SP2: lombalgia

Será que vou dar conta?

15/02/2023

  Camila, 41 anos, branca, casada, residente em São Paulo, procura atendimento com a médica de seu convênio por estar sentindo dor na região lombar, com irradiação para glúteo e membro inferior, à direita.

Há 3 anos iniciou com dores neste local, mas melhorou após começar a praticar pilates. Entretanto, com a pandemia, parou a atividade devido à necessidade de fazer trabalho remoto e cuidar de seus dois filhos em casa. É designer de interiores e passa mais de 8 horas diárias sentada diante do computador, atribuindo a dor a esse motivo.

Ela conta que ficou preocupada porque há cerca de um mês a dor piorou significativamente e passou a apresentar dormência, formigamento, queimação e por vezes até sensação de choque, além de sentir leve diminuição de força. Relata que é pior quando está de pé ou faz movimentos e melhora quando está deitada. Tem tido dificuldade de permanecer muito tempo na mesma posição e, como trabalha de maneira autônoma, teme que não tenha condições de manter sua produtividade, com redução de sua renda familiar. Nega queda, trauma, histórico de cirurgias ou doenças prévias. Nega incontinência urinária ou fecal.

Refere ter ganhado 10kg no último ano, além de se sentir mais ansiosa que o habitual pelas incertezas do momento, por ter pais idosos e ainda manter menos contato que antes.

Ao exame físico: marcha preservada, sinal de Lasègue positivo à direita, reflexos patelar e aquileu preservados; e extensão e dorsiflexão do pé direito estão preservados.

Foi prescrito anti-inflamatório e analgésicos fixos (de horário) por 5 dias e, após este período, apenas quando necessário. Além disso, foi iniciado gabapentina a cada 8 horas e orientado realização de fisioterapia motora. Após dois meses de tratamento demonstrou melhora substancial. Atualmente tem buscado controlar a alimentação e o seu peso, além de observar os cuidados de ergonomia durante seu período de trabalho.

Problemas: Grifados

Hipóteses:

1. A lombalgia de Camila é crônica e tem origem neuropática.

2. A falta de exercício físico, ergonomia errada, ganho de peso, ficar horas sentadas ocasiona a agudização da dor.

3. Os sintomas decorrem da compressão da raiz nervosa do nervo ciático, nas vértebras L2 a S4.

4. Camila provavelmente tem uma hérnia de disco, devido ao sinal de Lasegue positivo.

5. O Gaba é produzido a partir do glutamato por uma enzima e tem papel inibidor.

6. A dor lombar com irradiação para os membros inferiores é uma dor referida pela compreensão do nervo.

Questões de Aprendizagem:

1. Quais as principais causas da lombalgia e qual sua epidemiologia?

2. Caracterize a dor neuropática e seu processamento no SN.

3. Diferencie a dor irradiada e dor referida.

4. Quais os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para dor de origem neuropática? 

5. O que a lei trabalhista e seguridade social prevê em casos de afastamento por incapacidade temporária?

6. Quais exames neurológicos e complementares são necessários para o quadro de Camila?

1.Quais as principais causas da lombalgia e qual sua epidemiologia?

Do ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombociatalgias e ciáticas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas. As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem envolvimento neurológico. Por outro lado, afecções localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de natureza a mais diversa, como congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais, podem provocar dor lombar. 

A lombalgia idiopática, antigamente assim chamada, pois não se achava um substrato para sua causa, e que hoje é denominada de lombalgia mecânica comum, ou lombalgia inespecífica, é a forma anatomoclínica inicial de apresentação e a mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa. Inúmeras circunstâncias contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes dolorosas lombares (algumas sem uma nítida comprovação de relação causal) tais como: psicossociais, insatisfação laboral, obesidade, hábito de fumar, grau de escolaridade, realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas, litígios trabalhistas, fatores genéticos e antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura. 

Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes. 

RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO  

Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desencadeada por longos períodos de permanência em pé, pode ser devido à alterações mecânicas ou degenerativas.  

ASSOCIAÇÃO DA DOR COM QUEIXAS SISTÊMICAS  

Quando houver comprometimento sistêmico, a dor lombar, geralmente, tem um começo gradual e progressivo, distribuição simétrica ou alternante, sem relação com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de duração superior a trinta minutos.

TIPO DE IRRADIAÇÃO DA DOR:  

• DISTRIBUIÇÃO DERMATOMÉRICA OU NÃO  

Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, não ultrapassando o joelho, deve-se pensar em neuralgia crural.  

• DOR DE ORIGEM RAQUIDIANA OU EXTRA-RAQUIDIANA  

A dor de origem extra-raquidiana não tem relação com os movimentos da coluna, aparecendo mesmo com o repouso. Nesta situação, devem ser lembradas a calculose renal, endometriose, aneurisma de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoniais e outros.  

• DOR PSICOSSOMÁTICA  

Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuição não-anatômica, com queixa de dor vaga, imprecisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com irradiação bizarra para peito, coluna dorsal, abdomen e dramatização do quadro clínico.

REFERÊNCIA: 

https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/lombalgias-e-lombociatalgias.pdf

A maioria das diretrizes classifica a dor lombar em três grupos: inespecífica (> 90%), aprisionamento da raiz nervosa com radiculopatia ou estenose do canal vertebral (aproximadamente 5%) e dor decorrente de uma doença subjacente específica (1 a 2%).13,14

A dor lombar inespecífica geralmente é causada por lesões musculoligamentares e processos degenerativos relacionados à idade dos discos intervertebrais e facetas articulares.

Observe que o termo “dor lombar inespecífica” é preferível a “entorse ou distensão lombar”.

No caso de uma dor nas costas na linha média, os diagnósticos podem incluir: lesão musculoligamentar, herniação discal, doença discal degenerativa, doença degenerativa das facetas articulares da coluna vertebral, fratura ou colapso vertebral e, raramente, metástases na medula espinal ou abscesso epidural. Em casos de dor fora da linha média, avaliar distensão muscular, dor miofascial (pontos de gatilho), sacroileíte, síndrome dolorosa do trocanter maior e artrite no quadril, assim como condições renais como pielonefrite ou cálculos.

A dor ciática é uma dor nos glúteos e região posterior das pernas, geralmente causada por compressão das raízes nervosas nos níveis de L4–S1 (ver os achados neurológicos relacionados mais adiante). Até 85% dos casos estão associados a um distúrbio discal, em geral nos níveis de L4–L5 ou L5–S1.15 Uma dor associada a manobras de flexão da coluna vertebral para frente, elevação da perna esticada ou tocar as pontas dos pés, manobra de Valsalva ou ao espirrar, é sugestiva de doença discal subjacente. Uma dor na perna que melhora com a flexão lombar para frente ocorre na estenose do canal vertebral.

2. Caracterize a dor neuropática e seu processamento no SN.

DOR NEUROPÁTICA

Doença neurológica que afeta a via sensitiva e pode produzir dor crônica intensa – a denominada dor neuropática – não relacionada com qualquer lesão de tecido periférico. Isso ocorre com alterações no sistema nervoso central (SNC), como AVE e esclerose múltipla, ou com afecções associadas a lesões de nervos periféricos, como traumatismos mecânicos, neuropatia diabética ou infecção por herpes-zóster. 

Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes a esse tipo de dor são pouco entendidos, embora se acredite que a atividade espontânea nos neurônios sensitivos lesados, em virtude da expressão exagerada ou de redistribuição dos canais de sódio controlados por voltagem, seja um fator. Além disso, ocorre sensibilização central. A parte simpática do sistema nervoso também desempenha algum papel, porque os neurônios sensitivos lesados podem expressar receptores alfa-adrenérgicos e desenvolver sensibilidade à norepinefrina que, em condições normais, não possuem. Desse modo, estímulos fisiológicos que provocam respostas simpáticas podem produzir dor intensa, fenômeno descrito clinicamente como dor mediada pelo simpático. A dor neuropática responde muito pouco a analgésicos convencionais, mas pode ser aliviada por agentes antidepressivos e antiepilépticos.

->Rang Dale

Introdução:

Além da parestesia (Sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, aquecimento, formigamento, pressão, etc.) que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação), a dor neuropática pode resultar de lesões localizadas em qualquer nível do sistema sensitivo, desde as fibras nervosas finas até o córtex sensitivo. Essa categoria ampla inclui alguns dos sofrimentos humanos mais agonizantes. Este capítulo revisa o processamento neurológico normal da dor, os mecanismos responsáveis pela dor neurogênica, suas manifestações clínicas e a grande variedade de tratamentos farmacológicos, com ênfase especial na polineuropatia dolorosa.

A dor neuropática é uma reação inadequada, que resulta de alguma lesão do sistema nervoso que cause dor na ausência de estimulação nociceptiva, ou uma reação inadequada à estimulação nociceptiva. Dor nociceptiva e dor neuropática não são sinônimos de dor aguda e dor crônica. Por exemplo, a artrite reumatoide causa dor crônica, que é nociceptiva. Uma hérnia de disco pode causar dor radicular aguda, que é neuropática.

A dor neuropática é definida como dor resultante de disfunção não inflamatória do sistema nervoso periférico ou do SNC, sem estimulação nociceptiva ou traumatismo das estruturas periféricas. Esse tipo de dor precisa ser diferenciado da dor nociceptiva primária, que ocorre quando um processo lesiona os tecidos e estimula seus receptores de dor. A dor de desaferenciação ocorre depois da interrupção das vias nociceptivas aferentes primárias em qualquer ponto, embora este termo seja utilizado mais comumente com referência às síndromes que se desenvolvem depois de traumatismo do SNC.

Em geral, o termo dor neuropática refere-se à dor associada a alguma lesão do sistema nervoso periférico. Esse termo geral é utilizado comumente como sinônimo de polineuropatia dolorosa, embora também inclua síndromes dolorosas que se desenvolvem depois de lesões focais dos nervos periféricos. O termo neuralgia refere-se mais especificamente à dor que se distribui no território de um único nervo periférico.

Mecanismos periféricos

A transecção de um nervo periférico causa encurtamento retrógrado dos axônios mielinizados e não mielinizados e diminui as velocidades de condução. A ramificação axonal a partir do coto proximal do nervo cortado é uma reação normal a esse tipo de lesão e estes “brotos” crescem na direção do coto distal do nervo na tentativa de restabelecer a continuidade do axônio. Dentro de 1 a 2 dias, formam-se vários “brotos” não mielinizados, que crescem a partir dos axônios transeccionados. Quando essas germinações não conseguem entrar em um tubo de células de Schwann do segmento distal do nervo, elas se enrolam de forma a constituir uma massa contendo tecido fibroso, vasos sanguíneos, grumos de axônios não mielinizados e células de Schwann – estas formações são conhecidas como neuromas. 

A secção de um tronco neural por inteiro com impedimento da regeneração (p. ex., amputação) forma um neuroma neural terminal, enquanto a secção completa com regeneração parcial (p. ex., reparo cirúrgico de um nervo) pode formar um neuroma em continuidade no local da anastomose. 

O traumatismo de um segmento longitudinal do nervo, mesmo sem transecção (p. ex., lesão por estiramento), pode danificar os fascículos axonais pequenos ou axônios separados em vários níveis, formando microneuromas disseminados. Os neuromas também podem formar-se depois de uma lesão por esmagamento. Infelizmente, a formação do neuroma favorece os aferentes nociceptivos.

Os neuromas são uma fonte de potenciais elétricos espontâneos e evocados, conforme foi demonstrado pelo registro dos filamentos das raízes dorsais com o nervo lesionado em repouso. Essas descargas aumentam com a estimulação mecânica da área do neuroma e têm mais tendência a afetar as fibras sensitivas que as motoras ou autonômicas. As descargas crônicas em especial parecem originar-se basicamente das fibras C. 

Neuromarca-passos ectópicos retêm limiares próximos para disparos repetitivos e, em muitos casos, geram pós-descargas repetitivas depois de uma única despolarização. Essa atividade pode ser atribuída à densidade alta dos canais de sódio, que originalmente se destinavam ao axônio distal transeccionado e que se acumulam no neuroma do coto, aumentando a entrada de sódio e reduzindo cronicamente o potencial da membrana no sentido do limiar de despolarização. 

O contato direto entre os “brotos” axonais desorganizados dentro do neuroma também pode fazer com que a corrente passe lateralmente de um axônio para outro – um curto-circuito conhecido como transmissão efática. Pós-descargas repetitivas e outra atividade sustentada também podem resultar da transmissão cíclica da corrente para frente e para trás, formando uma alça entre as duas efápses (i. e., propagação circular, como se observa em algumas arritmias cardíacas).

A regeneração axonal anômala e a formação de efápses também podem ocorrer nos nervos lesionados cronicamente por desmielinização ou degeneração axonal, mesmo que não tenha ocorrido traumatismo externo. As descargas espontâneas podem ser induzidas não apenas por estímulos mecânicos, mas também por calor, frio, isquemia, irritação química e estimulação metabólica. A estimulação mecânica pode desencadear uma série de descargas e pós-descargas, enquanto o aquecimento e o resfriamento modulam as frequências e os padrões das descargas. Peptídios e outras substâncias neuroativas, especialmente agonistas alfaadrenérgicos, aumentam a atividade dos neuromas produzidos experimentalmente.

A atividade do neuromarca-passo ectópico foi registrada nos pacientes com síndrome do membro fantasma e pode explicar a hipersensibilidade ao calor e ao frio desta síndrome. Alguns dos componentes principais da neuropatia dolorosa e da neuralgia, inclusive disestesias espontâneas na forma de sensações de choque, ardência e dor e também hiperestesia, também poderiam estar relacionados com as descargas ectópicas. 

A sensibilidade à estimulação mecânica na neuralgia ou nas mononeuropatias compressivas, que podem provocar dor persistente por mais tempo que o estímulo desencadeante, pode resultar das descargas e pós-descargas repetitivas provocadas pela compressão do neuroma.

Mecanismos centrais

Embora os mecanismos periféricos descritos antes desempenhem um papel significativo na dor neuropática, os mecanismos centrais também são importantes e podem predominar nas lesões crônicas dos nervos periféricos. O fracasso das medidas planejadas para interromper a estimulação periférica originada da região dolorosa de forma a aliviar completamente a dor da síndrome do membro fantasma – inclusive bloqueio farmacológico do nervo lesionado proximal à área da lesão, rizotomia dorsal e até mesmo bloqueio espinal e outros bloqueios do SNC, ilustra a influência agravante dos mecanismos centrais. 

Depois da lesão de um nervo periférico, o redirecionamento anômalo dos estímulos dentro do cérebro e da medula espinal pode resultar na derivação dos estímulos originados das vias não nociceptivas para as vias nociceptivas. Isso foi demonstrado experimentalmente nos estudos de mapeamento da medula e do cérebro, que foram realizados antes e depois da transecção de um único nervo periférico do membro. Inicialmente, as vias de dor central que inervam a área desenervada entram em “silêncio”, mas a atividade elétrica retorna gradativamente depois de alguns dias. Parte dessa atividade pode ser induzida pela estimulação não nociceptiva das áreas inervadas por um nervo lesionado, embora esteja distante dos dermátomos por ele inervados, sugerindo a dispersão dos estímulos nociceptivos das vias normais para as vias nociceptivas, que antes eram inervadas pelo nervo lesionado.

Esse fenômeno conhecido como reorganização somatotópica poderia ser causado pelas ramificações axonais limitadas a distâncias curtas dentro da medula espinal e pela formação de sinapses novas, que são estimuladas quando a estimulação sensitiva primária é interrompida. 

Outra explicação seria que a perda dos estímulos aferentes primários para uma via espinal central depois da lesão de um nervo periférico poderia ativar sinapses que, até então, estavam inativas. Essas sinapses inervadas pelos axônios espinais adjacentes encarregados da sensibilidade de outras regiões permitiriam a estimulação sub-reptícia da via desenervada e produziriam sensações “fantasmas”, inclusive dor.

As descargas das fibras aferentes podem provocar morte celular dos neurônios do corno dorsal, onde se concentram os interneurônios inibitórios, provavelmente por um mecanismo excitotóxico. Isso pode intensificar a transmissão da dor.

Os aferentes das fibras C liberam glutamato e formam sinapses com os neurônios de segunda ordem existentes no corno dorsal, de forma a produzir efeitos excitatórios nas sinapses de glutamato dos receptores de AMPA, resultando na despolarização da membrana. 

Essa despolarização libera a inibição do receptor de NMDA pelo íon magnésio e há um afluxo de cálcio. Os neurônios de segunda ordem são despolarizados gradativamente e as respostas são amplificadas, alterando a reação dos neurônios à estimulação subsequente.

Dois processos diferentes ocorrem no corno dorsal e são conhecidos como “finalização” e “sensibilização central”. 

A finalização resulta das despolarizações repetitivas das fibras C em frequências baixas, resultando no aumento progressivo da amplitude da resposta do neurônio do corno dorsal apenas durante a série de estímulos repetitivos. 

A sensibilização central consiste em uma sensibilidade anormal com dispersão da hipersensibilidade para as áreas não lesionadas e dor resultante da estimulação dos mecanorreceptores Aβ de limiar baixo. A sensibilização central ocorre depois de um estímulo breve em frequência alta e a resposta exagerada aos estímulos subsequentes pode ser prolongada, mesmo que o estímulo de alta frequência tenha cessado. 

Esses dois fenômenos podem ser bloqueados pelos antagonistas do receptor de NMDA. A sensibilização central pode ser causada pela finalização. Isso é um resultado do afluxo de cálcio pelo receptor de NMDA depois da despolarização da membrana do corno dorsal. O cálcio intracelular ativa algumas quinases, entre as quais a proteinoquinase C (PKC) provavelmente é importante. A PKC potencializa o receptor de NMDA, resultando na ligação subsequente do glutamato deste receptor e na formação de uma corrente interna. Embora a finalização possa causar sensibilização central, ela não depende deste último processo para que possa ocorrer.

Observações semelhantes foram efetuadas há muitos anos por Denny-Brown, que descreveu a região de um dermátomo hipersensível e ampliada nos primatas depois da lesão das raízes dos nervos circundantes distais ao GRD, em comparação com a transeção proximal ao GRD. Isso sugeria plasticidade dos neurônios do corno dorsal, que seria secundária aos estímulos originados do GRD.

O mapeamento das vias do SNC durante a estimulação seletiva dos campos cutâneos demonstra estímulos sinápticos de grande alcance, que atingem estruturas muito além de seus limites funcionais normais dentro da medula espinal. Fenômenos semelhantes também foram demonstrados nos níveis mais proximais do sistema nervoso, inclusive núcleos talâmicos. Esses fenômenos poderiam explicar a síndrome do membro fantasma, na qual um paciente tem a sensação de que o membro amputado ainda faz parte do seu corpo. Os mesmos fenômenos podem desempenhar um papel significativo em algumas das manifestações clínicas da dor neuropática, inclusive a percepção de um tipo de estímulo como se fosse outro (i. e., alestesia), quando o toque é percebido como calor, ou quando um estímulo não nociceptivo é percebido como dor (i. e., alodinia).

3. Diferencie a dor irradiada e dor referida.

Dor Referida: A dor sentida numa área do corpo nem sempre representa exatamente o local do problema pois a dor pode ser referida de outra área do corpo. Por exemplo, a dor provocada por um infarto do miocárdio pode parecer originária do braço, visto que as informações sensoriais do coração e do braço convergem nas mesmas células nervosas da medula espinhal.

https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/multimedia/figure/o-que-%C3%A9-a-dor-referida

Tipos de dor nas costas

Tipos comuns de dor nas costas, incluindo local, irradiada e dor referida.

A dor local ocorre em uma região específica da região lombar. É o tipo mais comum de dor nas costas. A causa é geralmente uma pequena lesão discal, artrite na articulação e distensão e entorse muscular. A dor pode ser constante ou latejante ou, algumas vezes, intermitente e aguda. A dor repentina pode ser sentida quando uma lesão for a causa. A dor local pode ser agravada ou aliviada pelas mudanças de posição. A região lombar pode ficar sensível ao toque. Pode ocorrer espasmo muscular.

Dor irradiada é dor que sai da região lombar e desce pela perna. A dor pode ser surda ou pode ser aguda e intensa. Ela normalmente envolve apenas a parte lateral ou posterior da perna e pode descer até o pé ou apenas até o joelho. A dor irradiada geralmente indica a compressão de uma raiz nervosa causada por distúrbios, como uma hérnia de disco, ciática, osteoartrite ou estenose da coluna vertebral. Tossir, espirrar, se esforçar ou curvar enquanto as pernas estão retas pode desencadear a dor. Havendo pressão na raiz nervosa, a dor pode ser acompanhada por fraqueza muscular na perna, sensação de formigamento ou, até mesmo, perda de sensibilidade. Raramente, as pessoas perdem o controle da bexiga (incontinência urinária) ou o controle do intestino (incontinência fecal).

Dor referida é sentida em um local diferente da causa real da dor. Por exemplo, algumas pessoas, quando têm ataque cardíaco, sentem dor no braço esquerdo. A dor referida de órgãos internos para a região lombar tende a ser mais profunda e latejante, e é difícil de apontar o local exato. Geralmente, não há piora com o movimento, diferente da dor por doença musculoesquelética.

4. Quais os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para dor de origem neuropática? 

A gabapentina e seu congênere, pregabalina, são fármacos antiepilépticos (ver Capítulo 46) que também são eficazes no tratamento da dor neuropática. Reduzem a expressão das subunidades α2δ dos canais de cálcio ativados por voltagem na membrana nervosa (ver Capítulo 4) e a liberação de neurotransmissores. As subunidades α2δ são suprarreguladas nos neurônios sensoriais danificados, o que pode explicar a razão de esses agentes serem mais eficazes em certa variedade de estados de dor associados a lesão neurológica do que em outras formas de dor. 

A gabapentina e a pregabalina são utilizadas atualmente mais para alívio da dor neuropática do que como agentes antiepilépticos. 

A dor neuropática crônica é menos responsiva aos opioides e pode ser tratada com antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina) ou anticonvulsivantes (p. ex., carbamazepina, gabapentina). 

A gabapentina, embora desenhada como um simples análogo de GABA, que seria suficientemente lipossolúvel para penetrar a barreira hematencefálica, deve seu efeito antiepiléptico principalmente à ação sobre os canais de cálcio do tipo P/Q. Ao ligar-se a uma subunidade em particular do canal (α2δ1), a gabapentina e a pregalabina (um análogo relacionado) reduzem o tráfego para a membrana plasmática dos canais de cálcio que contêm esse subunidade, diminuindo, assim, a entrada de cálcio nos terminais nervosos e reduzindo a liberação de diferentes neurotransmissores e moduladores. 

Gabapentina e pregabalina são eficazes nas crises epiléticas parciais. Os efeitos adversos (sonolência, cefaleias, fadiga, vertigens e ganho de peso) são menos intensos do que com muitos antiepilépticos. A absorção da gabapentina no intestino depende do sistema transportador de aminoácidos e mostra propriedade de saturabilidade, que significa que elevar a dose não aumenta proporcionalmente a quantidade absorvida. Sua meia-vida plasmática é de cerca de 6 horas, exigindo posologia de 2 a 3 vezes/dia. Pregabalina é mais rapidamente absorvida no intestino e tem meia-vida mais longa (6 a 12 horas). Como esses fármacos são excretados inalterados na urina, eles devem ser usados com cuidado em pacientes cuja função renal esteja alterada. Ambos os fármacos são também usados como analgésicos para tratar a dor neuropática (ver Capítulo 43) e como ansiolíticos no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (ver Capítulo 45). Recentemente, tornaram-se fármacos de uso abusivo especialmente populares entre utilizadores de heroína e podem contribuir para as mortes por superdosagem de opioides. 

REFERÊNCIA: 

Ritter JM. Rang & Dale Farmacologia. (9th edição). [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN; 2020. 

Princípios gerais

Os pacientes com dor neuropática podem ter respostas mais variadas ao tratamento que aqueles com outras doenças e pode ser difícil prever a evolução deste tipo de dor, que tem exacerbações inesperadas e remissões espontâneas. O objetivo do tratamento é permitir que o paciente recupere suas funções normais com a redução da dor a níveis toleráveis. O paciente precisa entender e aceitar essa meta desde o início e não esperar erradicação completa da dor. Além disso, ele deve entender que a parestesia, a fraqueza e os outros sintomas neuropáticos podem não melhorar com o uso desses fármacos. Em muitos casos, esses pacientes melhoram com fisioterapia, prática regular de exercícios e atividade construtiva. Os sintomas refratários podem levar ao tratamento por uma equipe multiprofissional de uma clínica de dor respeitável. Essa equipe não deve incluir apenas um médico especialista, mas também um psiquiatra ou psicólogo treinado em tratamento da dor, que possa ajudar a analisar o componente afetivo dos sintomas e as questões como ganho secundário, assim como condicionamento e psicoterapia. Alguns pacientes também podem ser beneficiados pelas medidas coadjuvantes (i. e., complementares) como biofeedback e técnicas de meditação.

Tratamento farmacológico

Agentes antinociceptivos

Ao contrário da dor nociceptiva primária, a dor neuropática comumente é resistente ao tratamento analgésico convencional, inclusive com anti-inflamatórios não esteroides como ibuprofeno e ácido acetilsalicílico. Em geral, o paracetamol tem eficácia mínima. Os analgésicos opioides têm menos probabilidade de trazer alívio crônico da dor que em outros estados dolorosos, embora possam ser úteis como parte de um esquema multimodal recomendado aos casos refratários. Estudos randomizados duploscegos controlados por placebo de curta duração mostraram que esses fármacos foram benéficos aos pacientes com dor neuropática. Comumente, os médicos que prescrevem opioides para tratar dor neuropática devem estar treinados a utilizá-los por períodos longos e devem ficar atentos e monitorar os padrões de consumo e a resposta do paciente ao fármaco, de forma a evitar padrões de dependência química. Os pacientes que usam opioides podem ser beneficiados pelo referenciamento a uma clínica para monitoramento crônico adequado e, quando necessário, para avaliação dos problemas de tolerância, dependência e uso abusivo.

Cloridrato de tramadol

Ao contrário dos outros analgésicos, o cloridrato de tramadol mostrou-se eficaz para tratar neuropatias dolorosas em um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo [Nível 1].1 O tramadol é um inibidor fraco da recaptação de norepinefrina e serotonina e tem pouca afinidade pelos receptores opioides μ (i. e., cerca de um décimo da potência da codeína). Os efeitos benéficos nos casos de dor neuropática são atribuídos à modulação serotoninérgica da transmissão da dor no cérebro e na medula espinal. O fármaco é bem tolerado, mas pode causar constipação intestinal, cefaleia ou sedação. Em geral, o tratamento é iniciado com 50 mg/dia e a dose é aumentada gradativamente a cada semana, até 150 a 200 mg/dia ou uma dose máxima eficaz, mas os efeitos benéficos máximos podem não ser alcançados antes de 1 a 2 semanas depois de iniciar o tratamento ou alterar a dose.

Anticonvulsivantes

As propriedades antiexcitatórias dos fármacos antiepilépticos (FAE) tornam seu uso atraente para suprimir descargas neuronais espontâneas associadas à dor neuropática. Os primeiros estudos com fenitoína produziram resultados conflitantes, mas a carbamazepina foi eficaz em dois estudos controlados por placebo e em uma experiência comparativa (versus antidepressivos tricíclicos [ADT]) em doses de 300 a 1.000 mg/dia. Os efeitos adversos comuns da carbamazepina são sonolência, tontura e distúrbios da marcha e, raramente, leucopenia, hepatotoxicidade e secreção inadequada do hormônio antidiurético. A oxcarbazepina também pode ser eficaz, com menos efeitos colaterais.

A gabapentina e a pregabalina são FAE eficazes para suprimir dor neuropática e isto foi comprovado em estudos controlados por placebo com pacientes portadores de neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós-herpética e outras síndromes de dor neuropática [Nível 1]. Esses fármacos atuam como moduladores da subunidade alfa-2-delta do canal de cálcio que, de acordo com alguns estudos, fica hiper-regulada depois de uma lesão neural. Em geral, os efeitos colaterais são brandos, embora sedação comumente seja um efeito limitante na população idosa. Edema dos tornozelos e aumento do peso ocorrem em alguns pacientes. A dose inicial de pregabalina é de 150 mg/dia (fracionada em duas) e é aumentada gradativamente até alcançar a eficácia desejada ao longo de várias semanas; os aumentos lentos podem evitar sedação excessiva.

A lamotrigina – um bloqueador do canal de sódio dependente de voltagem – mostrou-se eficaz para tratar a dor da neuropatia associada ao HIV e da neuralgia do trigêmeo, mas não produziu efeitos benéficos em um estudo de grande porte com pacientes com dor neuropática [Nível 1]. Nos estudos que demonstraram sua eficácia, foram usadas doses de 50 a 400 mg/dia. O efeito colateral mais preocupante da lamotrigina é uma erupção semelhante à síndrome de Stevens-Johnson; para evitar isto, a dose deve ser titulada, geralmente começando com 25 mg/dia. A zonisamida (um bloqueador do canal de cálcio tipo T e facilitador da liberação de GABA), a tiagabina e o topiramato podem ser úteis ao tratamento da dor neuropática.

A lacosamida (dose de 400 mg/dia) – um fármaco que aumenta a inativação lenta dos canais de sódio regulados por voltagem – atenuou a dor da neuropatia diabética em estudos duplos-cegos randomizados controlados por placebo.

Antidepressivos tricíclicos

A amitriptilina foi um dos primeiros fármacos comprovadamente eficazes para tratar neuropatia dolorosa. Os ADT bloqueiam a recaptação de serotonina e norepinefrina e modulam a transmissão da dor no SNC. Além disso, eles inibem a função do canal de sódio e o alívio da dor que proporcionam não depende de qualquer efeito no humor. Vários estudos duplos-cegos controlados por placebo demonstraram a eficácia da amitriptilina [Nível 1]. Outros ADT como a desipramina e a nortriptilina também podem ser eficazes e, em alguns casos, funcionam quando a amitriptilina é eficaz [Nível 1]. Infelizmente, os ADT produzem efeitos anticolinérgicos, inclusive sedação, hipotensão ortostática e retenção urinária, que comumente limitam sua utilização nos pacientes diabéticos e idosos. A sedação que ocorre no início do tratamento pode melhorar depois de 1 ou 2 semanas. As doses iniciais típicas variam de 10 a 25 mg à hora de deitar e são aumentadas gradativamente a cada 2 semanas, até obter o efeito desejado ou alcançar a dose máxima tolerável (i. e., no máximo 150 mg/dia). Quando não se evidenciam efeitos benéficos depois de 4 a 6 semanas de tratamento com doses máximas toleráveis, deve-se experimentar outro fármaco.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) não foram estudados tão detalhadamente quanto os ADT como tratamento da dor neuropática. Entretanto, a paroxetina e o citalopram foram mais eficazes que um placebo, mas menos eficazes que os ADT para tratar dor neuropática, enquanto a fluoxetina foi ineficaz nos poucos estudos realizados até hoje.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina

Estudos duplos-cegos controlados por placebo demonstraram a eficácia da duloxetina como tratamento da dor neuropática diabética [Nível 1].7 A dose inicial habitual é de 20 a 30 mg/dia, que deve ser titulada até 60 mg/dia. Alguns pacientes apresentaram melhoras mais expressivas com a dose de 120 mg. Náuseas e tontura são os efeitos colaterais mais comuns. A venlafaxina é um inibidor da recaptação da serotonina e um inibidor fraco da recaptação da norepinefrina e, em um estudo randomizado, teve eficácia equivalente à da imipramina.

Outros fármacos

Teoricamente, a lidocaína intravenosa e seu conjugado oral mexiletina (150 a 1.200 mg) são muito promissores para suprimir excitação neuronal anômala, mas os resultados foram inconsistentes. O adesivo de lidocaína libera o fármaco tópico na área afetada e reduz as descargas espontâneas dos nervos cutâneos. Ele pode atenuar a dor região em áreas gravemente afetadas, como plantas dos pés. O creme de capsaicina (0,075%), que esgota a substância P dos nervos sensitivos cutâneos com a aplicação tópica crônica, também é eficaz. Entretanto, os pacientes acham essa preparação inconveniente, porque precisa ser aplicada 3 vezes/dia. A capsaicina é cáustica e irrita qualquer mucosa com a qual entre em contato (p. ex., ocular e oral depois da transferência acidental pelo toque da mão durante a aplicação). Na verdade, a capsaicina tópica agrava a dor neuropática durante a primeira ou segunda semana inicial de tratamento (i. e., fase de depleção inicial), antes de produzir alívio. O adesivo de capsaicina em concentração elevada (8%) proporciona alívio prolongado da dor com uma única aplicação a cada 12 h [Nível 1].

6. Quais exames neurológicos e complementares são necessários para o quadro de Camila?