vinda à psicóloga da unidade.