Estudos 3º ano

Caso 1 - ICC

http://imunoped.fmrp.usp.br/wp-content/uploads/sites/461/2019/05/Interpretac%CC%A7a%CC%83o-de-Exames-Laboratoriais-Wallach-10Ed.pdf

https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788554652005/pageid/68

1.Como é a ausculta/avaliação cardíaca em um paciente com ICC?

Anamnese

Informe-se sobre a presença de:

• Regressão na capacidade de exercício físico;

• Falta de ar: dispneia de esforço ou em repouso, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna;

• fadiga;

• possíveis causas ou fatores que desencadeiem a insuficiência cardíaca: angina, distúrbios cardíacos de ritmo ou condução; uso de drogas inotrópicas negativas, NSAIDs1 , corticosteróides ou tiazolidinedionas.

Exame físico

• geral: estado nutricional, peso corporal;

• pulso: frequência (taquicardia ou bradicardia?), ritmo (regular ou irregular?), qualidade;

• pressão arterial: sistólica, diastólica, pressão de pulso;

• aumento da pressão venosa central, edema periférico, fígado aumentado, ascite, crepitações pulmonares, hiposonoridade à percussão dos campos pulmonares inferiores sugerindo derrame pleural;

• frequência respiratória (taquipnéia?);

• coração: ictus cardíaco palpável lateralmente à linha hemiclavicular em decúbito dorsal ou difuso/propulsivo em decúbito lateral esquerdo, terceira bulha (ritmo de galope), sopros cardíacos indicando anormalidade valvular.

2. Como interpretar o ecocardiograma e o eletrocardiograma?

Ecocardiografia (ECO) Transtorácica

A ECO transtorácica bidimensional com análise dos fluxos pelo método doppler é imprescindível para o diagnóstico de IC. Permite identificar acuradamente a presença de alterações estruturais cardíacas além de avaliar aspectos hemodinâmicos. A avaliação deve incluir análise da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), dimensões das cavidades cardíacas, espessura das paredes ventriculares, geometria das cavidades ventriculares, mobilidade parietal segmentar ventricular, anormalidades anatômicas ou funcionais das válvulas, avaliação do pericárdico, estimativa da pressão sistólica na artéria pulmonar, função sistólica do VD e análise da função diastólica e estimativa das pressões de enchimento do VE.

ECOCARDIOGRAMA

A ecocardiografia é um exame com modalidades e aplicabilidades vastas dentro da Cardiologia, inclusive com especialização própria após a residência médica em Cardiologia (Fig. 2-2). Por outro lado, encontra-se bem estabelecida como base do diagnóstico cardio-vascular, sendo também o teste mais utilizado na avaliação da função cardíaca.

Interpretação

O ecocardiograma permite analisar a anatomia cardíaca e gera dados de função cardíaca e de comportamento hemodinâmico. Dessa forma, o laudo ecocardiográfico descreve informações sobre as dimensões das câmaras cardíacas e a espessura das paredes atriais e ventriculares, identificando dilatações ou hipertrofias miocárdicas existentes. Ainda é possível avaliar as valvas cardíacas quanto à espessura, mobilidade e competência (valvas normais; estenose ou insuficiência valvar), além de avaliar o pericárdio. Os dados hemodinâmicos são provenientes da aplicação do Doppler, que permite calcular gradientes, área das valvas cardíacas e estimativa das pressões intracavitárias e da pressão sistólica da artéria pulmonar.

Indicações

As indicações clínicas para a realização da ecocardiografia incluem a investigação diagnóstica, funcional e prognóstica em pacientes com clínica de insuficiência cardíaca, dor torácica, sopros ou arritmias, além de outras doenças cardiovasculares, a exemplo de car-diomiopatia, hipertensão arterial pulmonar (HAP), fontes emboligênicas, massas e tumores intracardíacos, doenças pericárdicas e doenças sistêmicas com repercussão cardiovascular (insuficiência renal crônica, amiloidose, sarcoidose). Em pacientes com diagnóstico confirmado de IAM, déficit segmentar é encontrado em 90% dos casos, relacionado ao território arterial acometido. Dessa forma, a estratificação do risco pós-IAM e a análise da viabilidade miocárdica podem ser realizadas após a fase aguda, geralmente após o cateterismo, utilizando a ecocardiografia sob estresse (físico ou farmacológico).

DERIVAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA

A atividade elétrica do coração pode ser representada por vetores e as derivações são como as diferentes formas de visualizá-los. São 12 as derivações usuais, formadas a partir da colocação de eletrodos em pontos específicos do corpo:

Seis periféricas, sendo três bipolares (I, II e III) e três unipolares (aVR, aVL e aVF). Seis precordiais unipolares (V1 a V6).

São colocados quatro eletrodos nos membros (um em cada) e seis eletrodos na região precordial (Quadro 3-1 e Fig. 3-1).

Derivações Periféricas Bipolares (Fig. 3-2) Registram as diferenças de potencial elétrico no plano frontal.

Derivação I: diferença de potencial entre os braços esquerdo e direito.
Derivação II: diferença de potencial entre a perna esquerda e o braço direito.
Derivação III: diferença de potencial entre a perna esquerda e o braço esquerdo.

Derivações Periféricas Unipolares (Fig. 3-3) São capazes de detectar a voltagem cardíaca de um ponto central de potencial zero a outro ponto.

Derivações Unipolares Precordiais (Fig. 3-4) Observam os fenômenos elétricos do coração a partir das faces anterior e lateral do coração para além do plano frontal.

EIXO CARDÍACO

Quando uma onda é inscrita positivamente em uma derivação, tem-se que seu vetor elétrico está orientado com a mesma direção e sentido que tal derivação. Ao contrário, quando a onda é inscrita negativamente, ela tem seu vetor com a mesma direção, mas com sentido oposto ao da derivação. Ainda, quando a onda é isoelétrica, ela está perpendicular àquela derivação.

O vetor resultante da despolarização atrial está direcionado para baixo, para a esquerda e discretamente para a frente, enquanto que o vetor resultante da repolarização tem a mesma direção, mas sentido oposto, ou seja, está voltado para cima, para a direita e para trás. Os vetores médios da despolarização e repolarização ventriculares estão apon-tando para a esquerda, para baixo e para trás. A partir disso, e tendo memorizada a Figura 3-5, é possível calcular o eixo cardíaco de diversas formas. Uma delas é por meio de três passos:

1. Observação da derivação em que o complexo QRS está mais isoelétrico → o eixo estará perpendicular a essa derivação.

2. Observação do complexo QRS na derivação DI → se positivo, o eixo estará para a esquerda. 3. Observação do complexo QRS na derivação aVF → se positivo, o eixo estará orientado para baixo.

MALHA DE ECG

O papel de registro de ECG é formado por uma malha quadriculada com quadrados pequenos de 1 mm x 1 mm.

Verticalmente, cada quadrado pequeno corresponde a uma voltagem de 0,1 mV. Por convenção, o papel corre no eletrocardiógrafo a uma velocida-de de 25 mm/s, fazendo com que cada quadrado pequeno seja percorrido em 0,04 s ou 40 ms e cada conjunto de cinco quadrados pequenos, que formam um quadrado maior, seja percorrido em 0,2 s ou 200 ms. Com base nessa informação, e avaliando a distância entre duas ondas R consecutivas, é possível calcular a frequência cardíaca com uma boa aproximação (Fig. 3-6).

TRAÇADOS NO ECG

Onda P A onda P, no eletrocardiograma, representa a despolarização atrial, sendo formada pela sobreposição das ondas de despolarização do átrio direito e do átrio esquerdo. Normal-mente, ela possui um contorno arredondado e simétrico, sendo positiva nas derivações DI e DII e invertida na derivação aVR. Sua duração é de até 120 ms, com amplitude menor que 2,5 mm nas derivações periféricas e menor que 1,5 mm nas derivações precordiais. Na derivação V1, ela pode apresentar-se como uma onda difásica, sendo inicialmente po-sitiva e depois negativa (Fig. 3-7).

Há situações que cursam com alterações da onda P, em especial as sobrecargas atriais.

Intervalo PR

Corresponde ao intervalo que vai do início da despolarização atrial ao início da despolariza-ção ventricular, representada pelo complexo QRS, devendo ter duração constante de 0,12 a 0,20 segundos ou 120 a 200 ms. Esse intervalo tem duração inversamente proporcional à frequência cardíaca e encontra-se alterado, entre outros, nos bloqueios atrioventriculares. A melhor derivação para avaliá-lo é DII.

Complexo QRS

Representa a despolarização ventricular, sendo, em condições normais, sempre precedi-do pela onda P. A onda Q é a primeira deflexão negativa antes da onda R, que é a primeira deflexão positiva; a onda S é a primeira deflexão negativa após a onda R. Esse complexo pode apresentar-se com diversas morfologias, a partir das combinações de tamanhos das ondas que o formam e mesmo da presença ou ausência de uma ou duas delas. Deve ter duração de 0,06 a 0,1 segundo ou 60 a 100 ms e a mesma morfologia em determinada derivação. Em amplitude, deve ser menor que 25 mm. Observa-se que, nas derivações precordiais direitas, a onda S é maior que a onda R, enquanto que essa é maior nas pre-cordiais esquerdas. Há uma progressão normal da onda R de V1 a V5, com uma pequena diminuição da amplitude em V6.

Segmento ST

Segmento que representa o intervalo entre o final da despolarização ventricular e o início da repolarização, correspondendo à fase 2 (plateau) do potencial transmembrana de ação, devendo ser uma linha reta isoelétrica. Sua duração normal é de 50 a 150 ms. Está classicamente alterado em situações de isquemia miocárdica, podendo estar su-pradesnivelado ou infradesnivelado, e em situações de repolarização precoce, nas quais encontra-se encurtado.

Onda T

Representa a repolarização ventricular, sendo arredondada e simétrica, com a mesma direção do complexo QRS. Sua duração normal é de 100 a 250 ms. Na derivação V1, as-sim como a onda P, a onda T poderá ser bifásica. Quando está francamente positiva nessa derivação, indica isquemia subepicárdica posterior. Nas derivações V2 e V3, ela pode ser negativa, em especial em negros e em mulheres, o que é conhecido como persistência do padrão juvenil. É sempre negativa na derivação aVR.

Intervalo QT (Fig. 3-8)

Vai do início da despolarização ventricular ao final da sua repolarização. Sua duração é inversamente proporcional à frequência cardíaca. Dessa forma, usamos a Fórmula de Ba-zzet para calculá-lo com a correção relacionada à frequência cardíaca. O intervalo QT cor-rigido (Q-Tc) não deve ser maior que 440 ms.

ECG NORMAL (FIG. 3-9)

Diante de tantas informações a serem observadas em um ECG, é importante que haja uma sistematização do que deve ser avaliado e descrito. Recomenda-se que seja seguida a sequência a seguir:

Avaliação do ritmo. É sinusal? É regular?
Cálculo da frequência cardíaca.
Cálculo do eixo cardíaco.
Avaliação da onda P. Quais é sua forma, sua amplitude e sua duração?
Avaliação do intervalo PR. Qual sua duração?
Avaliação do complexo QRS.
Avaliação do segmento ST. Ele está nivelado à linha de base?
Avaliação da onda T. Qual é sua forma e sua duração? Tem a mesma direção do complexo QRS?
Avaliação do intervalo QT. Qual sua duração?

CLASSIFICAÇÃO

Diversas formas de classificação são propostas utilizando-se de diferentes parâmetros. Elencamos algumas com maior utilidade prática:

Quanto à Tolerância ao Exercício – New York Heart Association (NYHA) A classificação da NYHA separa os indivíduos com IC em quatro classes funcionais (CF):

CF I: ausência de sintomas durante atividades cotidianas.

CF II: sintomas desencadeados por atividades cotidianas (médios esforços).

CF III: sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas (pequenos esforços).

CF IV: sintomas em repouso.

Quanto à Progressão da Doença – Proposta pelo AHA e pelo American College of Cardiology (ACC) O AHA/ACC propõem a classificação da IC em quatro estágios contínuos:

Estágio A: inclui pacientes sob risco de desenvolver insuficiência cardíaca, mas ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à IC.

Estágio B: pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda sem sinto-mas atribuíveis à IC.

Estágio C: pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de IC.

Estágio D: pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas refratários ao tratamento convencional, e que requerem intervenções especializadas ou cuidados paliativos.

3. Como interpretar os exames de: ureia, creatinina, potássio, sódio, INR, TTPA?

A avaliação laboratorial inicial direcionada a pacientes com insuficiência cardíaca inclui hemograma completo para análise de anemia ou infecção passíveis de simular ou agravar a dispneia associada à insuficiência cardíaca. Os níveis sanguíneos de ureia e creatinina podem ajudar a diferenciar os estados de sobrecarga de volume devido à doença renal ou, se a insuficiência cardíaca for confirmada, demonstrar síndrome cardiorrenal em consequência da insuficiência cardíaca de baixo débito. O exame de urina na ICC é notável em decorrência do achado de albuminúria leve (< 1 g/dia) com eritrócitos e leucócitos isolados, cilindros hialinos e granulosos (menos comuns). A densidade específica da urina apresentase elevada (> 1,020) em contraposição com a doença renal primária. Em geral, a hiponatremia indica insuficiência cardíaca, embora possa refletir diurese excessiva (com depleção de potássio). O nível sérico diminuído de sódio constitui um poderoso preditor de mortalidade por causa de insuficiência cardíaca.

As provas de função hepática podem estar alteradas devido à congestão hepática, que é frequentemente acompanhada de elevação da dor RNI com sinais de insuficiência cardíaca direita. A disfunção hepática primária também está associada à miocardiopatia dilatada. Os níveis séricos de albumina e proteína total estão diminuídos na insuficiência cardíaca. O achado de níveis elevados de proteína total pode indicar insuficiência cardíaca em razão da doença infiltrativa (amiloide, sarcoide)

4. Como interpretar a fração de ejeção?

Quanto à Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) Pacientes com uma FEVE ≥ 50% são descritos como portadores de IC de fração de ejeção preservada (ICFEP), aqueles com uma FEVE < 40% são considerados portadores de IC de FE reduzida (ICFER) e os que apresentam FEVE de 40 a 49% encontram-se em uma “área cinzenta”, sendo recentemente definidos como portadores de IC de FE intermediária.

Caso 2 - Cirrose

1.Qual a diferença entre telangiectasia e aranhas vasculares?

Já as telangiectasias são dilatações de capilares, artérias ou veias menores do que 2 mm de calibre, têm disposição linear e sinuosa, podendo formar emaranhados ou ter aspecto aracneiforme (“aranhas vasculares”) ou retiformes (“em forma de rede”). Eventualmente, apresentam-se como dilatações puntiformes.

Não se sabe exatamente porque algumas pessoas têm estas veias dilatadas e outras não. Entretanto, parece que algumas famílias estão predispostas a desenvolver o problema. Outros fatores que podem predispor o aparecimento das microvarizes são: obesidade, traumas, pessoas que permanecem em pé ou sentadas com as pernas cruzadas por períodos prolongados, gravidez e uso de hormônios femininos que contém estrógenos. Acredita-se que o uso de meias elásticas, o controle de peso, exercícios físicos regulares e a suspensão dos hormônios podem ter algum benefício no tratamento das microvarizes.

https://www.sbcd.org.br/cirurgia-dermatologica/o-que-e-cirurgia-dermatologica/para-sua-pele/microvarizes-e-telangiectasias/

2. Como interpretar os exames laboratoriais presentes no caso? (TGO: 80, TGP: 150, Albumina: 2,5; Globulina: 4; Bilirrubina total: 2,2; Bilirrubina direta: 1,4; Bilirrubina indireta: 0,8; plaquetas: 700.00)

Achados laboratoriais

Bilirrubina:

Os níveis séricos estão frequentemente elevados e podem permanecer por vários anos. As flutuações podem refletir o estado hepático devido a agressões do fígado (p. ex., excessos alcoólicos). A maior parte da bilirrubina é do tipo não conjugado, a não ser que a cirrose seja do tipo colangiolítico. São observados níveis mais elevados e mais estáveis na cirrose pósnecrótica; ocorrem níveis mais baixos e mais flutuantes na cirrose de Laënnec. A icterícia terminal pode ser constante e intensa. A bilirrubina na urina está aumentada; o urobilinogênio está normal ou aumentado

AST:

Os níveis séricos estão aumentados (< 300 U) em 65 a 75% dos pacientes. Os níveis séricos de ALT estão elevados (< 200 U) em 50% dos pacientes. Os níveis das transaminases variam bastante e indicam a atividade ou a evolução do processo (i. e., necrose das células parenquimatosas hepáticas)

ALP:

Ocorre aumento dos níveis séricos em 40 a 50% dos pacientes

Proteínas totais:

Habitualmente, normais ou diminuídas. Os níveis séricos de albumina acompanham paralelamente o estado funcional das células parenquimatosas e podem ser úteis no acompanhamento da evolução da doença hepática; entretanto, podem ser normais mesmo quando existe lesão considerável dos hepatócitos. A diminuição dos níveis séricos de albumina pode indicar o desenvolvimento de ascite ou hemorragia.

Os níveis séricos de globulinas costumam estar aumentados, o que indica a inflamação e acompanha paralelamente sua gravidade. O aumento nos níveis séricos de globulina (habitualmente gama) pode causar aumento das proteínas totais, sobretudo na hepatite viral crônica e na cirrose pós-hepatite.

Colesterol total:

Níveis normais ou diminuídos. Diminuição progressiva dos níveis de colesterol, HDL, LDL, com gravidade crescente. A diminuição é mais pronunciada do que na hepatite crônica ativa. As LDL podem ser úteis para o prognóstico e na seleção de pacientes para transplante. A diminuição dos ésteres indica a ocorrência de lesão mais grave das células parenquimatosas.

Outros exames laboratoriais importantes:

Os níveis sanguíneos de ureia estão frequentemente diminuídos na cirrose (< 10 mg/dl), enquanto estão elevados na hemorragia digestiva. Os níveis séricos de ácido úrico estão frequentemente aumentados.

Os eletrólitos e o equilíbrio acidobásico frequentemente estão anormais e indicam combinações de várias circunstâncias em determinado momento, como desnutrição, desidratação, hemorragia, acidose metabólica e alcalose respiratória. Na cirrose com ascite, os rins retêm muito sódio e água, causando hiponatremia dilucional.

Há elevação dos níveis sanguíneos de amônia no coma hepático e na cirrose, assim como nos indivíduos com shunt portocava

Hematologia:

A contagem de leucócitos costuma estar normal na cirrose ativa; aumentada (< 50.000/µl) na necrose maciça, na hemorragia etc.; e diminuída no hiperesplenismo.

A anemia indica aumento do volume plasmático e certo grau de destruição aumentada dos eritrócitos. Se a anemia for mais significativa, deve-se descartar a possibilidade de hemorragia digestiva, déficit de ácido fólico e hemólise excessiva.

Achados no LCS:

O LCS apresenta-se normal, à exceção de níveis aumentados de glutamina, que indicam os níveis cerebrais de amônia (devido à conversão da amônia). Os níveis de glutamina superiores a 35 mg/dl estão sempre associados a encefalopatia hepática (normal = 20 mg/dl); correlacionamse com a profundidade do coma e mostramse mais sensível do que a amônia arterial.

3. O que justifica o derrame pleural na cirrose?

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