Dor Neuropática e Funcional

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 55 anos, pardo, casado, procurou a unidade de pronto atendimento com queixa de dor na região lombar principalmente no período da manhã, que ocorre a cerca de 4 meses. Refere também que apresenta dores de cabeça há 2 meses, unilateral, sem sinais de desvio lateral (dor consistentemente no mesmo lado da cabeça), que exacerba com a movimentação do pescoço ou posturas anormais ao pegar móveis, após trauma na região cervical (quando estava cortando um pedaço de madeira, se desequilibrou e bateu a nuca na borda de uma mesa). Refere uso de analgésicos e anti-inflamatórios por conta própria, que incialmente cessavam os quadros, mas atualmente não fazem mais efeito. Relata ainda que a dores pioram ao movimento de flexão da coluna. Refere piora do quadro a cerca de 2 meses com irradiação da dor para a coxa e glúteo do membro inferior direito, associada a formigamento nas mesmas regiões, acredita que a piora do quadro está relacionada com o trauma que sofreu que deu início a dor na região cervical, afirma que a dor lombar mudou de padrão após esse episódio de trauma ao carregar um móvel muito pesado sozinho, no qual não aguentou e acabou caindo com o móvel no chão. Afirma tabagismo e refere que seu pai tinha dores frequentes na coluna. Nega outras patologias prévias e outros sintomas associados ao quadro álgico.

Exame físico: apresentava-se com REG, lúcido e orientado no tempo e espaço, hidratado, anictérico, acianótico, FR: 17 ipm, FC: 76 bpm, PA: 120x80 mmHg, altura: 170 cm, peso: 92 kg e IMC: 31,8. Apresenta força e sensibilidade preservados nos membros inferiores, limitação de mobilidade dolorosa da coluna lombossacra, manobra de Lasegue positiva a esquerda, manobra de Romberg negativa. Membros superiores com força, sensibilidade e mobilidade preservados. Aparelho cardiovascular e respiratórios normais ao exame. Dor produzida com pressão aplicada sobre o colo ipsilateral supero-posterior; dor ipsilateral no pescoço, ombro e braço; e amplitude de movimento restrita da coluna cervical. Teste de flexão-rotação cervical positivo. Sem cefaleia no momento.

O paciente foi orientado a realizar exame de imagem para investigação de hérnia discal de origem lombar e/ou cervical e foi encaminhado para o ortopedista. Foi solicitado Ressonância Magnética (RM) que produz informações detalhadas de partes ósseas e de tecidos moles podendo auxiliar não só no diagnóstico correto, mas até na proposta terapêutica, fazendo da RM o exame indispensável para a correta avaliação do paciente.

Após um mês, paciente retorna ao ortopedista apresentando os seguintes exames de imagem: