SP-2 Apendicite

U3 SP2 - O INESPERADO!

Kauã, 27 anos, casado, natural do Rio de Janeiro, residente em Caxias/RJ, foi admitido na Emergência do Hospital Regional com quadro de dor abdominal difusa contínua há 24 horas, que melhorou parcialmente com o uso de analgésicos e associada a náuseas e perda de apetite.

Ao exame físico, apresentava-se lúcido, orientado no tempo e no espaço, normocorado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril. ACV: RCR, 2T, BNF, PA: 130 x 90 mmHg, FC: 90 bpm. AR: MV presentes, sem ruídos adventícios. Abdome: Globoso, distendido, peristalse presente, hipertimpânico, doloroso à palpação profunda e sem dor à descompressão brusca. Aos exames complementares, apresentava hemograma com 12.000 leucócitos, sem desvio à esquerda, proteína C reativa de 10 mg/dL e Rx de abdome agudo sem alterações evidentes.

O médico plantonista ao ver os resultados dos exames associado ao quadro clínico, explicou que devia se tratar de um quadro de gastroenterocolite viral, prescrevendo apenas sintomáticos e orientações gerais.

Após 48 horas, Kauã piorou consideravelmente, começou a apresentar febre e a dor, mais intensa, agora estava localizada na fossa ilíaca direita. Retornou ao pronto-atendimento, onde, ao exame físico, o médico constatou desta vez dor à descompressão brusca presente e intensa.

O paciente foi, então, encaminhado ao centro cirúrgico com diagnóstico de apendicite. No intra-operatório foi iniciada antibioticoterapia com cefalotina 1g IV 6/6 horas, sendo então realizada a apendicectomia com colocação de dreno intracavitário. No pós-operatório, Kauã evoluiu com distensão abdominal e saída de secreção purulenta pela ferida operatória. Foi avaliado pelo intensivista, que solicitou hemocultura com antibiograma e substituiu a antibioticoterapia para ceftriaxona associada a metronidazol, uma vez que a CCIH contraindicou aminoglicosídeo pois a creatinina sérica no pós operatório imediato era 2mg/dL. Kauã evoluiu bem, recebendo alta melhorado após uma semana.

PROBLEMAS

(grifados no texto)

HIPÓTESES

1. A dor abdominal difusa associada a náuseas e anorexia podem ser indicativos de apendicite, intoxicação alimentar, pancreatite, cálculo biliar, entre outros.

2. A dor difusa na apendicite pode ser em decorrência da baixa resposta inflamatória inicial. Após isso, a dor tornou-se mais intensa e localizada por acometimento do peritônio, onde há terminações nervosas nociceptivas.

3. O processo inflamatório pode ter resultado em um comprometimento renal (creatinina sérica de 2 mg/dL), e, por isso, foi contraindicado o uso de aminoglicosídeos, por ser um fármaco nefrotóxico.

4. A cefalotina é uma cefalosporina de 1º geração utilizada para prevenir infecções pós-operatórias. 

5. A associação de ceftriaxona com metronidazol é utilizada para cobrir principalmente bactérias anaeróbias e algumas protozooses.

6. A apendicite, se não tratada cirurgicamente, pode supurar e extravasar seu conteúdo, podendo causar peritonite, anexite, sepse, e até mesmo evoluir para óbito.

7. O pós-operatório da apendicectomia pode ter gerado abscesso pela cobertura insuficiente da cefalotina.

QUESTÕES

1. Definir apendicite aguda.

2. Definir abdome agudo, seus tipos e sua epidemiologia.

3. Descreva a fisiopatologia da apendicite.

4. Descreva o quadro clínico e diagnóstico (incluir os diferenciais) de apendicite.

5. Qual o tratamento e prognóstico dos quadros de apendicite. (mecanismo de ação dos antibióticos, principalmente do metronidazol)

6. Qual o manejo do paciente com apendicite, no pré e pós operatório?

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Síntese Individual:

1.Definir apendicite aguda.

DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

Condição inflamatória aguda do apêndice cecal (ou vermiforme), com via final infecciosa.

Classicamente, postula-se que ocorra obstrução do lúmem do órgão (por fecalito, corpo estranho, parasitas, hiperplasia linfonodal ou tumor), que provoque aumento na secreção de muco e elevação da pressão intraluminal, resultando em estase venosa, compressão arterial e isquemia. Perde-se o mecanismo protetor de barreira, o que leva à invasão bacteriana da parede do apêndice, favorecendo o infarto e sua perfuração.

As bactérias geralmente relacionadas são: Escherichia coli, grupo Bacteroides fragillis, Peptostreptococcus e Pseudomonas. Entre os parasitas, a prevalência de helmintos nas peças cirúrgicas é de cerca de 3%.

A apendicite aguda (AA) é uma condição inflamatória altamente prevalente, geralmente com via final infecciosa comum, de etiologia multifatorial. Tipicamente, decorre da obstrução do seu lúmen, porém nem sempre um fator obstrutivo pode ser evidenciado.

Nos casos em que ocorre obstrução (por fecalito, corpo estranho, parasitas, hiperplasia linfonodal ou tumor, dependendo do contexto epidemiológico), há hipersecretividade de muco e aumento da pressão intraluminal, com rápida distensão do apêndice. Isso resulta em estase venosa, compressão arterial e isquemia, além de estase da drenagem linfática. Há comprometimento da barreira mucosa, com invasão por bactérias intraluminais. Esse processo inflamatório/infeccioso pode ser seguido de perfuração da víscera, desenvolvimento de abscessos localizados e peritonite generalizada.

As bactérias mais comumente envolvidas no processo são Escherichia coli, grupo Bacteroides fragillis, Peptostreptococcus e Pseudomonas. Além disso, estima-se que 3% de helmintos sejam identificados em peças cirúrgicas (enerobíase 65%, angiostrongilíase 20%, multiparasitose 5%, teníase 4% e ascaridíase 3%).

2. Definir abdome agudo, seus tipos e sua epidemiologia.

A dor abdominal aguda representa 5-10% das queixas principais em serviços de urgência. Abdome agudo não é sinônimo de abdome cirúrgico. Representa uma emergência abdominal, tendo como princípio básico diagnóstico sério e precoce.

São necessários dados de história (início e duração da dor, sintomas associados, uso de medicações), exame físico (sinais vitais para avaliação do estado hemodinâmico, exame abdominal bem realizado para avaliar sinais de peritonite) e exames laboratoriais para formulação de um possível diagnóstico. A partir daí, serão necessários exames mais específicos. 

3. Descreva a fisiopatologia da apendicite.

A apendicite, por definição, é a inflamação do apêndice vermiforme, órgão cuja função pode ser descrita como imunoprotetora, sobretudo nos indivíduos jovens; embora alguns autores apontem que o apêndice seja um mero remanescente do desenvolvimento embrionário e outros autores sugiram que esta estrutura atue como local de armazenamento para colônias bacterianas inócuas ou benignas. 

Essa patologia costuma se apresentar de forma aguda, com evolução de algumas horas, sendo causada pela obstrução do lúmen do apêndice por fecalitos, hiperplasia linfóide, corpos estranhos, parasitas ou tumores. Juntamente a essa obstrução, a secreção de muco pelas células epiteliais do apêndice contribui para a distensão e aumento da pressão intramural e intraluminal do órgão, resultando em oclusão de pequenas veias, bloqueio do fluxo arterial e estase linfática. 

Com o avanço desse processo, as paredes do apêndice se tornam isquêmicas e necróticas, favorecendo a proliferação de bactérias como Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides e Pseudomonas. Em pacientes infectados pelo HIV, outros patógenos podem ser implicados como precipitadores da apendicite, como micobactérias, citomegalovírus, cryptosporidium e pneumococos.

Nesse sentido, considerando a fisiopatologia descrita, a AA pode ser classificada em não complicada, quando não há perfuração, formação de massas ou abscessos; ou complicada, na presença de perfuração, abscessos e peritonite.

A obstrução da luz, característica da apendicite aguda, pode ser causada por fezes espessadas (apendicolito ou fecalito), neoplasias, hiperplasia linfóide ou matéria vegetal (sementes, por exemplo). Algo que predispõe o quadro é a natureza anatômica do apêndice - sua luz é pequena em relação ao seu comprimento. 

O lúmen obstruído favorece o crescimento bacteriano (especialmente E. coli e B. fragilis) e a secreção da mucosa favorece pressão sobre a luz. Inclusive é a distensão da luz que promove a dor visceral que o paciente refere como dor periumbilical ou visceral mal-definida. Somente quando a inflamação ultrapassa a serosa e entra em com o peritônio parietal que ocorre estimulação da inervação aferente parietal. É nesse momento que o padrão da dor é mudado, algo característico da apendicite aguda, para uma dor localizada na fossa ilíaca direita de forte intensidade, podendo se correlacionar dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), indicando assim uma peritonite associada. 

O aumento de pressão luminal compromete o retorno venoso e o suprimento arterial, o que resulta em isquemia e pode evoluir para necrose e perfuração, normalmente caso não ocorra intervenção cirúrgica nas primeiras 48h. O omento e o intestino delgado podem bloquear a perfuração e, nessa situação, é formado um abscesso localizado. De forma menos comum, a perfuração pode ser livre na cavidade peritoneal e sua consequência é a formação de diversos abscessos intraperitoneais, e posterior choque séptico.

4. Descreva o quadro clínico e diagnóstico (incluir os diferenciais) de apendicite.

QUADRO CLÍNICO

■ Sequência de Murphy (dor epigástrica ou periumbilical, tipo visceral; seguida por anorexia, náuseas e vômitos, com posterior localização em fossa ilíaca direita): pode ocorrer constipação e parada de eliminação de flatos, assim como febre baixa. Este sinal está presente somente em 50-60% dos pacientes.

■ Retrocecal: dor menos intensa, podendo localizar-se em hipocôndrio direito ou hipogástrio, até mesmo com hematúria e piúria. Pode mimetizar colecistite aguda (apêndice ascendente).

Ao exame físico, observam-se:

■ dor à palpação de fossa ilíaca direita (maior sensibilidade);

■ sinal do psoas (maior especificidade);

■ sinal do obturador: apresenta fáscia espessa, com irritação apenas se houver inflamação extensa, abscessos;

■ descompressão brusca presente.

EXAMES COMPLEMENTARES

■ RX de abdome: achado de acúmulo de fezes no ceco/presença de alça sentinela.

■ USG de abdome: diâmetro apendicular total > 6 mm ou parede > 3 mm; estrutura hipoecoica com conteúdo líquido, aspecto tubular (longitudinal) ou em alvo (transversa) na fossa ilíaca direita; aumento da ecoicidade do tecido gorduroso periapendicular; apêndice aperistáltico, não compressível; líquido livre circunscrito; coleção gasosa; fecalito. O apêndice frequentemente não é visualizado – quando visualizado, apenas 5% são normais. Não deve ser usada para descartar o diagnóstico. Trata-se de um método facilmente disponível e de custo relativamente baixo, que pode ser realizado por médico assistente não radiologista, não emite radiações ionizantes e pode ser realizado repetidas vezes e em gestantes. Permite análise em tempo real, possibilitando interação com o paciente, que identifica o ponto de maior sensibilidade dolorosa no abdome. Possibilita, ainda, maior mobilidade (emergência, UTI, centro cirúrgico).

■ TC de abdome com contraste EV: achados de apêndice espessado, aumento da vascularização local, delimitação da estrutura pós-contraste, borramento da gordura periapendicular, presença de apendicolito, massa ou abscesso pericecal. É o método de escolha.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da apendicite aguda baseia-se na obtenção de história clínica e exame físico. A evolução clássica da dor, descrita por Murphy, é um forte preditor do diagnóstico clínico; no entanto, está presente somente em 50-60% dos pacientes.

Apresentação clínica: 

A dor abdominal é o sintoma mais comum na AA, podendo estar associado a anorexia, náuseas e vômitos. Sua apresentação típica é de dor abdominal que piora progressivamente dentro de 12 a 24 horas. A sequência de Murphy se inicia com dor epigástrica ou periumbilical tipo visceral (decorrente do estímulo de fibras nervosas viscerais aferentes) pela distensão do apêndice, não aliviada pela evacuação, tampouco liberação de flatos. Seguem-se anorexia, náuseas e vômitos, sendo que, em 6 a 12 horas, com o acometimento da camada serosa apendicular e do peritônio parietal, a dor torna-se mais bem localizada na fossa ilíaca direita, podendo aumentar em intensidade. Podem ocorrer constipação e parada de eliminação de flatos, bem como febre baixa. Apesar de típica, essa apresentação só ocorre em 50 a 60% dos pacientes. 

Muitos podem ter sintomas atípicos e inespecíficos, a depender da idade do paciente e da localização anatômica do apêndice (p. ex.: disúria e sintomas retais com sua localização pélvica, ou dor em hipocôndrio direito, menos intensa, na apendicite retrocecal). 

Os primeiros sinais da apendicite podem ser sutis e o exame físico, a princípio, é inocente. Com a progressão da inflamação, a dor pode se tornar mais evidente ao exame abdominal, associada à rigidez e à descompressão dolorosa. Pode ser possível a palpação de massa no quadrante inferior direito (QID), no pacientes com abscesso periapendicular. 

O exame retal pode auxiliar em casos de apêndice pélvico. Alguns achados do exame físico foram descritos para auxiliar no diagnóstico, mas carecem de sensibilidade e especificidade para tal (Quadro 1). A dor à palpação da fossa ilíaca direita é o sinal de maior sensibilidade, sendo o sinal do psoas aquele de maior especificidade.

Em casos de apendicite perfurada, pode ocorrer piora progressiva da intensidade da dor, sinais de peritonite difusa e sepse. Esses pacientes apresentam as maiores taxas de morbidade e mortalidade.

Diagnóstico: 

A AA pode ser diagnosticada com uma história clínica detalhada e um bom exame físico. A acurácia diagnóstica da avaliação clínica isolada, em mãos experientes, pode chegar até a 70 a 90%, podendo ocorrer certa dificuldade em pacientes nos extremos de idade, mulheres grávidas e presença de comorbidades como diabete, em que a apresentação clínica pode ser atípica. 

Existem inúmeras condições inflamatórias/infecciosas que afetam o QID e que devem entrar nas suspeitas diagnósticas diferenciais (Quadro 2). Exames laboratoriais e de imagem podem trazer evidência adicional para o suporte diagnóstico, apesar de não serem obrigatórios e de não existirem testes específicos para este fim.

Exames laboratoriais:

Entre os exames laboratoriais, o leucograma encontra-se alterado em aproximadamente 80% dos pacientes, demonstrando leucocitose e predomínio de neutrófilos e formas imaturas. Apesar de útil, pode estar normal nos estágios inicias da doença. 

Marcadores de inflamação como proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) também estão aumentados e podem auxiliar na investigação. A análise de urina pode estar alterada em até 40% dos pacientes. Todas as mulheres em idade fértil devem realizar teste de gravidez para excluir diagnósticos diferenciais.

Talvez a maior importância desses exames esteja em, além de confirmar status inflamatório presente, dar suporte para diagnósticos diferenciais, como infecções urinárias, pancreatites etc.

Exames de imagem:

O uso de exames de imagem para avaliação de dor abdominal e para o diagnóstico de AA tem crescido muito nos últimos anos. Apesar de serem importantes para afastar outras causas de dor, o maior papel está naqueles casos duvidosos, de modo a evitar abordagens cirúrgicas desnecessárias. Entretanto, nos casos típicos, podem atrasar o tratamento cirúrgico. 

A ultrassonografia (USG) de abdome pode ser útil para confirmar a apendicite, podendo apresentar como achados: aumento do diâmetro total do apêndice (> 6 mm) ou de sua parede (> 3 mm); evidência de estrutura hipoecoica com conteúdo líquido, aspecto tubular ou em alvo, na fossa ilíaca direita; aumento da ecogenicidade do tecido gorduroso periapendicular; apêndice aperistáltico, não compressível; líquido livre circunscrito; coleção gasosa; ou fecalito. 

Tem baixo valor preditivo negativo, porém, caso a suspeita seja forte, um exame negativo deve ser visto com cautela. É operador-dependente e de difícil rea-lização em pacientes obesos. Tem as vantagens de poder ser utilizado por médico não radiologista, não emitir radiação ionizante e poder ser utilizado repetidas vezes em gestantes, além de permitir interação com o paciente em tempo real, identificando o ponto de maior sensibilidade dolorosa no abdome.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é um exame de alta acurácia (sensibilidade e especificidade chegam a 93 a 98%), podendo identificar um órgão espessado, com aumento da vascularização local, borramento da gordura periapendicular, presença de apendicolite, massa ou abscesso pericecal. Sua aplicação tem sido cada vez mais crescente, especialmente pela evidência recente de que sua modalidade sem contraste multislice apresenta acurácia semelhante em contexto de emergência. 

Alguns estudos randomizados avaliaram o uso mandatório de exames radiológicos no desfecho clínico de pacientes com AA. Observou-se menos apendicectomias brancas e menos perfurações intestinais nos pacientes que realizaram TC de abdome mandatória. Entretanto, estudos multicêntricos mais recentes não demonstraram diferenças significativas. A Sociedade Americana de Cirurgiões e a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas recomendam a realização da TC helicoidal com contraste venoso, caso seja necessária a realização de exames de imagem para o diagnóstico da apendicite.

Escores diagnósticos:

Diversos escores já foram propostos para padronizar a correlação das variáveis clínicas e laboratoriais com o diagnóstico da apendicite. O escore de Alvarado é a ferramenta diagnóstica mais amplamente utilizada (Tabela 1).

SINTOMAS INICIAIS:

A AA inicialmente cursa com dor abdominal inespecífica ou periumbilical que, posteriormente, migra para o quadrante inferior direito. A dor, quando se torna localizada, é um sinal de que ocorreu inflamação do peritônio parietal adjacente. Em um período de 24 horas, o quadro álgico pode se intensificar e vir acompanhado, ou não, dos seguintes sintomas: perda ponderal, perda de apetite, náuseas e vômitos, febre (presente em 40% dos casos), diarreia, mal-estar geral e polaciúria ou urgência miccional. De forma menos comum, a dor pode chegar a interromper o sono do paciente. Em grávidas, pelo deslocamento do apêndice causado pelo útero, a dor pode ser percebida no abdome superior, dificultando o diagnóstico.

SINAIS SEMIOLÓGICOS 

Os sinais semiológicos da AA compreendem: 

● Sinal de Blumberg: sensibilidade de rebote à compressão do ponto de McBurney (situado na interseção do terço intermédio e o terço lateral da distância entre a espinha ilíaca ântero-superior direita à cicatriz umbilical); 

● Sinal de Rovsing: ao palpar a fossa ilíaca esquerda, há dor na fossa ilíaca direita; 

● Sinal de Dunphy: A dor abdominal é exacerbada ao tossir; 

● Sinal do Psoas: dor ao realizar a extensão passivamente do quadril direito ou rotação externa; 

● Sinal do Obturador: dor ao realizar a rotação interna do quadril direito; 

● **Sinal de Lenander: temperatura retal maior que temperatura axilar em 1ºC. 

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Acerca do diagnóstico laboratorial da AA, é possível afirmar que o mesmo, juntamente com seu referente manejo não sofreu abruptas mudanças nos últimos tempos, apesar da visível ascensão em conhecimento e tecnologia. O diagnóstico da AA baseiase, em uma numerosa quantidade de casos, na exclusiva análise clínica com seus sinais e sintomas relacionados. Ainda que, exames de imagem são amplamente utilizados em locais onde há esse recurso disponível. No entanto, tal análise clínica não se compreende como absoluta, o que torna como necessária uma associação do quadro clínico, também, com marcadores séricos de inflamação. 

Laboratorialmente, nomeia-se como importante a concentração de PCR, o hemograma e a urina tipo I. Ao analisar, pode-se observar contagem elevada de leucócitos com a presença ou não de desvio à esquerda. A apresentação de valores na faixa de 10.000 células/mm3 torna-se presumível em pacientes com AA. E seu valor além desse limiar, de modo a igualar ou ultrapassar valores de 17.000 células/mm3, é prenunciador de possível AA complicada, abrangendo apendicite perfurada e gangrenosa. 

Quanto ao PCR, o mesmo comumente encontra-se elevado aos valores de referência, sendo pouco existentes casos em que seu valor, juntamente com a contagem de leucócitos não se encontram elevados. No entanto, quando normais, não são capazes de afastar a hipótese de AA. A concentração de PCR, em casos de AA, quando aumentado, pode revelar-se de 10 mg/L até valores maiores que 50 mg/L.

Pode-se encontrar cetonas ao exame de urina.

INVESTIGAÇÃO IMAGIOLÓGICA 

Apesar de ser um diagnóstico clínico na maioria das vezes, várias modalidades de imagem estão disponíveis para dar continuidade às etapas de diagnóstico, os principais são: TC, ultrassonografia e RNM.

A TC abdominal chega a ter 95% de exatidão e é usada com frequência em casos de suspeita de apendicite. Para se realizar o diagnóstico existem os critérios que incluem: apêndice aumentado maior que 6mm de diâmetro, parede do apêndice espessada maior que 2mm, gordura periapendicular densa e estriada, parede apendicular realçada e, em aproximadamente 25% dos pacientes, pode-se encontrar apendicolito. Apesar de o melhor diagnóstico da AA ainda ser através da história e exame físico detalhado, é comum utilizar principalmente o laudo da TC para confirmação diagnóstica.

Ao comparar, não existe diferença de precisão diagnóstica entre os tipos de TC disponíveis, quando comparadas TC de baixa dose e dose padrão, e TC com contraste intravenoso, retal ou oral e a TC sem uso de contraste. Apesar de sua alta especificidade e sensibilidade, a TC pode não ser capaz de diferenciar um quadro de apendicite não complicada e complicada. 

A ultrassonografia é geralmente a primeira escolha em pacientes com dor abdominal aguda. A apresentação sugestiva de apendicite trata-se de um diâmetro ântero posterior maior que 6mm, apendicólito e ecogenicidade aumentada de forma anormal da gordura periapendicular. 

Por fim, o uso da RNM é reservado a grupos especiais de pacientes, incluindo principalmente gestantes e crianças. É um exame de elevado custo e que possui baixa disponibilidade nos municípios e, por esse motivo, não é muito utilizado. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por apresentar-se com sintomas inespecíficos, a AA deve ser investigada de forma minuciosa, com o histórico médico detalhado e a realização do exame físico, ambos essenciais para a exclusão dos diagnósticos diferenciais. Neste contexto, deve-se conhecer as patologias que mimetizam a AA, sendo elas: gravidez ectópica, endometriose, doença inflamatória pélvica, cálculos renais, doença do intestino irritável, doença de Crohn, colite do lado direito, entre outras. A partir destas patologias se observa que a evidência de infecção viral e o aumento da sensibilidade severa são fatores predominantes dentro do que é o diagnóstico diferencial da AA.

Somado aos fatores supracitados, deve-se também considerar a idade do paciente, devido ao fato de que se abre uma ampla gama de possíveis diagnósticos, pode-se inferir que o pico de maior incidência seria durante os anos escolares. Com esses dados, se utiliza de uma variedade de sistemas de pontuação para assim poder objetivar o diagnóstico e excluir outras patologias. Dentro dos sistemas de pontuação utilizados estão o escore de alvarado e o escore de resposta inflamatória da apendicite, sendo o primeiro usado para descartar AA ou determinar a necessidade de uma intervenção cirúrgica e o outro para confirmar a inflamação.

5. Qual o tratamento e prognóstico dos quadros de apendicite. (mecanismo de ação dos antibióticos, principalmente do metronidazol)

TRATAMENTO

O uso de antibioticoterapia profilática é controverso, porém parece prevenir complicações pós-cirúrgicas menores (p. ex., infecção de ferida operatória). Os antibióticos utilizados são: ceftriaxona, ciprofloxacino, cefotaxima + metronidazol, ou tinidazol/amoxicilina + clavulanato/ampicilina + sulbactam.

■ Apendicite não complicada: os pacientes são tratados com antibiótico exclusivo, com recorrência de 5-14%, a maioria em 6 meses, de forma mais branda. Os fatores de falha do tratamento clínico são: proteína C-reativa > 4 mg/dL, bastonetose > 10%, presença de fecalitos retidos/apendicolitos, suboclusão intestinal à admissão. O tratamento de escolha nesses casos é a apendicectomia nas primeiras 24 horas do início do quadro.

■ Apendicite com peritonite difusa e perfuração livre e/ou presença de sepse grave/choque séptico com ou sem disfunção de outros órgãos: cirurgia de urgência.

■ Apendicite com apresentação tardia (4-5 dias), com flegmão/abscesso em FID, resultado de perfuração bloqueada: tratamento conservador de eleição com antibioticoterapia ± drenagem guiada. A cirurgia na fase aguda apresenta 3 vezes mais complicações (reoperações, abscesso pélvico, íleo prolongado, obstrução, fístulas, aderências, pneumonia, sepse, tromboembolismo venoso):

– abscessos: 20% necessitarão de drenagem guiada; apresentam 97% de resolutividade com antibioticoterapia;

– considerar apendicectomia de intervalo (6-8 semanas) nos casos com sintomas recorrentes, apesar de ser desnecessária em 75-90% dos casos;

– pacientes > 40 anos de idade: considerar colonoscopia ± nova TC de abdome com contraste duplo após resolução do quadro agudo (diagnóstico diferencial com doença de Crohn, tumor carcinoide etc.).

■ Apendicectomia: mortalidade de 0,07-0,7% (hígidos) e 0,5-2,4% (comorbidades prévias). Apresenta taxa de cirurgias negativas de 15-25%. Os resultados das opções aberta ou laparoscópica são similares, devendo esta ser escolha em mulheres e obesos.

PROGNÓSTICO

■ Mortalidade geral < 1%; em idosos, 5-15%.

■ Perfuração, em geral, 17-40%; em idosos, 60-70%.

■ Risco de complicação aumentado: idosos, atraso na procura do serviço, sintomas iniciais inespecíficos, febre baixa ou ausente, exames laboratoriais normais.

Tratamento:

A remoção cirúrgica precoce do apêndice para o tratamento da AA foi primeiramente proposta por Fitz, em 1886, e reforçado três anos depois por estudo de casos feito por McBurney. Pela lógica de a apendicite ser um processo progressivo, com complicação inevitável, a apendicectomia tem sido a terapêutica aceita pelos cirurgiões por mais de um século. 

A apendicectomia pode ser realizada por laparotomia aberta convencional ou por laparoscopia, ambas com eficácia semelhante. Apesar de o método laparoscópico ser hoje o mais utilizado em todo o mundo, a escolha entre os métodos depende de idade, comorbidades e estilo de vida do paciente, de seu histórico de cirurgias prévias, da intensidade da suspeição diagnóstica, da gravidade do quadro e da habilidade do cirurgião. 

A laparoscopia parece ser particularmente benéfica nos casos de diagnóstico duvidoso (para a confirmação), em pacientes obesos (em que a visualização do quadrante inferior direito pela técnica aberta requer grandes incisões), em idosos e no sexo feminino.

Existe uma taxa de 15 a 25% de apendicectomias negativas (com apêndice vermiforme normal à exploração), que pode ser maior em idosos e mulheres. Nesses casos, deve-se pesquisar no intraoperatório outras causas para os sintomas do paciente e o apêndice, mesmo com aparência normal, deve ser removido para análise microscópica.

A mortalidade relacionada a esse procedimento varia entre 0,07 e 0,7% nos pacientes com apendicite não complicada e entre 0,5 e 2,4% naqueles com patologia complicada. A principal complicação da cirurgia é a infecção, desde a ferida operatória até abscessos, principalmente em pacientes com perfuração.

O uso de antibióticos profiláticos no pré-operatório é controverso, mas parece reduzir complicações pós-operatórias menores, como infecção de ferida e abscessos intra-abdominais. Nos pacientes com apendicite não complicada, uma dose única de cefoxitina 1 a 2 g ou cefazolina 2 a 3 g + metronidazol 500 mg intravenoso parece ser eficaz. Outras opções são ceftriaxona ou ciprofloxacino associados a metronidazol ou tinidazol, amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, ambos em monoterapia.

Apendicite aguda complicada: 

Nos pacientes com apendicite complicada com peritonite generalizada e perfuração aguda e/ou presença de sepse grave/choque séptico com ou sem disfunção de outros órgãos, é mandatória a cobertura antibiótica de amplo espectro, com terapia empírica contra anaeróbios e Gram-negativos entéricos, até o resultado de culturas (ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam). Nesses casos, o procedimento cirúrgico deve ser realizado de urgência.

Apendicite com apresentação tardia:

Ocasionalmente casos são diagnosticados mais tardiamente (4 a 5 dias), seja por falha de acesso ao sistema de saúde, seja por serem oligossintomáticos etc. Podem se apresentar com flegmão/abscesso intra-abdominal, resultado de perfuração bloqueada. Nesses casos, o tratamento de eleição é a antibioticoterapia de amplo espectro, o que pode alcançar resolutividade de até 97%, especialmente nos abscessos pequenos. Cerca de 20% necessitarão, contudo, de drenagem guiada. 

Quando da apresentação tardia, a cirurgia na fase aguda apresenta três vezes mais complicações, relacionadas direta (como reoperações, formação de novos abscessos pélvicos, indução de íleo prolongado, obstrução, fístulas, aderências) ou indiretamente ao procedimento (pneumonia, sepse, tromboembolismo venoso [TEV] etc.). 

A chamada apendicectomia de intervalo (realizada após 6 a 8 semanas da apresentação) deve ser considerada nos pacientes com sintomas recorrentes, apesar de ser desnecessária em 75 a 90% dos casos. Pode ser importante para diagnóstico diferencial, principalmente em adultos em que massas apendiculares podem corresponder à etiologia neoplásica. Em pacientes com idade superior a 40 anos e que essa estratégia não for adotada, deve-se realizar colonoscopia e/ou repetir exame de imagem (TC de abdome com contraste duplo) após resolução do quadro, para afastar doença inflamatória intestinal e neoplasias (como tumor carcinoide etc.).

MANEJO CIRÚRGICO

A apendicectomia é o tratamento padrão-ouro da AA. É considerada uma das cirurgias de caráter de emergência mais realizadas no mundo, sendo capaz de atuar de maneira efetiva eliminando o foco de infecção, assegurando um diagnóstico definitivo e descartando possíveis malignidades que fazem diagnóstico diferencial com a doença. Além disso, possui 99% de eficácia terapêutica e baixas taxas de morbimortalidade (BOLAKALE-RUFAI; IRABOR, 2019). 

Apesar de ser o tratamento preconizado, a literatura mostra que a cirurgia não é sempre necessária, havendo casos de AA cuja resolução é espontânea ou que podem ter manejo clínico. Nesse contexto, quando realizada, aumenta a morbidade, onera o sistema com gastos desnecessários e sobrecarrega centros cirúrgicos (BOLAKALE-RUFAI; IRABOR, 2019). 

Por isso, vem se discutindo a aplicabilidade de uma terapia baseada no uso isolado de antibióticos no manejo inicial da apendicite não complicada, complicada e em pacientes de alto risco cirúrgico. Entretanto, no momento, a apendicectomia precoce apresenta os melhores níveis de evidência, com eficácia superior e taxas de recorrência nulas (KZYZAK, MULROONEY, 2020). 

Dentre as modalidades cirúrgicas estão a apendicectomia por laparotomia, por laparoscopia (padrão multi-incisão), e mais recentemente a cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural e cirurgia laparoscópica de incisão única (JONES et al., 2021). 

De modo geral, em reflexo ao avanço da cirurgia como um todo, a apendicectomia evoluiu de forma a ficar cada vez menos invasiva (JASCHINSKI et al., 2018). 

APENDICECTOMIA CONVENCIONAL

A cirurgia clássica descrita por McBurney envolve uma incisão transversa de 5 centímetros na parede anterior da fossa ilíaca direita, que garante visualização direta do órgão, com bom posicionamento de drenos, e baixo risco de complicação por hérnias (KZYZAK, MULROONEY, 2020). 

Embora não seja a técnica de escolha para abordagem da AA em grande parte dos centros, tem indicação no tratamento da apendicite complicada e nos casos em que há má visibilidade por meio do vídeo, identificada no momento intraoperatório (MAHMOOD et al., 2021; JONES et al., 2021). 

Com o treinamento dos cirurgiões, que são capacitados a utilizarem aparelhos de cirurgia minimamente invasiva, desde os programas de residência médica, observa-se progressivamente a substituição da cirurgia clássica pela laparoscópica. A técnica laparoscópica realiza menores incisões e manipulação de tecidos, o que resulta em menos dor, tempo de hospitalização e risco de infecção de feridas, com rápido retorno às atividades cotidianas, de adultos e crianças. Por outro lado, está associada a maiores taxas de abscessos intra-abdominais na população adulta.

Além disso, é uma cirurgia padronizada, de baixos riscos, de tempo operatório rápido (<1 h), e baixa permanência hospitalar, e vêm sendo cada vez mais realizadas em caráter ambulatorial (sem pernoite). Nos serviços adeptos a esta rotina, mostra-se como alternativa segura, com taxas de consultas inesperadas, re-hospitalizações e re-operações semelhantes às do manejo convencional.

APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

A abordagem cirúrgica por videolaparoscopia da AA é tão segura quanto a cirurgia aberta. Porém, como comentado anteriormente, desde sua implementação como opção terapêutica, a apendicectomia videolaparoscópica apresenta vantagens em relação a redução de custos, tempo de internação, dor no pós-operatório imediato, infecção do sítio cirúrgico e tempo de retorno às atividades habituais, quando comparada ao método convencional de abordagem, o que a coloca em posição de destaque para o manejo do paciente. 

Em relação à superioridade da cirurgia por acesso único ou por acesso de três portas, há controvérsias, e ainda não se sabe ao certo se há diferença significativa do resultado final. Entretanto, ressalta-se que apesar da técnica por acesso único reduzir o tempo de internação quando comparada ao acesso por três portas, aumenta o tempo cirúrgico, aumentando assim, o risco de conversão para cirurgia aberta. Lembra ainda da necessidade de mão de obra treinada para o desempenho da técnica. 

Outro assunto ainda indefinido, é a relação entre a videolaparoscopia e as obstruções intestinais, complicações frequentes nas cirurgias abdominais. Acredita-se que o acesso único, possa reduzir a obstrução de intestino delgado, embora alguns autores defendam que a obstrução não está relacionada à técnica cirúrgica e sim a outras complicações pós-operatórias, como perfuração ou abscesso abdominal. 

Acredita-se que, assim como nos adultos, as crianças também se beneficiam do uso da videolaparoscopia, embora sejam necessários mais estudos nessa população.

PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES

Por se tratar de uma patologia abdominal aguda que evolui para complicações graves, deve ser diagnosticada e tratada precocemente. A apendicectomia, seja ela pela técnica convencional ou videolaparoscópica (método mais indicado na maioria dos casos), representa um procedimento intervencionista seguro em sua generalidade que apresenta favoráveis prognósticos dentro de 24 a 48 horas. Devido a AA ser uma urgência cirúrgica, quanto mais precocemente tratada, melhor serão os desfechos. 

O pós-operatório possui uma classificação das complicações conforme temporalidade, com isso são classificadas em: complicações precoces e complicações tardias, onde ambas estão geralmente associadas ao grau de inflamação apendicular e o procedimento cirúrgico escolhido. 

As complicações precoces são representadas pela infecção na ferida (complicação mais comum), hemorragias, abcesso da parede abdominal, insuficiência de tocos apêndices e retenção intra-abdominal. 

As tardias correspondem às aderências intra-abdominais que são passíveis de obstrução intestinal, apendicite de toco e hérnias incisionais. 

Entretanto, essas complicações da apendicectomia são mais comuns no estágio tardio (supurativa, perfurada, flegmonosa, gangrenosa e crônica), nos extremos de idade e em situações em que ocorre atraso no diagnóstico e abordagem da AA.

Metronidazol

O metronidazol foi apresentado como um agente antiprotozoário e também é ativo nas bactérias anaeróbias como Bacteroides, Clostridium spp. e alguns estreptococos. É eficaz na terapia da colite pseudomembranosa e importante no tratamento de infecções anaeróbias graves (p. ex., septicemia provocada por doenças intestinais). Tem ação semelhante à do dissulfiram, portanto, os pacientes devem evitar bebidas alcoólicas enquanto estiverem sendo tratados com metronidazol.

Em pacientes com apendicite perfurada/complicada, o regime de antibióticos passa a ser terapêutico. A sugestão de escolha inicial de um antibiótico é cefalosporina de 3ª geração ou fluoroquinolona mais metronidazol (p. ex., ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol) por período de 5 a 7 dias. Em caso de culturas positivas, o tratamento pode ser guiado por antibiograma.

A complicação mais comum da apendicectomia é a infecção (uma infecção da ferida simples ou um abscesso intra-abdominal). Ambos ocorrem geralmente em pacientes com apendicite perfurada. Irrigação abundante e antibióticos de forma terapêutica são utilizados para minimizar a incidência de infecções pós-operatórias. Pacientes submetidos a apendicectomia laparoscópica tendem a ter um número significativamente menor de infecções incisionais em comparação a pacientes submetidos a uma apendicectomia aberta. Em compensação, pacientes submetidos a apendicectomia laparoscópica são significativamente mais propensos a ter infecção intra-abdominal.

6. Qual o manejo do paciente com apendicite, no pré e pós operatório?