Prontuário
23/02/2023
Identificação:
Nome: Theo Oliveira.
Data de Nascimento: 14/05/1994
Sexo biológico: feminino.
Idade: 28 anos.
Naturalidade: Pólis.
Ocupação: professor de história
Estado civil:
Queixa Duração: Dor lombar há 2 meses.
História da Moléstia Atual: Paciente relata que apresenta dor na região lombar há 2 meses com períodos de piora à noite, nega irradiação. O paciente afirma que a dor tem intensidade 6/7 numa escala de 0-10, faz uso de pomadas (arnica) e compressas de gelo na região indicando melhora na queixa. Paciente nega febre e outros sintomas associados.
Hábitos de vida: Paciente possui uma alimentação saudável e bebe em média 3 litros de água por dia. Não pratica atividades físicas, mas tem uma boa higiene do sono. Nega uso de álcool, tabaco e outras drogas. De lazer costuma assistir filmes e séries.
Antecedente pessoal: Nega doenças, uso de medicamentos e alergias. Relata que carteira de vacinação está em dia, mas não leva ao consultório. Fez transição sexual e mastectomia.
Antecedente familiar: Mãe e pai sem doenças prévias.
História de saúde mental (situação emocional): Paciente demonstra felicidade com a conquista da transição pelo SUS e afirma estar bem. Apresenta tensão com trabalho.
Exame físico:
Geral: CHAAE, peso: 55Kg, altura: 1,58m (relatado pelo paciente).
Sinais vitais: PA= 11x7mmHg, FC= 56bpm, FR= 18irpm.
Cardiovascular: Ausculta cardíaca nos focos aórtico, pulmonar, aórtico acessório, tricúspide e mitral (bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopro).
Pulmonar: Murmúrios vesículares presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.
Abdominal: plano, sem lesões de pele, retrações ou abaulamentos, com cicatrizes de mastectomia. Ruídos hidroaéreos presentes nos quatros quadrantes. Abdome indolor à palpação superficial e profunda.
Ortopédico: sinal de Lasegue negativo, sem dor à palpação na lombar.
Necessidades identificadas:
Dor na região lombar;
Falta de exercícios físicos;
Tensão no trabalho.
Plano de cuidado: Foi aconselhado ao paciente que incorporasse a prática de atividades físicas em sua rotina. Foi adiantado ao paciente que sua queixa é de uma possível tensão muscular e foi passado que o Dr. Cosme passaria para ele um remédio para sua dor e exames para que investiguemos melhor o caso.