SP4: Dor Oncológica

U1 SP4 - MELHOR VOLTAR PARA CASA

Henrique, oncologista do Hospital Municipal de Polis, após terminar seu ambulatório, se depara com Dona Arlete, acompanhada de seus dois filhos, na antessala de seu consultório.

- Olá Dona Arlete, como vai? Como está o Seu João?

- Boa tarde, Dr. Henrique- prossegue Arlete. Olha, o senhor sabe que desde a vez que o João esteve internado, dois anos atrás, e o senhor nos contou que ele tem câncer, as coisas não tem andado bem.

- Sei Dona Arlete, mas aconteceu alguma coisa?

- Então, tem um ano que o senhor disse que a doença já atingiu a coluna, o fígado e a cabeça, lembra?

- Claro, ele fez várias sessões de quimioterapia para tratar estas metástases.

- Já tem quase um mês, Dr. Henrique, que o João só fica na cama, não come nem dorme direito, só se queixa de dor e diz que está piorando a cada dia. O que a gente pode fazer, doutor?

- Mas o João não está tomando os remédios para dor que eu receitei?

- Um deles eu dou sempre, mas o outro eu ouvi falar que vicia, então só dou quando a dor está insuportável.

- Certo. O anti-inflamatório é o que a Sra. dá sempre e o outro deve ser o opióide, não é?

- Acho que sim, mas não tem nada mais para fazer? E se nós internássemos o João, Dr. Henrique?

- Olha Dona Arlete, o João é um paciente terminal, não tem muito mais para fazer por ele; acho que vamos ter que encaminhá-lo para os cuidados paliativos.

Enquanto Dr. Henrique escrevia o encaminhamento, Arlete e seus filhos, bastante confusos e abatidos com o que tinham acabado de ouvir, entenderam que seria melhor voltar para casa e cuidar como podiam do Seu João.

PROBLEMAS - GRIFADOS

HIPÓTESES

1. A metástase de Seu João é provavelmente óssea e sua dor é causada pela destruição do tecido pelo câncer

2. O tratamento de câncer (quimioterapia) pode causar dor no paciente pelo seu princípio de destruição de todas as células, boas e ruins.  

3. A neovascularização causada pela metástase de Seu João libera mediadores químicos, induzindo a inflamação e causando dor. 

4. O médico não fez uso do “protocolo para notícias sérias” e acredita que só  se deve  encaminhar para cuidados paliativos  quando não há  mais nada a ser feito pelo paciente.

5. Na escada analgésica da dor oncológica é o grau mais alto, sendo recomendado o uso de opioide. 

QUESTÕES

1. Defina dor total e dor disruptiva.

2. Explique os mecanismos das dores oncológicas.(câncer, metástase e quimioterapia)

3. Qual é o tratamento não-farmacológico e farmacológico da dor oncológica?

4. Explique o mecanismo de ação dos opióides e seus efeitos adversos. 

5. Quais são os protocolos existentes para a notificação de más notícias? Como melhorar a relação médico-paciente?

6. Defina cuidados paliativos. Quando sua indicação é necessária? Quais profissionais que o compõe? 

Trazer também: 

• Escada analgésica 

• Escala da dor

Síntese Individual:

1.Defina dor total e dor disruptiva.

Dor disruptiva. A dor disruptiva é um sinalizador de que a dor se apresenta apesar de estar tomando analgésicos regularmente para controlar a dor crônica. Chama-se dor disruptiva porque "rompe" o alívio da dor que se sente com analgésicos. Como regra, aparece de forma rápida, dura até uma hora e a sensação é muito parecida com a dor crônica, exceto que é mais intensa. Pode acontecer várias vezes ao dia, mesmo quando a dor crônica é controlada com medicamentos. 

A dor disruptiva geralmente tem a mesma causa que a dor crônica. Pode ser do câncer propriamente dito ou pode estar relacionada ao tratamento da doença. Algumas pessoas têm dor disruptiva ao fazer uma determinada atividade, como andar ou se vestir. Para outros, isso acontece inesperadamente, sem nenhuma causa específica. É importante gerenciar esse tipo de dor, uma vez que a dor disruptiva não é controlada por doses regulares de analgésicos. Geralmente é tratada com uma dose adicional de analgésicos para dor ou um tipo específico de medicamento.

http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tipos-de-dor/7668/902/#:~:text=Chama%2Dse%20dor%20disruptiva%20porque,cr%C3%B4nica%20%C3%A9%20controlada%20com%20medicamentos.

Dor disruptiva (tradução brasileira para “breakthrough pain”) é definida como episódio transitório de dor com duração de poucos minutos até 1 hora, de forte intensidade (escala visual numérica ≥ 7/10), que se sobrepõe a quadro de dor basal controlada (escala visual numérica ≤ 4/10) com analgesia regular adequada (não restrita a opioides). Sua presença limita a atividade de vida diária do paciente, reduzindo sua qualidade de vida, estando associada à depressão e à ansiedade, aumentando custos globais individuais e para o sistema de saúde. 

Na literatura internacional, foi inicialmente identificada em pacientes oncológicos, com prevalência de 30% a 90%, sendo comumente encontrada no câncer de: pulmão, mama, cólon, próstata, colo uterino, pâncreas, sobretudo em quadros de doença avançada e naqueles em que há metástases ósseas e compressão de nervos e plexos nervosos, podendo ser sequela do próprio tratamento (cirurgia, quimioterapia, radioterapia). A partir dos anos 2000, passou a ser diagnosticada em pacientes não oncológicos, principalmente nos portadores de doenças musculoesqueléticas (osteoartrose), neurológicas (neuropatias periféricas e dor central pós AVE e trauma raquimedular), cardiovasculares (isquemia/amputações) urogenitais (endometriose, cistites) e gastrointestinais (cólon irritável e doenças inflamatórias intestinais), atingindo prevalência de 60%-90%.

A dor disruptiva tem apresentação clínica heterogênea, podendo ser classificada de acordo com: 

• Etiologia: oncológica (doença ou seu tratamento), não oncológica, desconhecida (ainda não identificada). 

• Agente causador: espontânea/idiopática (20%-30%) quando não se identifica evento associado e incidental (70%-80%) quando é diagnosticada sua causa, podendo ser previsível (movimento, troca de curativo) e imprevisível (tosse, espirro).

• Mecanismo fisiopatológico: nociceptiva (38%-53%) – somática ou visceral, neuropática (10%-54%) e mista (20%-52%). 

• Intensidade e duração: 

– Tipo I (32,8%): curta duração e elevada intensidade, com início e fim súbitos; 

– Tipo II (28,9%): longa duração e moderada a elevada intensidade, com início e fim graduais; 

– Tipo III (15,2%): picos sucessivos de dor com redução gradual da intensidade; 

– Tipo IV (23,1%): início gradual, atinge pico máximo, mantido por um dado período e redução gradual. 

A ferramenta ideal para avaliação de dor disruptiva deve incluir os seguintes domínios: 

• Quantificar episódios e ocorrência de diferentes dores disruptivas; 

• Relação com a dor basal controlada (mesmas ou diferentes características); 

• Intensidade; 

• Fatores temporais: frequência, início, duração, curso, relação com dose analgésica fixa; 

• Localização (mapa corporal); 

• Qualidade da dor; 

• Fatores relacionados ao tratamento: fatores de alívio e exacerbação, incluindo eventos precipitadores, resposta ao tratamento (tempo até alívio significativo), satisfação relacionada ao tratamento; 

• Interferência com atividades da vida diária e qualidade de vida. 

Apesar da elevada prevalência estimada, este tipo de dor ainda é subdiagnosticado e subtratado. 

https://sbed.org.br/wp-content/uploads/2021/01/Jornal-dos-Comites-ano-4-n-4.pdf

A expressão Dor Total, considerando as diversas dimensões do ser humano implicadas na dor. 

A introdução do conceito “Dor Total”, em suas publicações, acontece em 1964, baseada na reflexão sobre uma fala de uma paciente, quando, após ter sido questionada sobre sua dor respondeu: “All of me is wrong”.

A abrangência desse conceito permite a compreensão de que a dor é maior que as sensações físicas, e sua compreensão pode ser a chave para prover acesso a outras dimensões implicadas com o sofrimento (Figura 1), demandando múltiplas intervenções, para o seu controle e um cuidado implicado com a integralidade da pessoa, provendo dignidade e conforto até os últimos dias de sua vida.

Conceito de Dor Total

 Cicely Saunders introduziu o conceito de Dor Total no qual enfatizava a Importância de se interpretar o fenômeno doloroso abrangendo as dimensões físicas, emocionais, sociais e espirituais que podem influenciar concepção e expressão da queixa dolorosa. 

https://educapes.capes.gov.br/bitstream/capes/585794/2/CARTILHA%20DE%20CUIDADOS%20PALIATIVOS%20.pdf

DOR TOTAL 

O conceito de dor total, definido por Cicely Saunders, em 1967, abrange a influência de fatores físicos, psíquicos, sociais e espirituais na percepção da dor pelo paciente, bem como seus efeitos na qualidade de vida. Valorizar e entender essas dimensões são estratégias para o controle adequado da dor.

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2. Explique os mecanismos das dores oncológicas.(câncer, metástase e quimioterapia)

CAUSAS DE DOR ONCOLÓGICA

A dor sentida pelo paciente pode ter como causa: 

• próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%: 

- invasão óssea tumoral; 

- invasão tumoral visceral; 

- invasão tumoral do sistema nervoso periférico; 

- extensão direta às partes moles; 

- aumento da pressão intracraniana. 

• relacionada ao câncer-12% a 29%: 

- espasmo muscular; 

- linfedema; 

- escaras de decúbito; 

- constipação intestinal, entre outras. 

• associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%: 

- pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pósmastectomia, pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor fantasma); 

- pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia); 

- pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica, radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar. 

• desordens concomitantes-8% a 22%: 

- osteoartrite; 

- espondiloartose, entre outras. 

Muitos pacientes com câncer avançado sofrem de mais de um tipo de dor e o tratamento adequado vai depender da identificação de sua origem. 

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_dor.pdf

A dor no doente oncológico reveste-se de características especiais. 

É frequente, de intensidade significativa, manifesta-se em mais de um local, é diária e, quando não é contínua, dura várias horas por dia. Ela ocorre em indivíduos que vivenciam diversos desconfortos de ordem física, psíquica, social e espiritual, como lesões cutâneas, odores desagradáveis, anorexia, caquexia, falta de sono, fadiga, ansiedade, depressão, vivência de sentir-se mutilado e desfigurado, luto antecipatório, dificuldades econômicas, dificuldades de acesso aos serviços de saúde e angústia espiritual, como o questionamento do significado da vida, do sofrimento e da existência de um ser superior. Desse conjunto podem resultar piora da dor, incapacidade e sofrimento consideráveis. A dor oncológica é frequentemente descrita como “dor total”. 

A dor oncológica não é de difícil controle, algo que deva ser passivamente tolerado ou um castigo. Seu alívio é um direito da pessoa, que deve ser atendida pelos profissionais.

EPIDEMIOLOGIA DA DOR ONCOLÓGICA

Dor é um dos sintomas mais comumente vivenciados e temidos pelo paciente com câncer avançado, mas pode ocorrer nos estágios iniciais da doença. É referida por cerca de 60% dos doentes, e 30% a relatam como moderada ou intensa.

Apesar de frequente, a dor oncológica é controlada inadequadamente. A localização e a intensidade da dor dependerão, entre outros fatores, da natureza psicossocioambiental, da localização do tumor, de suas metástases e das estruturas acometidas. Tumores que se desenvolvem em espaços confinados, como cabeça, pescoço e cérebro têm maior probabilidade de causar dor no início da doença do que os que se desenvolvem em órgãos extensos como cólon e pulmão.

Pacientes com sarcoma, câncer de ouvido, de nariz, de pescoço, de pulmão, gastrintestinal e cérvico-uterino declaram sentir dor de maior intensidade que pacientes com câncer de pele e de testículo. Pacientes com linfoma, câncer de próstata e de bexiga metastatizados declaram sentir maior intensidade de dor que doentes com outros tipos de cânceres metastáticos.

DOR ONCOLÓGICA: ETIOLOGIA, NATUREZA E IMPACTO

A dor no doente com câncer apresenta etiologias variadas. Advém do próprio câncer (46-92% das vezes), relaciona-se ao câncer (12-29%), decorre do tratamento antitumoral (5-20%) e de distúrbios concomitantes (8-22%).

A dor devido ao câncer em si pode decorrer de invasão óssea (por exemplo, metástases), invasão visceral, invasão do sistema nervoso central (SNC), infiltração do sistema nervoso periférico (SNP) e acometimento de partes moles (por exemplo, músculos). Dentre as causas relacionadas ao câncer destacam-se o linfedema, as úlceras de pressão, a constipação intestinal etc. 

As causas associadas ao tratamento antitumoral referem-se à dor pós-cirurgia, pós-radioterapia e pós-quimioterapia. 

As dores relacionadas a distúrbios concomitantes referem-se a afecções dolorosas não relacionadas ao câncer, as quais o paciente apresentava antes ou até mesmo na vigência do câncer, por exemplo, osteoartrite, espondilite etc.

DOR AGUDA E CRÔNICA:

 A dor pode ser crônica ou aguda, dependendo da causa e da duração. A dor aguda é aquela resultante de cirurgias, procedimentos diagnósticos e terapêuticos (por exemplo, infusão de algumas drogas quimioterápicas), traumas em geral, inflamações (por exemplo, mucosite), infecções e complicações paraneoplásicas, tais como tromboses.

A dor aguda está relacionada à existência de uma lesão. Curando a lesão, a dor desaparece. Ela, portanto, é um sinal de alerta e, como alerta, evoca respostas neurovegetativas que preparam o indivíduo para a fuga ou o ataque, como taquicardia, elevação da pressão arterial, taquipnéia, ansiedade e agitação psicomotora, entre outras. 

A dor crônica é aquela que continua mesmo após a cura de lesões, tais como neuropatias pós-toracotomia, mastectomia e herpes zoster, ou pode resultar de doenças crônicas como o câncer (por exemplo, afecções do tumor nos ossos e nervos), a AIDS, o diabetes, a artrite etc. É aquela que dura mais de três meses e dói continuamente ou de maneira intermitente. A função de alerta não é predominante, e, portanto, respostas neurovegetativas não se manifestam com as mesmas características presentes na dor aguda. A persistência da dor acarreta modificações no sistema musculoesquelético, no sistema neurológico e no aparelho psíquico.

A dor evoca resposta reflexa de contração muscular. A contração muscular mantida ocasiona isquemia tecidual, mais dor e mais contração muscular. Há uma tendência a ocorrer diminuição da movimentação, resultando em piora do quadro muscular. O sistema neurológico modifica-se frente ao estímulo doloroso constante; tende a ficar hiperexcitável, aumentar seu campo de recepção, aumentar o número de receptores na membrana neuronal e manter “curto-circuitos” de estímulos que despolarizam a membrana e gera dor. Ocorre o desequilíbrio entre o sistema que informa a existência de dor e aquele que a suprime. O aparelho psíquico também se altera frente à dor constante. Há uma tendência a surgir humor deprimido, ansiedade, raiva, hostilidade e depressão. Ocorre modificações no estilo de pensamento, com presença de erros cognitivos. O pensamento tende a ser catastrófico, supergeneralizante, negativamente seletivo, há ênfase na dependência de outros e nos pensamentos sobre morte.

A dor crônica é muito debilitadora para o indivíduo e para sua família. A dor perturba o sono: a pessoa tem dificuldade para iniciar o sono, acorda durante a noite e pela manhã, sente-se cansada e indisposta. Os familiares também acordam, e o sono de todos acaba não sendo restaurador. A menor mobilidade e a percepção de incapacidade, às vezes não acurada, podem sobrecarregar os membros da família, que se sentirão cansados e, até mesmo, sem condições de atender às demandas do paciente.

As pessoas com dor, deprimidas e ansiosas irritam-se com mais facilidade, colaboram menos com o tratamento e são mais difíceis de serem cuidadas, o que aumenta a tensão nos cuidadores. A depressão tira-lhes o desejo e a disposição para o autocuidado, traz o desejo de iso-lamento e o sentimento de abandono. A intensidade da dor e o quanto de sofrimento e incapacidade ela trará dependem das alterações físicas existentes (lesões, modificações musculares, neurológicas, fraturas etc.), dos sentimentos e pensamentos da pessoa (tristeza, raiva, pensamentos catastróficos, negativos etc.) e do tratamento dado (analgésicos, meios físicos, educação etc.).

DOR NOCICEPTIVA, NEUROPÁTICA, MISTA E INCIDENTAL

A dor oncológica pode ser nociceptiva, neuropática e mista. 

A nociceptiva compreende a dor visceral e somática e é concomitante ao dano tecidual, isto é, lesão identificável.

A dor neuropática consiste na dor relacionada à existência de processos somatossensoriais aberrantes no sistema nervoso central ou periférico. 

A dor mista é a que envolve ambos os processos. 

A dor psicogênica raramente é observada no doente com câncer, pois, geralmente, pode ser relacionada a lesões físicas. 

No entanto, sabe-se que fatores cognitivos, emocionais e sociais contribuem, significativamente, para agravar ou aliviar a dor.

Dor nociceptiva:

A dor nociceptiva inicia-se quando as terminações nervosas livres, das fibras do SNP – fibras mielínicas finas A-d e amielínicas C –, de qualquer parte do corpo, são ativadas por estímulos térmicos, mecânicos ou químicos. Após a sensibilização ocorre a despolarização da membrana neuronal e os estímulos dolorosos acessam o corno posterior da medula espinhal, ascendendo para as estruturas da região do tronco cerebral (sistema reticular), o tálamo (núcleos talâmicos sensitivos), as estruturas do sistema límbico (amígdala, hipotálamo, hipocampo, giro cíngulo) e as áreas corticais.

Ao sistema reticular do tronco cerebral são atribuídas as respostas de fuga ou ataque (respostas neurovegetativas) que estão presentes nos quadros dolorosos; no tálamo a informação dolorosa é discriminada, localizada espacialmente e projetada em estruturas do sistema límbico e cortical. Em estruturas do sistema límbico (sistema das emoções), é atribuído à dor o caráter de emoção desagradável e de sofrimento. Em seguida, a dor é projetada em diversas estruturas corticais (córtex sensitivo, motor, inespecífico, frontal). No córtex ocorre a integração de todos os elementos e a total consciência da experiência dolorosa. Dessa integração participam as informações advindas da periferia (nocicepção-lesão), do tronco cerebral (centros cardiorrespiratório, vasomotor, ciclo sono/vigília etc.), do sistema límbico (medo, raiva, tristeza, culpa etc.) e de estruturas corticais (experiências anteriores, tipo de pensamento, temores, expectativas, crenças etc.). É por isso que os sentimentos e pensamentos podem piorar ou melhorar a dor.

A transmissão de impulsos pelas vias ascendentes é modificada por opióides endógenos e por mecanismos inibitórios não-opióides das vias descendentes que modulam a dor. O sistema modulador da dor é composto por estruturas da medula espinhal, do tronco encefálico, do sistema límbico, do tálamo e do córtex cerebral e pelos neurotransmissores como endorfinas e serotonina, entre outros, que podem inibir ou excitar sinapses que levam à informação dolorosa. A modulação da dor ocorre pela integração de estímulos periféricos a processos cognitivos e emocionais. O corno posterior da medula espinhal é uma estação de modulação da dor. Na medula espinhal os estímulos dolorosos advindos da periferia interagem com os estímulos periféricos não dolorosos (tato, temperatura) e com os estímulos nervosos descendentes de estruturas encefálicas (córtex e sistema límbico). 

Os sistemas moduladores de dor descendentes são ativados e sofrem interferência do pensamento e do afeto (conceito individual sobre dor, apreciação da situação, experiências passadas, medo, ansiedade e depressão, entre outras), de estímulos nóxicos, de impulsos não dolorosos oriundos da periferia (tato e temperatura) e de estímulos advindos dos órgãos dos sentidos (sons, imagens, cheiros). Dessa interação (periferia, medula espinhal e estruturas encefálicas), a transmissão do impulso nervoso será modulada (abre-se ou fecha-se a comporta) e, do corno posterior da medula, levada a estruturas subcorticais e corticais, envolvidas na percepção e na apreciação da dor. A partir do que foi descrito nota-se que a dor resultante final não depende apenas da quantidade de nocicepção, mas da sua interação com diversos outros estímulos.

O sistema modulador de dor é, continuamente, ativado por estímulos discriminativos (sensibilidade normal), os quais, constantemente, alcançam o SNC durante as atividades da vida diária, pela dor e por aspectos emocionais e cognitivos, ainda não completamente conhecidos. A dor advém, portanto, do desequilíbrio entre os sistemas nociceptivo e modulador de dor. Pode ser consequente à elevada estimulação das fibras nociceptivas (lesão ativa), tal como ocorre nas situações de doenças inflamatórias, traumáticas ou isquêmicas, em que é denominada dor por nocicepção. Quando há lesão parcial ou total das vias nervosas do sistema nervoso periférico ou central, a dor é denominada neuropática ou por desaferentação.

Dor visceral:

A dor visceral é causada por processos patológicos em órgãos internos, tais como o estômago, a vesícula biliar, a bexiga urinária, o útero, o intestino e outros. Esses processos incluem distensão devido a impacto ou tumor, isquemia, inflamação e tração no mesentério e podem ser associados com sintomas como náusea, febre, mal-estar e dor. A dor resulta da ativação de nervos aferentes sensoriais que inervam os órgãos internos. Ela apresenta cinco características clínicas principais: não é evocada por todas as vísceras (o fígado, os rins, a maioria das vísceras sólidas e o parênquima pulmonar não são sensíveis a dor); nem sempre está associada a dano/lesão (por exemplo, corte no intestino é um tipo de lesão visceral que não é acompanhada de dor; por outro lado, estiramento da bexiga é doloroso, sendo um exemplo de dor sem lesão); é difusa e deficientemente localizada, devido à organização das vias aferentes das vísceras no sistema nervoso central, as quais não são específicas para cada víscera, e devido à pequena proporção de fibras nervosas aferentes das vísceras em relação às de origem somática; é referida a outros locais, pela convergência central dos estímulos somáticos e viscerais; e é acompanhada por reflexos autonômicos e mecânicos, tais como náuseas, vômitos, tensão e dor em músculos lombares, como ocorre nas cólicas renais. A informação nociceptiva proveniente das vísceras é conduzida por vias da coluna dorsal, a via espino-parabraquio-amidalóide e a via espinotalâmica. O fato de algumas vísceras não evocarem dor e nem sempre serem associadas a dano tecidual deve-se a algumas vísceras serem inervadas por receptores que não evocam percepção consciente, não sendo exatamente receptores sensoriais.

A intensidade da dor nem sempre reflete a severidade da condição causadora da dor. A dor abdominal intensa pode ser associada a condições moderadas, tais como gases e cólicas decorrentes de gastrenterites virais. Entretanto, dor leve a moderada ou mesmo ausência de dor pode estar presente em condições ameaçadoras à vida, tais como câncer de cólon e apendicite. Pode acontecer também de os estímulos geralmente dolorosos leves a moderados ou mesmo não dolorosos, tais como passagem de gases e fezes, serem intensamente dolorosos, caracterizando hiperalgesia e alodínea.

O tratamento da dor visceral inclui medidas farmacológicas, combinação de opióides, antiinflamatórios não-hormonais e drogas adjuvantes, bem como técnicas invasivas. Estas são utilizadas quando o tratamento farmacológico é ineficaz ou é limitado pelos efeitos colaterais. Nesses casos, são utilizadas técnicas de anestesia regional e técnicas neurocirúrgicas, incluindo a administração de anestésicos, opióides e agentes neurolíticos (por exemplo, álcool) no plexo visceral ou no eixo neural, cordotomia percutânea etc.

Dor óssea:

Quando não há envolvimento de terminações nervosas a dor óssea é uma dor por nocicepção. Dor por metástase óssea é a síndrome dolorosa mais comum em pacientes com câncer. Ocorre em cerca de 60% a 80% dos doentes com tumores sólidos, muitas vezes é a de mais difícil controle e varia entre moderada (31%) e intensa (45%). A dor geralmente é constante e piora com o movimento. Se há envolvimento da coluna vertebral e de arcos costais, o ato de respirar dói. 

Os tumores que mais frequentemente causam metástase óssea são os de mama, pulmão, ovário e próstata. A coluna vertebral, a pélvis e os membros inferiores, bem como a base do crânio, os ossos longos, a espinha dorsal, o ombro, a escápula e o esterno são comumente afetados.

Pode ser mencionada dor no local da lesão, por exemplo, tumores de costelas, ou em local distante da lesão, por exemplo, dor no joelho associada a metástases no quadril ou dor sacroilíaca associada a metástase na vértebra T1.

A dor óssea costuma responder aos opióides e AINEs. Opióides com início de ação rápida (em torno de cinco minutos), utilizados por via nasal ou transmucosa oral, podem ser úteis na dor incidental, frequente nas dores ósseas pelas modificações de carga (mudança de posição, deambulação).

A radioterapia paliativa é muito efetiva para as dores de tumores e metástases ósseas e costuma ser bem tolerada. Os isótopos radioativos são outra opção. Esses agentes radiofarmacêuticos são fáceis de admi-nistrar (injeção intravenosa), liberam radiação beta diretamente sobre o tumor e poupam tecidos sadios. Samário-153 e Estrôncio-89 são exemplos desses medicamentos. Uma injeção de radioisótopo provê alívio que dura de semanas a alguns meses. Há estudos que revelam que os bisfosfonatos (pamidronato, clodronato e zolendronato) podem ser úteis no controle da dor óssea metastática. É possível que atuem inibindo a ação dos osteoclastos, induzida pela metástase, de reabsorção óssea e, portanto, limitando o crescimento do tumor. A administração é intravenosa e pode-se obter alívio por algumas semanas.

Dor neuropática:

A inflamação, a reação dos tecidos adjacentes à lesão e os mecanismos de reparo do tecido neural em resposta a uma lesão conduzem a um fenômeno denominado sensibilização periférica, que é um estado de hiperexcitabilidade dos aferentes nociceptivos primários. Os neurônios centrais também sofrem mudanças funcionais dramáticas, incluindo um estado de hiperexcitabilidade denominado sensibilização central. Normalmente, esses fenômenos de sensibilização extinguem-se concomitan-temente à reparação tecidual e ao término da inflamação. Entretanto, quando a função do aferente primário é alterada de forma prolongada ou definitiva, por lesão ou doença do sistema nervoso, esses processos persistem, tornam-se de difícil tratamento e caracterizam a dor neuro-pática.

A dor neuropática é a causada por lesão total ou parcial do sistema nervoso central, periférico, ou ambos, manifestando-se por sinais e sintomas sensoriais, como hipoestesia, alodínea, formigamento e queimação, entre outros.

Seu tratamento envolve intervenções, farmacológicas ou não, que reorganizam as alterações envolvidas nos processos de sensibilização do sistema nervoso.

As causas da dor neuropática incluem infecções, trauma, anormalidades metabólicas, quimioterapia (extravasamento de drogas vesicantes), cirurgia, irradiação, neurotoxinas, neurodegenerações hereditárias, compressão nervosa (por exemplo, por tumor, por lesão óssea), inflamação e infiltração tumoral. A dor pode ser evocada por um estímulo ou pode ser espontânea.

A dor espontânea pode ser constante ou intermitente, sendo que alguns pacientes declaram sentir ambas (dor constante em queimação associada a pontadas e choques intermitentes). Além disso, parestesias e disestesias espontâneas manifestam-se como sensações anormais, incluindo formigamento, dormência, prurido e latejamento. A neuropatia evocada pode decorrer de estímulos ambientais, tais como o toque gentil, o vento, as temperaturas frias ou quentes, a pressão da roupa sobre o corpo, o movimento do carro etc.

Dor incidental:

A dor pode ser contínua e/ou apresentar episódios de dor incidental (breakthrough pain). Os episódios de dor incidental estão relacionados à dor somática em 46% das vezes, à dor visceral em 30%, à dor neuropática em 10%, e são de etiologia mista em 16% dos doentes. A dor incidental é a exacerbação transitória da dor, que ocorre somada a uma dor de base persistente.

É uma dor intensa, de curta duração; é um episódio transitório de dor incontrolável. O paciente que tiver dor de base controlada e apresentar um ou mais episódios de dor severa e excruciante nas últimas 24 horas será classificado como tendo dor de base controlada e dor incidental. Já o paciente que declarar sentir dor de base severa, não acompanhada de picos diários de dor excruciante será classificado como tendo dor de base não controlada.

Nesses casos não é necessária dose de resgate, mas sim uma titulação precisa da dose de horário necessária para o controle da dor. Os episódios de dor incidental podem estar relacionados à movimentação ou à realização de alguma atividade específica, como ocorre na dor óssea, visceral, neuropática e somática (por exemplo, devido à deglutição de alimentos em presença de mucosite) de tecidos moles, e podem não ser relacionados ao movimento como se observa nas dores neuropática (por exemplo, episódios espontâneos de dor lancinante ou em queimação), visceral (devido a contração espontânea ou obstrução de órgãos ocos como esôfago, estômago, bexiga, intestino, ureteres etc.) e somática.

A exacerbação intermitente da dor que ocorre espontaneamente pode ser controlada com o uso de opióides de ação rápida e pelo próprio paciente, quando este utilizar bomba de analgesia controlada por ele mesmo (PCA). No caso da dor relacionada à movimentação, o controle pode ser alcançado, utilizando-se opióides de ação rápida, 15 a 20 minutos antes da atividade.

A dor incidental deve ser diferenciada da dor no intervalo da administração (end-of-dose failure), que é a exacerbação da dor que ocorre antes da próxima dose do analgésico, isto é, a dor que ocorre quando o efeito do opióide não dura até o próximo horário de administração do medicamento. Pode ser tratada com aumento da dose do opióide, uso de doses de resgate e/ou redução do intervalo entre as doses.

3. Qual é o tratamento não-farmacológico e farmacológico da dor oncológica?

TRATAMENTO DA DOR

Os princípios básicos para o tratamento da dor oncológica foram estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e revistos por estudiosos e pela OMS.

1. A terapêutica preferencial para o alívio da dor deve ser o tratamento do câncer em si, sempre que possível; quimioterapia, radioterapia e cirurgias, se adequadas, são as primeiras opções escolhidas.

2. Fazer o diagnóstico da dor (dor neuropática, por nocicepção, mista) e reconhecer as estruturas envolvidas (vísceras, ossos, nervos etc.) é fundamental.

3. O controle da dor envolve medidas como o uso de drogas analgésicas; procedimentos de cunho educativo, comportamental e cognitivo; controle do sofrimento emocional; meios físicos; bloqueios nervosos; secção de vias sensitivas; e estimulação do sistema modulador de dor.

4. O uso de drogas analgésicas e adjuvantes é recomendado. Propõe-se o uso de analgésicos antiinflamatórios não-hormonais e agentes opióides agonistas fracos e fortes para dores com intensidade crescente. A estes, devem ser associados medicamentos adjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, entre outros).

5. Preconiza-se o uso preferencial da via oral e a administração dos fármacos em horários preestabelecidos e também sob regime de demanda (dose de resgate, se necessário), para controlar os picos de dor (dor incidental).

6. Intervenções anestésicas e neurocirúrgicas são indicadas em casos de dores resistentes aos tratamentos farmacológicos e complementares.

TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO

A vivência dolorosa interfere em diversos domínios da vida e sofre interferência deles, tais como: bem-estar fisiológico (habilidade funcional, força, fadiga, sono e repouso, entre outros), bem-estar emocional (ansiedade, depressão, desprazer, infelicidade, medo, potência, entre outros), bem-estar social (mudança de papéis e nos relacionamentos) e bem-estar espiritual (distresse religioso, preocupação com a transcendência). Atuar em algum deles pode modificar a apreciação da experiência global.

O controle da dor é mais efetivo quando envolve intervenções múltiplas, farmacológicas e não-farmacológicas, que atuam nos diversos componentes da dor.

Técnicas não-invasivas para o controle da dor compreendem um conjunto de medidas de ordem educacional, física, emocional, comportamental e espiritual. São, em sua maioria, de baixo custo e de fácil aplicação. Um significativo número dessas técnicas pode ser ensinado aos doentes e seus cuidadores, para uso domiciliar, de modo eficiente e seguro, pois o risco de complicações e de efeitos indesejáveis é pequeno. Elas oferecem ao doente senso de controle da situação, estimulam a responsabilidade e a participação no tratamento. Algumas são instintivas (massageamento do local doloroso), outras são tradicionalmente ensinadas entre as gerações (não pensar na dor, distrair-se, rezar, aplicar calor) e são de grande uso na população. Talvez a adequação e a maior sistematização no uso desses métodos possa contribuir para a obtenção de melhores resultados.

O uso de estratégias, como imposição de mãos, toque terapêutico ou reiki, foi descrito, por alguns autores, como benéfico para o alívio da dor oncológica, em estudos do tipo antes e depois (análise de uma série de casos) e estudos controlados, mas não randomizados. Deve-se avaliar a opinião, as crenças, os valores e a preferência do doente/cuidador para a seleção das intervenções, pois a colaboração deles é condição indispensável para a implementação das propostas.

Métodos físicos

Compreendem manobras como a aplicação de calor e frio superficial e técnicas de estimulação elétrica na pele (transcutânea), o uso de massagens e técnicas de acupressão (do-in), o repouso, os exercícios e os alongamentos suaves, entre outras. Esses métodos físicos são eficazes em diversas síndromes álgicas, pois toda dor apresenta hipertonias musculares resultantes de mecanismos reflexos.

Para a seleção das técnicas não-invasivas é fundamental conhecer a etiologia da dor, o local e as estruturas envolvidas (pele, músculos, nervos, ossos ou vísceras). A aplicação de métodos de estimulação cutânea, que podem lesar tecidos (calor, frio, entre outros), deve ser muitíssimo cautelosa ou não ser realizada nos doentes com alteração de sensibilidade, da cognição e do nível de consciência, fato comum entre os idosos e nos indivíduos com doenças neurológicas.

Acredita-se que o calor reduza a dor por diminuir a isquemia tecidual (aumento do fluxo sanguíneo e do metabolismo da região), aumentar a elasticidade do tecido, aliviar a rigidez articular e o espasmo muscular e melhorar a inflamação superficial localizada. O calor é aplicado sobre o local da dor, por meio de bolsas de água quente, compressas e pela imersão da área em água quente, com temperatura entre 40oC e 45oC, durante 20 a 30 minutos, algumas vezes ao dia (geralmente entre três e quatro vezes). O uso do calor é contraindicado em casos de infecção, sangramento ativo, insuficiência vascular, neoplasias (não aplicar sobre o local do tumor) e traumatismos agudos. Atenção especial deve ser dada nas situações de alteração da sensibilidade e do nível de consciência. Como efeitos indesejáveis do calor podem ocorrer aumento do edema e da demanda metabólica, resultando em insuficiência vascular, isquemia e necrose. Queimaduras podem ocorrer nos indivíduos com alteração da sensibilidade e do nível de consciência. Deve-se verificar a temperatura, colocar proteção (toalha) entre a fonte de calor e a pele, observar alterações na coloração e no aspecto da pele e não exceder o tempo de exposição recomendado. Para maiores detalhes, sugere-se a consulta a manuais específicos.

Considera-se que a ação analgésica do frio esteja relacionada ao espasmo vascular (diminuição do fluxo sanguíneo local e consequente diminuição do edema). O frio reduz a velocidade de condução nervosa, diminuindo a chegada de estímulos dolorosos ao SNC e elevando o limiar da dor. O frio alivia o espasmo muscular pela redução da atividade do fuso muscular e da velocidade de condução dos nervos periféricos. A ações decorrentes do uso do frio geralmente são mais duradouras que as advindas do calor. O frio superficial, em torno de 15°C, durante cerca de 10 a 15 minutos, duas a três vezes ao dia, pode ser aplicado por meio de bolsas de água fria, bolsas de hidrocolóides, sacos com mistura de água e gelo picado, imersão em água fria, compressas frias, gelo “mole” (mistura congelada de três partes de água e uma parte de álcool). O frio é contra-indicado em casos de doença vascular periférica, insuficiência arterial, hipersensibilidade ao frio, Fenômeno de Raynaud’s, crioglobulinemia (presença de proteínas anormais que se cristalizam sob a ação do frio) e hemoglobinúria decorrente do frio. Deve-se verificar a temperatura da fonte, colocar proteção (toalha) entre a fonte fria e a pele, observar alterações na coloração e no aspecto da pele e não exceder o tempo de exposição recomendado. Atenção especial deve ser dada nas situações de alteração da sensibilidade e do nível de consciência. Para maiores detalhes, sugere-se a consulta a manuais específicos.

A massagem manual pode ser entendida como a aplicação de toque suave ou de força em tecidos moles, geralmente músculos, tendões e ligamentos, sem causar movimento ou mudança de posição da articulação. A massagem para o alívio da dor é um método intuitivo, de prática muito antiga. Acredita-se que melhora a circulação (aumento do fluxo sanguíneo e linfático), relaxa a musculatura no local de sua aplicação, proporciona sensação de conforto e de bem-estar ao doente e alivia a tensão psíquica. Qualquer técnica que utiliza as mãos reforça a confiança do doente.

Existem diversos movimentos que podem ser utilizados na massagem, como o deslizamento, o amassamento, a fricção, a percussão, a compressão e a vibração. O uso de óleos ou cremes auxilia o deslizamento das mãos na realização dos movimentos. Uma forma comum de massagem superficial é aquela aplicada no dorso (massagem de conforto). A massagem nos pés e nas mãos também é referida, por muitas pessoas, como relaxante.

A massagem pode ser utilizada em doentes com dor, nos acamados, nos ansiosos, nos indivíduos com distúrbio de sono e em doentes muito isolados, como método de contato físico, entre outras finalidades. Ela pode ser realizada com soluções mornas ou frias, dependendo da resposta do doente. A alternância do estímulo térmico parece melhorar a resposta. A massagem não deve ser realizada quando o doente não adeseja, quando há lesão de pele e se causa dor. Para maiores detalhes, recomenda-se a consulta a manuais específicos. 

A vibração é um modo de massagem elétrica. Os possíveis mecanismos de ação assemelham-se aos da massagem e de outros métodos de estimulação cutânea. Pode ser utilizada para diversos tipos de dor, especialmente as musculares. Não deve ser utilizada, ou deve ser utilizada com muita delicadeza e cuidado, em áreas em que haja lesões cutâneas, tromboflebites, causalgia ou em outras situações em que o estímulo mecânico cause agravamento da dor, nas cefaléias que podem piorar com o movimento ou com o som, quando houver aumento acentuado da dor e nas situações em que o doente porte sistemas eletrônicos implantados. O vibrador pode ser aplicado durante 25 a 45 minutos, cerca de duas ou três vezes ao dia, no local ou na região da dor e sobre pontos dolorosos. A vibração não deve ser dolorosa. Há relatos de que a analgesia persiste algum tempo após o término da aplicação do estímulo.

A vibração é um método de auto-administração muito fácil para uso domiciliar, e existem diversos vibradores ou massageadores elétricos à venda para uso no domicílio. Para maiores detalhes recomenda-se a consulta a manuais específicos.

O uso dos dedos para a compressão isquêmica de pontos dolorosos e pontos-gatilho é denominada acupressura (do-in). A técnica consiste em manter a pressão sobre determinada área por período de aproximadamente 90 segundos. Acredita-se que a isquemia inative os pontos dolorosos ou os pontos-gatilho.

Há manuais que ensinam a localizar e estimular esses pontos. Exercícios e atividade física são muito importantes para o controle da dor. Os doentes com dor apresentam síndrome de desuso (distrofia e hipotonia muscular), fadiga e limitação da atividade no local da queixa álgica, oriunda do repouso prolongado. Eles apresentam, ainda, contrações musculares, como resposta reflexa ao estímulo doloroso, isquemia tecidual, acúmulo local de substâncias algiogênicas, pontos-gatilho e dor. A dor aumenta a imobilidade e a contração muscular, e o ciclo se mantém. Os benefícios psíquicos advindos dos exercícios e da atividade física são: melhora do humor, da fadiga, da função intelectual e da qualidade de vida. Há aumento da sensação de controle, da capa-cidade de autocuidado, diminuição da ansiedade e melhora do padrão de sono. Os doentes devem ser estimulados a realizar atividade física e exercícios suaves de contração e alongamento. Se houver orientação específica de um fisioterapeuta/fisiatra, devem segui-la. Para maiores detalhes sugere-se a consulta a manuais especializados.

Educação e métodos cognitivo-comportamentais

O preparo dos doentes e cuidadores para o uso de qualquer método para o controle da dor deve ser feito de modo sistemático. A atuação educativa visa torná-los agentes de autocuidado e participantes conscientes do processo terapêutico. Pode ser realizada no domicílio, em centros de saúde ou em ambulatórios e hospitais, por meio de consultas individuais, discussões em grupo, preleção, demonstração, filmes, fitas-cassete, folhetos educativos, entre outros meios.

A apreciação da dor envolve elementos emocionais e cognitivos. O que o doente sabe, espera, teme, e o significado que atribui aos eventos, entre outros, são aspectos que influem no quanto dói e em como lidar com a situação. A educação de doentes com dor oncológica e de seus cuidadores é componente-chave para o alívio efetivo da dor no câncer. 

Programas educativos para o manejo da dor do câncer estão sendo testados, e os conteúdos referem-se, basicamente, a informações gerais sobre dor (definição e causas, mitos e concepções errôneas sobre dor e seu manejo, interferência da dor nas atividades diárias, necessidade de avaliar corretamente a dor, estímulo ao auto-registro da dor e à importância de comunicar ao médico a presença da dor, bem como a efetividade do tratamento estipulado), tratamento farmacológico da dor (administração de medicamentos-dose, vias de administração, mecanismo de ação, duração dos analgésicos, conceitos de adição, dependência e tolerância, considerações sobre efeitos colaterais, benefícios e riscos do tratamento, consequências da não-adesão ao tratamento) e tratamento não-farmacológico da dor (indicações e contra-indicações de técnicas como calor, frio, massagem, relaxamento/distração e imaginação). Livretes, fitas de áudio e vídeo e diário de dor estão sendo utilizados para reforçar os ensinamentos e/ou avaliar a dor cotidiana.

Os programas educativos mostraram ser efetivos para melhorar os conhecimentos e as atitudes de pacientes e cuidadores familiares no manejo da dor oncológica, na qualidade de vida, na intensidade e na fre-qüência da dor, na adesão ao tratamento e na maior aceitação de intervenções não-farmacológicas.

As concepções e os conhecimentos que os pacientes e cuidadores possuem sobre o tratamento da dor oncológica estão imbricados na vivência de dor. Por isso a importância de estratégias cognitivas.

A apreciação, a expressão e o modo de o doente lidar com o fenômeno doloroso estão intimamente ligados aos conceitos que ele tem sobre sua dor. O uso de técnicas cognitivo-comportamentais para o controle da dor é calcado nos princípios de que dor é, além disso, um comportamento socialmente aprendido e reforçado pela interação do indivíduo com o meio ambiente; que o indivíduo não é receptor passivo de informações e pode aprender ou reaprender comportamentos mais adaptativos, isto é, que tragam maior funcionalidade e bem-estar. 

Acredita-se que os pensamentos (atitudes, expectativas, crenças, entre outros) podem afetar os processos psicológicos, influenciar o humor, determinar comportamentos e ter consequências sociais. No entanto, o humor, os processos emocionais, o ambiente social e os comportamentos podem influenciar os processos de pensamento.

Sob a perspectiva cognitivo-comportamental estão incluídas concepções muito antigas e presentes na prática clínica de diversos profissionais sobre saúde e doença, doente e doença e doente e profissional. Sob essa denominação encontra-se um conjunto diversificado de intervenções de cunho educativo (aulas sobre dor e seu controle), de análise e reorganização do comportamento e do pensamento (trabalhos em gru-po ou individuais sobre atitudes e crenças frente à dor) e de aquisição de estratégias para alívio dos estados de tensão e ansiedade (técnicas de relaxamento, de distração e de imaginação dirigida), entre outras. Podem ser ensinadas aos doentes e cuidadores para que estes as desenvolvam no domicílio. 

O relaxamento pode ser definido como o estado de ausência relativa de ansiedade e tensão muscular, a serenidade da mente e dos músculos. As respostas advindas do relaxamento são o oposto das presentes na situação de ansiedade. Há diminuição do consumo de oxigênio, do tônus muscular, da pressão arterial, da frequência respiratória e cardíaca, e aumento da frequência de ondas tipo alfa, entre outras ondas do traçado eletrencefalográfico.

As técnicas que utilizam a respiração como estratégia para o relaxamento tentam tornar o indivíduo consciente do processo de respiração, que, normalmente, é inconsciente. Quando a atenção é focada na respiração, ela é removida das áreas de tensão. Essas técnicas são muito flexíveis, fáceis de ser aprendidas e utilizadas. As técnicas de relaxamento progressivo são desenvolvidas a partir de procedimento estruturado de contração e relaxamento de grupos musculares específicos e em seqüência preestabelecida. Auxiliam o indivíduo a ficar mais consciente dos locais de tensão muscular e despendem cerca de 20 minutos para a realização de toda a seqüência. O auto-relaxamento é muito difundido entre as pessoas e consiste no uso de frases afirmativas e agradáveis, que o indivíduo repete para si, como, por exemplo, “minha mente está calma”, “meus músculos estão relaxados”, entre outras.

Muitas técnicas de relaxamento estão apresentadas em manuais especializados, os quais se recomenda consultar.

As técnicas de distração para o controle da dor podem ser com-preendidas como a focalização da atenção em outro estímulo que não seja a dor. Aumenta-se a estimulação de outros canais sensoriais como a audição, a visão e o tato, e a atenção à dor fica prejudicada pela atenção a outro estímulo. O estímulo pode ser externo (ouvir música por fone de ouvido, assistir a um filme) ou interno (cantar ou fazer contas mentalmente). O uso da distração pode aumentar a tolerância à dor e a sensação de controle. Ouvir música, jogar, utilizar técnicas de respiração, assistir a filmes, ler, fazer contas ou cantar mentalmente, marcar o compasso de uma música com os pés ou com as mãos, imaginar cenas agradáveis são exemplos de técnicas de distração que podem ser utilizadas. O desempenho perfeito da técnica não é a única condição para o sucesso.

Às vezes, o simples fato de tentar executar o procedimento já é uma distração. A imaginação dirigida envolve o uso de imagens mentais e, frequentemente, é referida como a criação de cenas agradáveis, a visualização, o sonhar acordado ou o fantasiar. Fazer uma viagem imaginária à praia ou ao campo são recursos muito utilizados. O objetivo é produzir relaxamento, ter a sensação de bem-estar, retirar o foco e diminuir a percepção da dor.

Para obter maiores informações sobre os métodos e as técnicas de relaxamento, distração e imaginação dirigida sugere-se a consulta a manuais especializados no tema.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O Departamento de Câncer da OMS, em 1984, desenvolveu um guia para a seleção de drogas destinadas ao manejo da dor oncológica, que se tornou conhecido como escada analgésica da OMS. Acredita-se que a intensidade da dor seja o principal fator a ser considerado na seleção de analgésicos e de outros tratamentos tais como técnicas anestésicas, neurocirúrgicas, psiquiátricas, psicológicas e de neuroestimulação, além do tratamento primário do câncer.

A seleção da estratégia terapêutica depende da avaliação adequada da dor e da determinação dos objetivos do cuidado, que podem ser prolongar a sobrevivência, otimizar o conforto e otimizar a função. A seleção das drogas é realizada considerando-se três passos ou degraus da escala/escada analgésica relacionados com a intensidade da dor (Figura 1).

Primeiro degrau: pacientes com dor leve a moderada devem ser tratados com analgésicos não-opióides combinados com analgésicos adjuvantes, caso haja indicação.

Segundo degrau: pacientes intolerantes ou que apresentem dor moderada a severa não aliviada com primeiro esquema devem ser tratados combinando-se analgésicos opióides (por exemplo, codeína, oxicodona, propoxifeno, tramadol) e não-opióides (por exemplo, dipirona, paracetamol, antiinflamatórios não-hormonais etc.), podendo ser administrados associados aos adjuvantes (antidepressivos, neurolépticos, anticonvulsivantes, corticosteróides, laxativos e antieméticos). 

Terceiro degrau: pacientes que declaram sentir dor intensa ou que falharam em alcançar adequado alívio da dor com o degrau anterior devem receber opióides fortes (por exemplo, morfina, metadona, fentanila etc.), associados ou não a não-opióides, associados ou não a adjuvantes.

A OMS, em um estudo de validação da escala, verificou que 75-90% dos pacientes relataram sentir alívio da dor. O tratamento da dor deve incluir a administração de medicamentos em horários fixos e doses de resgate (se necessário). A dose de resgate deve representar até 25% da dose regular do opióide, sendo ideal utilizar doses entre 10% e 15% da dose regular. Depois de iniciado o uso dos analgésicos, as dosagens seguintes devem ser calculadas, considerando-se o total das doses utilizadas nas últimas 24 horas (horário fixo e resgate) e dividindo-o pelo intervalo entre as doses.

A seguir estão descritos os aspectos básicos sobre os principais medicamentos utilizados para o controle da dor. Para maiores detalhes, recomenda-se a consulta a manuais específicos. Na dor aguda, os principais agentes indicados são analgésicos não-opióides, antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), analgésicos opióides e ansiolíticos; na dor crônica, além desses agentes, os antidepressivos, os anticonvulsivantes e os neurolépticos, entre outros, devem ser utilizados, considerando-se a etiologia do sintoma.

4. Explique o mecanismo de ação dos opióides e seus efeitos adversos.

Os analgésicos opióides 

Os analgésicos opióides compreendem um grupo de fármacos naturais e sintéticos com estrutura química e efeitos semelhantes aos dos alcalóides do ópio, cuja ação analgésica, euforiante e ansiolítica é co-nhecida há séculos. São efetivos no controle da dor visceral e somática e, parcialmente, efetivos no controle da dor neuropática. São classificados, quanto à relação entre dose e eficácia analgé-sica, em fortes (morfina, meperidina, metadona, fentanila, oxicodona etc.) e fracos (tramadol, codeína, propoxifeno).

Quanto ao padrão de ligação aos receptores opióides, classificam-se em agonistas, agonistas parciais e antagonistas.

Os opióides fortes podem, ainda, ser classificados como: de ação rápida, que apresentam uma duração de ação curta, entre 3 e 6 horas (por exemplo, sulfato de morfina e oxicodona de liberação imediata), e meia vida de eliminação de 2-3 horas; de ação intermediária, que permitem intervalos de até 12 horas entre as doses (por exemplo, morfina e oxicodona de liberação lenta/controlada), com meia vida de eliminação de 3-6 horas; e de ação prolongada, que permitem intervalos de 24-72 horas entre as doses (morfina, fentanil transdérmico etc.), tendo meia-vida de eliminação longa (10-17 horas).

Há diversos efeitos indesejáveis relacionados ao uso de opióides, como sonolência e letargia, retenção urinária, depressão respiratória, náusea e vômito, dificuldade de concentração, euforia, alucinação e disforia, miose, empaxamento, constipação intestinal, prurido, tolerância, adição e dependência etc. Um estudo que avaliou o sono de pacientes com câncer em cuidados paliativos verificou que os que faziam uso de opióides (p = 0,01) apresentaram maior sonolência. Os opióides podem ser administrados por várias vias (oral, sublingual, retal, intravenosa, intramuscular, subcutânea, transdérmica, nasal, peridural e intratecal). A possibilidade de um fármaco ser administrado por diversas vias torna-os mais versáteis e úteis em maior número de doentes.

Os opióides de uso oral, por serem inicialmente metabolizados pelo fígado (metabolismo de primeira passagem) após absorção, apresentam início e duração de ação mais tardios que os opióides de uso parenteral.

A presença de efeitos colaterais ou a necessidade de mudança da via de administração pode requerer alteração do opióide inicialmente prescrito. Nessas situações, é necessário atentar para a potência relati-va e as doses equivalentes (equianalgésicas) dos opióides, conforme mostra a Tabela 2, e para os cálculos de conversão, conforme mostra a Tabela 3.

O controle inadequado da dor oncológica aguda e crônica e da dor incidental geralmente decorre de três erros principais: na estratégia, na titulação e na conversão. Algumas estratégias poderiam ser seguidas para reduzir e eliminar a ocorrência desses erros:

• Deve-se ter sempre prescrita a dose de resgate quando se inicia uma terapia com morfina de liberação intermediária e prolongada (MLIP), devendo a dose de resgate ser de liberação imediata (MLI).

• As medicações MLIP nunca devem ser prescritas. 

• Se a dose de resgate for solicitada mais que quatro vezes nas 24 horas, a dose da MLIP deve ser aumentada para prevenir a dor incidental.

• Apenas uma única MLIP deve ser utilizada e aumentada até atingir o controle adequado da dor ou da ocorrência de toxicidade.

• Se possível, deve-se utilizar o mesmo opióide nas doses de MLI (por exemplo, utilizar sulfato de morfina de liberação prolongada associa-do a sulfato de morfina de liberação imediata ou usar oxicodona de liberação prolongada associada à oxicodona de liberação imediata).

• Se a MLIP administrada a cada 12 horas é insuficiente, deve-se reduzir o intervalo ao máximo de 8 horas entre as doses.

• Antes de associar uma segunda droga à que está em uso, deve-se avaliar a resposta e a tolerância à medicação e certificar-se de que o fracionamento está adequado.

• Quando uma nova medicação é iniciada em pacientes ambulatoriais, a resposta e a toxicidade devem ser avaliadas dentro de uma semana. Se forem feitas conversões de dose endovenosa para oral, o paciente deve ser observado dentro de 24 horas.

6. Defina cuidados paliativos. Quando sua indicação é necessária? Quais profissionais que o compõe?

Quais pacientes são indicados aos Cuidados Paliativos?

Todos os pacientes portadores de patologias graves, que podem promover ameaças a continuidade da vida e que promovam sintomas de sofrimento, este pode ser físico, psíquico, social e / ou espiritual, podem se beneficiar do atendimento da equipe de Cuidados Paliativos. As famílias destes pacientes também são beneficiadas com cuidados, orientação e apresentam melhor qualidade de vida. Alguns exemplos de doenças onde pacientes podem ser beneficiados: HIV, câncer, doenças neurológicas progressivas, insuficiência cardíaca grave, insuficiência renal grave.

Equipe multiprofissional

No desenvolvimento dos Cuidados Paliativos é desenvolvida a abordagem holística e multiprofissional para a solução dos problemas vivenciados pelo paciente não somente nas questões físicas. Trata-se de uma equipe abrangente onde todos os profissionais envolvidos no cuidar possui papel fundamental no programa, constituído por: enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, mentores espirituais, além de outros 11 profissionais que se habilitam na prática paliativista. Em cada uma destas áreas podemos encontrar peculiaridades profissionais em condições a auxiliar o paciente para uma vivência de qualidade até a sua finitude. 

Quando iniciar os Cuidados Paliativos?

Os Cuidados Paliativos devem ser iniciados exatamente no momento do diagnóstico de uma doença incurável e que proporcione ameaça à vida. A equipe dos CP deve ajudar os pacientes e seus familiares a compreender as mudanças psicológicas e físicas que podem advir próximo ao fim da vida e gerenciar de forma adequada a esta fase do tratamento. 

https://educapes.capes.gov.br/bitstream/capes/585794/2/CARTILHA%20DE%20CUIDADOS%20PALIATIVOS%20.pdf