Respostas de ped

Caso 1 - Matias Fortes

Problemas:

1 ano e 11 meses

Febre alta (não aferida), tosse e dificuldade para respirar

Entrou na escolinha no início do ano e vive doente, com tosse e nariz escorrendo

Dessa vez está pior, mais quieto, sem apetite a 2 dias e febre não medida

“Queimando de tão quente”

Tosse piorou a dois dias e acordou ofegante hoje

Não quis se alimentar e vomitou duas vezes

Histórico de 2 internações (3 meses em UTI e 1ano e 2 meses em enfermaria) devido “bronquiolite” segundo a mãe

Usou oxigênio e bombinha durante a internação e após alta 

Utiliza fórmula desde os 3 meses 

Hipóteses diagnósticas: 

Pneumonia, IVAS, Gripe (IVAI), Alergia, Anafilaxia, Asma, Broncoespasmos e Bronquiolite. 

Ao exame: REG, palidez cutaneomucosa 2+/44, hipoativo, T^39,1° C, PP~2 segundos,

anictérico, acianótico, mucosas úmidas, turgor elástico, FC- 130bpm, FR- 50irpm. Sat 0°

93% AA.

Tórax: Inspeção: retração de fúrcula esternal, tiragem intercostal e tiragem subdiafragmática discreta. Expansibilidade: diminuída em hemitórax direito, principalmente em terço médio e inferior. Percussão: submacicez em terço médio de hemitórax direito em região dorsal. Ausculta: MV4, diminuído em terço inferior dorsal direito e abolido em terço médio dorsal direito, presença de estertores subcrepitantes médios e finos em ambos hemitórax e sibilos expiratórios disseminados, expiração prolongada. Coração: BRNF, 2T, SS;

Restante do exame sem anormalidades, exceto por pele áspera com hiperemia e descamação pruriginosa em região de dobras de cotovelos e joelhos.

1. Quais os valores para frequência respiratória, cardíaca e saturação de bebês e crianças?

2. Qual a propedêutica esperada na Asma, Bronquiolite, Pneumonia, IVAS, Gripe (IVAI)?

Caso 2 - Tassius Nathanael Fortes 

Problemas: 

10 meses

Vem apresentando febre há um dia, a avó não sabe quanto, mas percebeu que ele estava muito quente. 

A pele está mais vermelha.

Pais têm medo de dar vacinas.

Está com medo de que seja o sarampo alemão. 

Refere que Tassius tomou as vacinas na maternidade e aos dois meses quando ela mesma o levou à UBS meio escondida.

Desde que a febre começou está "molinho".

Não quer comer e aceita metade da mamadeira. 

A família viajou para o interior no último fim de semana, estiveram num sítio no interior e brincaram com os gatos e o cachorro.

Hipóteses diagnósticas:

Doenças exantemáticas, varicela, dengue, sarampo, escarlatina e dermatite. (epidemiologicamente - febre maculosa,  toxoplasmose e leishmaniose).

Imagens: Lesão eritematosa em região malar bilateral com palidez perioral

Lesão eritematosa em tórax e pescoço difusamente com formação de placas.

Ao exame: REG, hipoativo, T 39.59 C, corado, palidez perioral, rubor malar bilateral, hidratado, acianótico, anictérico, FC

120 bpm, Fil 40 irpm, Sat O° 96%AA, PP 2°, pulso radial amplo e rítmico.

Otoscopia - hiperemia e hipertrofia de regido jugal,

Oroscopia - NDN

Tórax - Pu MVs sem RA. Co - BRNF. SS

Abdomen globoso, fácido, indolor, fígado 2,5 cm RCD ao nível da LHC e 3 cm da apófise xifóide, RHA burburignos presentes

genitalia - testículos tópicos, aderência de prepúcio com glande parcialmente exposta

Pele - eritema em região abdominal, áspero, linhas de dobra de cotovelo e axila hiperemiadas e ásperas

3. Quais as principais doenças exantemáticas e como diferenciá-las?

4. Qual sua principal hipótese diagnóstica? Quais os diagnósticos diferenciais

Caso 3 - H

Problemas:

15 anos, sexo feminino

Há cerca de 20 dias cursa com febre vespertina (37,8 - 39°C), e exibe queixa de dor de garganta, cefaléia e náusea intermitentes, dores nas pernas, cansaço e piora do apetite concomitante. 

Sua mãe afirma que H. tem estado menos concentrada na escola, irritando-se com facilidade. 

Aparecimento de caroços no pescoço e nas axilas, além de pequenas manchas avermelhadas na barriga e nas costas. 

Perdeu cerca de 3Kg no mesmo período.

Hipóteses diagnósticas: Tuberculose, ISTs, mononucleares, meningite, leucemia.

Ao exame físico: Peso: 53Kg. Estatura: 165cm; FC 100; FR 18; PA 110:70 mmHg

EGB, eupneica, hipocorada 2+/4, hidratada, anictérica, acianótica, febril (T. Axilar 37,9°C)

Gânglios aumentados em cadeias cervicais, fossas supraclaviculares, axilares D e E, indolores à palpação

Pele: petéquias esparsas em parede abdominal anterior e dorso

Orofaringe: hiperemiada, hipertrofia gengival

AC RR, 2T, BNE, S/S

AR MV+, SRA

Abdome depressível, indolor à palpação, fígado a 2cm RCD, baço palpável, RHA+

Extremidades perfundidas, sem edema, sem sinais de TVP

Neurológico: destaque para rigidez de nuca

Aos exames:

Imagem: o Rx do tórax: transparência normal, mediastino levemente alargado

• USG de abdome total: Hepatoesplenomegalia, linfonodos aumentados em tamanho em retroperitôneo

o Laboratório (exames colhidos no PS):

• Hemograma com 18.000L (33N/77Ly - 35% de linfócitos atípicos) Hb 8,5 e 95K

Ureia 32: Cr 0.66: TGO 16: TGP 18 

LCR: límpido,. Proteínas 51mg/di, aumento de celularidade e de pressão (28 cm em água)

5. Qual sua principal hipótese diagnóstica? Quais os diagnósticos diferenciais.

Bronquiolite:

Achados clínicos

Considerando que o diagnóstico da BVA deve ser estabelecido dentro de bases clínicas, é importante ter uma visão detalhada dos principais fatores a se considerar, conforme descrito a se‐ guir.

Idade

Bronquiolite afeta crianças com menos de 2 anos de idade. En‐ tretanto, 90% dos casos que necessitam de hospitalização são crianças com menos de 12 meses de idade. O pico de incidên‐ cia das hospitalizações está centrado entre 3 e 6 meses de ida‐ de. Além disso, nos últimos anos, muitos estudos voltados para o tema têm incluído exclusivamente pacientes com até 12 meses de idade, justificando que, entre os 12 e 24 meses de idade, o risco de asma poderia ser mais elevado, o que dificul‐ taria a avaliação de intervenções em função de fisiopatologias diferentes.1,3

Febre

Lactentes com bronquiolite podem ter febre ou história de fe‐ bre. Essa manifestação é mais marcada na fase prodrômica da doença. A ausência de febre não exclui o diagnóstico de bron‐ quiolite, entretanto, a presença de temperaturas elevadas ou manifestações de toxemia requerem avaliação cuidadosa para outras causas, antes que o diagnóstico de BVA seja firmado de maneira definitiva.1,3

Tosse

Manifestação comum nos quadros de BVA. Geralmente seca, associada à sibilância, é uma das primeiras manifestações de comprometimento pulmonar na bronquiolite.

Taquipneia

Oaumentodafrequênciarespiratóriaéumsinalimportante nas infecções do trato respiratório inferior (bronquiolite e pneumonia). Traduz a resposta do organismo ao acometimento pulmonar pelo agente infeccioso, em uma tentativa de com‐ pensar os mecanismos geradores de prejuízo na mecânica pulmonar e na troca gasosa.

Tiragem

Tiragem subcostal, intercostal e supraclaviculares são comumente vistas em lactentes com BVA. Em algumas situações, esse esforço respiratório pode estar associado a presença de tórax hiperinsuflado, o que pode facilitar um diagnóstico clínico diferencial entre BVA e pneumonia.

Crepitações

Crepitações inspiratórias disseminadas por todos os campos pulmonares são manifestações comuns, mas não universais, nos portadores de BVA. No Reino Unido, diferentemente dos EUA, crepitações são consideradas quase que obrigatórias para o diagnóstico de bronquiolite. Nesses locais, a presença de sibilância, sem crepitações, sugere um diagnóstico definido por sibilância induzida por vírus.4,5

Sibilância

No Reino Unido, as definições atribuídas a bronquiolite des‐ crevem sibilância aguda expiratória como um achado comum, mas não universal, fazendo um contraponto com o que ocorre nos EUA, com a presença de crepitações. As diferenças de valorização atribuída à presença desses dois sintomas (entre EUA e Reino Unido) contribui para a dificuldade na extrapolação e interpretação de dados comuns.

Diagnóstico

O diagnóstico de PAC é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, que só é recomendada nos casos graves que demandam internação.4 Em geral, consolida‐ ção alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos sugerem etiologia bacteriana. O padrão intersticial está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Esses são agentes causadores de pneumonias atípicas.

Os demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável. O leucograma, em geral, nas PAC bac‐ terianas mostra leucocitose, neutrofilia e ocorrência de formas jovens. A eosinofilia ≥ 300 células/mm3 pode ocorrer na maioria dos pacientes com infecção por C. trachomatis.

A PAC bacteriana poderia ser suspeitada quando a proteína C reativa (PCR) for ≥ 40 a 100 mg ou quando houver níveis ≥ 0,75 a 2 ng/mL de procalcitonina.

O diagnóstico microbiológico só é indicado nos casos de PAC grave, em crianças internadas ou quando a evolução do paciente é desfavorável.4 Para isso, um dos métodos é a hemo‐ cultura, embora sua positividade seja baixa (pode alcançar 35% nos casos hospitalizados). Apesar de sua baixa sensibili‐ dade, o exame é importante, especialmente em serviços de referência, pois o conhecimento do padrão de resistência/ sensibilidade aos antimicrobianos, com destaque para o pneu‐ mococo, é crucial.

O exame microbiológico é recomendado nos casos de der‐ rame pleural que permita ser puncionado. A positividade do lí‐ quido pleural pode alcançar até 70% antes do início da antibio‐ ticoterapia. A cultura do escarro tem pouca utilidade prática, por não diferenciar infecção de colonização.4

Os métodos sorológicos são úteis no diagnóstico das infec‐ ções por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae, quando houver elevação da IgM ou elevação de 4 vezes nos títulos da IgG, na fase aguda e na con‐ valescência, respectivamente. Alguns vírus, como o VSR, ade‐ novírus, parainfluenza e influenza, também podem ser diag‐ nosticados pelo aumento de 4 vezes ou mais nos níveis de IgG, com intervalo de cerca de 2 semanas.

A reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR‐RT) pode auxiliar no diagnóstico de M. pneumoniae, C. pneumo- niae, C. trachomatis, L. pneumophila, S. aureus, vírus respira‐ tórios, B. pertussis, M. tuberculosis e S. pneumoniae. São méto‐ dos caros, mais utilizados em pesquisas e não recomendados nos casos não complicados.4,10

Os métodos invasivos, como broncoscopia, lavado bron‐ coalveolar e biópsias pulmonares, seriam indicados em situa‐ ções excepcionais, quando a evolução da PAC for desfavorável.

Exantema é uma erupção geralmente avermelhada que aparece na pele devido à dilatação dos vasos sanguíneos ou inflamação.

Sua causa pode ser infecciosa, alérgica, tóxica, física, etc.

Doenças exantemáticas, também conhecidas como febres eruptivas, são as doenças infecciosas agudas que têm como principal característica o exantema. São bastante comuns, principalmente na infância, e sua principal importância é que algumas delas apresentam alto risco de contágio e de potenciais complicações. Podem-se prevenir algumas doenças exantemáticas através da vacinação e evitando contato com doentes.

Alguns exemplos de doenças exantemáticas infecciosas são: sarampo, escarlatina, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito e varicela. As alérgicas manifestam-se como urticárias, vermelhidão ou pequenos carocinhos ou bolhas na pele.

Sarampo:

O sarampo é uma doença exantemática grave, causada por um vírus, cuja transmissão ocorre de pessoa a pessoa, por via aérea, ao tossir, espirrar, falar ou respirar.

A criança inicia um quadro de febre acompanhada de tosse, nariz entupido e com secreção, mal-estar intenso e irritação nos olhos, que dura cerca de três a cinco dias. Essa fase se parece muito com uma gripe. Podem aparecer outros sinais e sintomas, como manchas vermelhas no rosto e atrás das orelhas que, em seguida, se espalham pelo corpo. Nesse período pode haver aumento da febre, que deve regredir até três dias após o aparecimento das manchas. Febre depois do quinto dia do início da erupção significa complicação (pneumonia, infecção da garganta ou infecção do ouvido), principalmente em crianças menores de 5 anos de idade.

A criança deve ser afastada da creche ou escola, pois a transmissão pode ocorrer entre 4 dias antes e 4 dias após o aparecimento das manchas vermelhas pelo corpo. O médico deve ser procurado para fazer o diagnóstico e orientar o tratamento.

A única forma de prevenção da doença é a vacinação.

Escarlatina:

É uma doença exantemática (o nome vem de “escarlate”, vermelho), comum em crianças maiores de três anos e adolescentes, causada pela toxina produzida por uma bactéria chamada estreptococo beta-hemolítico.

A transmissão da doença ocorre por gotículas de saliva de pessoas que apresentam essa bactéria no nariz ou garganta. Após o contato com a bactéria, a doença demora cerca de três dias para se manifestar.

Nas primeiras 24 a 48 horas a criança pode apresentar:

• Febre alta;

• Calafrios;

• Dor de cabeça;

• Dor de garganta;

• Mal-estar;

• Falta de apetite.

Depois disso, aparecem manchas avermelhadas de aspecto áspero (como lixa) primeiramente nas axilas, virilhas e pescoço e, posteriormente em todo o corpo. Geralmente não há erupção em volta da boca (boca de palhaço). Essas manchas algumas vezes podem apresentar coceira.

A criança transmite a bactéria desde o início dos sintomas até o desaparecimento da febre, por isso deve ser afastada da creche ou escola nesse período. Não há vacina para escarlatina e para o tratamento é necessário o uso de antibióticos.

Eritema infeccioso, também conhecido como quinta moléstia ou megaloeritema epidêmico, é uma doença infecciosa comum na infância, causada por um vírus chamado de parvovírus B19.

No período inicial da infecção, a criança não tem sintomas, podendo evoluir com sinais inespecíficos, como febre baixa, nariz escorrendo, espirros, mal-estar, coceira, dor de cabeça e no corpo. Depois disso, aparecem os sinais mais característicos da infecção, que incluem vermelhidão facial (principalmente nas bochechas), seguidos de manchas vermelhas no resto do corpo, como em braços, pernas e no tronco. Esses sintomas podem durar de uma a três semanas.

A transmissão dessa doença ocorre pelo contato com secreções respiratórias ou saliva da pessoa infectada. Como é transmitida apenas no estágio inicial da infecção, crianças que apresentam os sinais de vermelhidão no corpo, não são infectantes e não devem ser impedidas de ir à escola ou fazer outras atividades.

Essa doença aparece de forma aleatória, geralmente como epidemias. O diagnóstico é feito com base nos sintomas. É uma infecção benigna e raramente leva a complicações. Por isso, o tratamento é apenas para alívio dos sintomas, incluindo repouso, uso de medicações para dor e febre, quando necessário.

Exantema Súbito:

Também conhecido como roséola infantil, é uma doença exantemática febril que acomete principalmente crianças entre seis meses e três anos de idade.

Sua causa é o herpesvírus humano tipo 6, que é transmitido pelas secreções respiratórias. Sete a 15 dias após o contágio a criança apresenta febre alta, perda do apetite e irritabilidade. Após três dias de febre, aparece, subitamente, o exantema, o que coincide com o desaparecimento da febre. O exantema começa no tronco, espalhando pelo pescoço, rosto e membros. Dura de algumas horas até três dias. O tratamento é feito com antitérmicos. O médico deve ser procurado para afastar outras doenças.

Enquanto a criança apresentar febre ela é capaz de transmitir o vírus e, portanto, deve ser afastada da escola ou creche. Não há vacina contra o exantema súbito.

Varicela:

É uma doença exantemática causada por vírus, muito contagiosa, autolimitada e na maioria das vezes branda.

Acomete principalmente crianças entre dois e oito anos. Pode ocorrer durante todo o ano, mas sua maior incidência é no final do inverno e início da primavera. A transmissão ocorre através da inalação de gotas microscópicas de saliva contendo o vírus, chamadas perdigotos, ou contato direto com a secreção das vesículas.

A doença começa com febre, mal-estar e falta de apetite. Após cerca de um dia, aparece exantema com pequenas manchas avermelhadas que se transformam em vesículas de líquido claro. Esse líquido torna-se turvo e a vesícula se rompe, dando origem a crostas que duram cerca de uma semana. O exantema se inicia no tronco, espalhando para face, couro cabeludo e membros, podendo acometer mucosa oral e vaginal. Em geral, existe coceira no local das lesões.

A complicação mais comum da varicela é a infecção bacteriana das lesões. Para evitá-la deve-se manter a pele sempre limpa e seca e as unhas cortadas para evitar lesão da pele ao coçar. Outras complicações menos frequentes da varicela são pneumonia e meningite.

O período de contágio ocorre desde um dia antes do aparecimento das lesões até que todas as vesículas tenham se transformado em crostas. Deve-se manter o afastamento escolar durante esse período. O tratamento é feito com medicamentos para febre e dor. A vacina contra a varicela deve ser aplicada em crianças a partir de um ano de idade e faz parte do calendário vacinal.

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