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CASO CLÍNICO 01
Estudante universitário de 20 anos é seu próximo paciente na emergência. Quando você entra na sala, ele está deitado de lado na mesa de exame, cobrindo os olhos com o braço. A luz da sala está apagada. Você olha a ficha de atendimento e nota que a enfermeira registrou temperatura de 39oC, pulso de 110 bpm e pressão artéria de 120/80 mmH. Quando você pergunta como ele se sente, ele diz que nos últimos três dias tem febre, dor pelo corpo e cefaleia com piora progressiva. A luz fere seus olhos; ele está nauseado, mas não vomitou. Tem alguma rinorreia, mas não tem diarreia, tosse ou congestão nasal. Não teve contato com pessoas sabidamente doentes. Verifica-se no exame que não há exantema, mas suas pupilas são difíceis de serem avaliadas por causa da fotofobia. As orelhas e a orofaringe estão normais. Coração, pulmões e abdome estão normais. O exame neurológico não mostra sinais focais, mas a flexão do pescoço piora a cefaleia, e ele é incapaz de torcer o queixo no próprio tórax.
Questões de Aprendizagem
1. Qual a HD mais provável? O que te leva à ela?
Meningite infecciosa, por causa dos sintomas de cefaleia intensa, rigidez nucal, alteração sensorial do SNC (fotofobia) e febre alta.
2. Quais os prováveis agentes etiológicos envolvidos?
Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis.
Vírus: enterovírus.
3. Como confirmar o diagnóstico?
Análise de líquor cefalorraquidiano (LCR), cultura de bactérias (se o liquor indicar infecção bacteriana).
4. Qual o tratamento farmacológico mais indicado para a HD levantada?
O tratamento indicado é a antibioticoterapia, sendo um bactericida como o ceftriaxona endovenoso, pode-se associar corticoides como dexametasona para aumentar a eficácia do tratamento.
Respostas:
exantema roxo-avermelhado: mais prevalente um tipo de bactéria.
Bactericidas, betalactâmicos, cefalosporinas, ceftriaxona (EV ou IM)
Para crianças abaixo de 28 dias não se usa ceftriaxona -> desloca bilirrubina da albumina e adentram no SNC (kernicterus);
Gestante: penicilina e cefalosporina
CASO CLÍNICO 02
Você está no plantão do hospital quando o residente da emergência lhe chama para uma nova admissão. Ele descreve uma paciente de 84 anos com Alzheimer que foi trazida pela ambulância da casa de cuidados de longa permanência onde mora por aumento de confusão, agressividade e febre. Nos antecedentes, há doença de
Alzheimer e hipertensão bem controlada. O residente afirma que a paciente está confusa e agressiva com os funcionários, o que, segundo a família, não é o seu estado normal. Sua temperatura é de 38oC, o pulso é de 130 bpm, a pressão arterial é de 76/32 mmHg, a frequência respiratória é de 24 mpm, com saturação de oxigênio de 95% em ar ambiente. Ao examiná-la você verifica que está letárgica, mas agita-se quando incomodada. As veias do pescoço estão planas, os campos pulmonares estão limpos e o coração tem ritmo normal, sem sopro ou galope. O exame do abdome está normal, e as extremidades estão quentes e róseas. Depois da administração de 2L de soro fisiológico, em 30 minutos a pressão arterial passou a 95/58 mmHg, e chegam os exames de laboratório. A contagem de leucócitos é de 14.000/mm3 , com 67% de neutrófilos, 3% de bastonetes e 24% de linfócitos. Não foram notadas outras anormalidades. As radiografias de tórax feitas na emergência são normais. O exame de urina mostra 2+ de esterase leucocitária, nitrito negativo e traços de sangue. A microscopia mostra de 20 a 50 leucócitos por campo de grande aumento, 0 a 3 eritrócitos e muitas bactérias.
Questões de Aprendizagem
1. Qual a HD mais provável? O que te leva à ela?
A HD mais provável no caso da paciente é de Sepse por infecção do trato urinário. Os fatores que nos levaram a pensar nesta hipótese foram os achados indicativos de Sepse, como Temperatura maior do que 37.8 oC, Taquicardia e Taquipneia, Hipotensão e as alterações neurológicas. O fator que revela o foco infecciosos sendo supostamente no trato genitourinário são as Esterases leucocitárias, a hematúria e a presença de muitas bactérias na análise de microscopia
2. Quais os prováveis agentes etiológicos envolvidos?
Os agentes etiológicos mais prováveis de apresentação em uma infecção do trato urinário são o Escherichia coli (-), Staphylococcus saprofitios (+), Klebsiella (-), Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus faecalis, Proteus (-).
3. Como confirmar o diagnóstico?
A avaliação do diagnóstico de Sepse se dá tanto de maneira clínica quanto laboratorial.
No foco clínico, deve-se avaliar a presença de infecção, febre, alterações de consciência, aferição de pressão, avaliação da frequência cardíaca e respiratória e de saturação.
Na avaliação laboratorial deve-se avaliar leucocitose ou leucopenia, alterações no balanço ácido-base, hemocultura e coleta de líquor.
Após o diagnóstico, é recomendável a realização de raio-x do tórax para avaliar extravasamento pulmonar e outras complicações.
4. Qual o tratamento farmacológico mais indicado para a HD levantada?
O tratamento farmacológico mais indicado no caso é:
Inicialmente, antibioticoterapia de amplo espectro até a identificação do foco infeccioso -> nitrofurantoina, fosfomicina ou cefaroxina*.
Reposição volêmica com soro fisiológico
Após a identificação do foco infeccioso (no caso de trato urinário) e do agente etiológico (considerando os mais prevalentes) iniciar o Meropenem
Respostas:
ITU em criança: amoxicilina + clavulanato
CASO CLÍNICO 03
Paciente do sexo feminino, 38 anos, enfermeira em hospital. Procurou o médico onde trabalha com queixa de tosse há duas semanas e relata febre persistente há 4 dias, inadequadamente controlada com dipirona a cada 6 h. Nega demais doenças,
exceto a presença de furúnculos no braço esquerdo e axilas, que tem tentado tratamento com Nebacetin (neomicina e bacitracina).
Na admissão se encontrava taquipneica, febril, com estertores em base pulmonar bilateral e lesões pustulosas em membro superior esquerdo. Devido à presença de opacidades pulmonares heterogêneas no raio X e leucocitose com desvio à esquerda foi diagnosticada com PAC.
FC: 100 bpm; FR: 24 ipm; PA: 120x80 mmHg; Sat: 92%; Temperatura axilar: 39°C
Iniciou-se antibioticoterapia empírica. Retorna em 48h com piora do quadro, escarro purulento, mantendo temperatura de 39° C. Foi internada em enfermaria. Houve substituição do antibiótico e foi colhido escarro para cultura e antibiograma. Após 72 h não apresentou melhora significativa.
Questões de Aprendizagem
1. Quais os prováveis agentes etiológicos envolvidos na PAC?
Bactérias típicas
•Streptococcus pneumoniae (causa bacteriana mais comum)
•Haemophilus influenzae
•Moraxella catarrhalis
•Staphylococcus aureus
•estreptococos do grupo A
•Bactérias gram-negativas aeróbias (por exemplo, Enterobacteriaceae como Klebsiella spp ou Escherichia coli )
•Bactérias microaerófilas e anaeróbias (associadas à aspiração)
Bactérias Atípicos:
•Legionella spp
•Mycoplasma pneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Chlamydia psittaci
•Coxiella burnetii
2. Qual foi a provável antibioticoterapia empírica iniciada ambulatorialmente?
É mais provável que se tenha utilizado como parte da antibioticoterapia empírica o beta-lactâmico amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato, com dosagem via oral: 500 mg a 1 g a cada 8 a 12 horas
3. Diante da internação, qual o provável antibiótico que se iniciou empiricamente? Justifique.
Provavelmente, na internação em enfermaria, foi realizada a substituição do primeiro antibiótico pela ceftriaxona, uma cefalosporina de terceira geração, ou ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) durante 7 a 10 dias. Outra alternativa seria o uso de cefalosporina de terceira geração ou amoxicilina + ácido clavulânico durante 7 a 10 dias.
4. Quais as prováveis causas de não haver melhora neste caso, mesmo após a substituição do antibiótico?
Uma das prováveis causas é a multirresistência do agente etiológico aos antibióticos.Outra possível causa é: como o agente etiológico é desconhecido, o mecanismo de ação do antibiótico utilizado pode ser ineficaz no tratamento.
5. A presença do furúnculo pode ter alguma relação com o quadro descrito? Explique, tendo em vista o provável agente etiológico.
Acreditamos que a presença do furúnculo tem relação com a PAC, pois o principal agente causador do furúnculo é o Staphylococcus aureus e este patógeno também se encontra entre os principais agentes etiológicos possíveis da PAC.
6. Qual a terapêutica farmacológica adequada para este caso? Explique.
A partir dos resultados encontrados pela cultura e antibiograma, poderemos saber o agente etiológico da PAC e, dessa forma, poderemos escolher o antibiótico mais adequado ao quadro clínico.
Respostas:
PAC não complicada no ambulatório: paciente sem fatores de risco -> azitromicina, amoxicilina.
Bastonetes -> bacteriana
Atípicas:
Mycoplasma não tem parede;
->ao internar: 1a ceftriaxona
Produção de betalactamase;
Mutação de sítio de ligação de penicilina;
Resistência a betalactâmicos
Vancomicina: efeitos colaterais -> ototoxicidade e nefrotoxicidade
CASO CLÍNICO 04
RSB, 48 anos de idade, chega ao consultório médico com história de 6 dias de agravamento de tosse produtiva com escarro esverdeado. Ele teve febre e calafrios. Queixa-se de dor na parte medial direita das costas ao respirar profundamente ou tossir. Além disso, a anamnese revela que ele fumou um maço de cigarros por dia durante 30 anos. Ele não tem outra história clínica significativa. Exame físico: Tax: 38,1 oC; FR: 24 ipm; FC: 98 bpm, PA: 120 x 75 mmHg e SaO2: 96%, AP: MV+ em AHT com estertores no campo pulmonar inferior posterior direito. Os demais aspectos do seu exame físico estão dentro dos limites de normalidade. Um raio X de tórax PA e de perfil mostra infiltrado no lobo inferior direito. A coloração de gram do escarro revela cocos gram-positivos.
Questões de Aprendizagem
01.Qual a HD mais provável? O que te leva à ela?
De acordo com o quadro clínico, a HD mais provável é de pneumonia bacteriana. Isso porque o/a paciente apresenta febre, tosse produtiva com escarro esverdeado, estertores no lobo inferior direito, dispneia e dor ventilatório-dependente. Isso tudo corrobora a hipótese de haver uma infecção pulmonar bacteriana.
02.Quais os prováveis agentes etiológicos envolvidos?
Dentre os principais agentes etiológicos que podem causar pneumonia bacteriana, podemos citar: Streptococcus pneumoniae e Haemophylus influenzae. Entretanto, como a coloração de gram do escarro revela cocos gram-positivos, fortalece a ideia de que o agente etiológico do quadro apresentado é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo).
03.Como confirmar o diagnóstico?
O diagnóstico é feito por meio da anamnese, exame clínico e raio-x de tórax. Podem ser usados também exames complementares para identificar mais especificamente o agente etiológico, como coloração de gram ou cultura.
04.Qual o tratamento farmacológico mais indicado para a HD levantada?
Podem ser usados antibióticos como: amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona, azitromicina.
Respostas:
CASO CLÍNICO 05
LIO, 56 anos de idade, sexo masculino, casado. Iniciou há 10 dias com queixa de mialgia generalizada leve, congestão nasal, cefaléia holocraniana leve e astenia, sem febre. Evoluiu com tosse produtiva com expectoração clara que se tornou amarelada e a cefaleia passou a ser frontal, contínua com “sensação de peso” no rosto. Hipertenso há 4 anos, em uso de atenolol 50 mg de 12/12h. Ao exame físico apresentou dor à palpação de seios maxiliares; oroscopia: rinorreia posterior amarelada, tonsilas sem alterações; Campos pleuro-pulmonares livres, sem ruídos adventícios. Após anamnese e exame físico, o paciente foi diagnosticado com sinusite bacteriana e foi iniciado moxifloxacino 400 mg/dia, por um período de 10 dias. Depois de 3 dias do início do tratamento, evoluiu com melhora dos sintomas. No 5o dia, o paciente começou a apresentar tonturas, astenia, inapetência e náuseas. Foi então internado e nos exames admissionais (hemograma, bioquímica e ECG) apresentou:
Respostas:
não é recomendado utilizar quinolonas.
No caso ela surtiu efeitos colaterais graves, por isso não
No 2° dia de internação, evoluiu com agitação, ansiedade, formigamento em MMSS. Foram quantificadas enzimas cardíacas, cujos resultados mostraram-se normais. No 3° dia, houve piora da ansiedade e leve confusão mental. Nesse dia, foi suspenso o antibiótico e mantida apenas a hidratação oral. No 4o dia, o paciente evoluiu com melhora dos sintomas, relatando apenas sensação de “boca amarga”. Dessa forma, recebeu alta hospitalar e retornou ao médico dois dias depois apresentando melhora completa dos sintomas. Realizou então novo hemograma (com resultado normal) e ECG com ritmo sinusal e FC: 68 bpm.
Questões de Aprendizagem
1. Qual a HD mais provável? O que te leva à ela?
HD: Sinusite Bacteriana, pelos fatores de tempo, pois iniciou há 10 dias, evoluiu com tosse produtiva com expectoração clara que se tornou amarelada, oroscopia: rinorreia posterior amarelada.
2. Quais os prováveis agentes etiológicos envolvidos?
Os principais agentes etiológicos (causadores) da sinusite bacteriana são:
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Moraxella catarrhalis;
Staphylococcus aureus;
Streptococcus pyogenes.
3. Como confirmar o diagnóstico?
Avaliação clínica através da evolução da doença cultura nasal.
4. Qual o tratamento farmacológico mais indicado para a HD levantada?
→ Amoxacilina
→ Amoxacilina com clavulanato
→ Moxifloxacina
5. Como explicar a evolução do quadro deste paciente? Justifique
O paciente apresentou melhora do quadro sinusite bacteriana, porém teve efeitos colaterais ao moxifloxacin como tonturas, astenia, inapetência, náuseas e após ser interrompida a medicação no 3° dia de internação apresentou melhoras em seu quadro clínico.
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