As doenças cardiovasculares são, atualmente, importante causa de mortalidade. A trombose é a causa subjacente mais comum, sendo responsável pela fisiopatologia dos três principais distúrbios cardiovasculares: doença cardíaca isquêmica (síndrome coronariana aguda), acidente vascular cerebral, e tromboembolismo venoso (TEV)¹. O TEV, nas suas apresentações mais frequentes, trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), é a 3.ª causa de morte por doença cardiovascular e a primeira causa de morte intra-hospitalar prevenível.
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Tromboembolismo venoso (TEV) é uma doença caracterizada pela formação de um coágulo ou trombo sanguíneo na rede venosa. Divide-se em trombose venosa profunda (TVP), que é a formação e impactação de um trombo na rede venosa, e embolia pulmonar (EP), que acontece quando o trombo emboliza e impacta na circulação pulmonar, bloqueando o suprimento sanguíneo daquela região.
A TVP representa dois terços dos casos de TEV.
A maioria dos casos de TVP acomete a circulação venosa dos membros inferiores e pode ser dividida em duas categorias:
1. TVP distal: acomete vasos distais às veias poplíteas e o prognóstico e o risco de TEP são menores;
2. TVP proximal: envolve veias poplíteas, femorais ou ilíacas com risco de EP de 0,5%.
1.Quais os exames indicados para TVP? (físicos, laboratoriais e de imagem)
A lógica da solicitação de exames complementares na suspeita de TVP é iniciar com exames menos invasivos antes da realização de exames complementares invasivos ou de maior custo.
Os D-dímeros (metodologias Simpli-Red ou idealmente ELISA) são exames iniciais para rastreamento. São altamente sensíveis (> 95%) e pouco específicos (35-45%). Devem ser usados em situações de baixa probabilidade clínica; nestes casos, um D-dímero negativo exclui o diagnóstico de TVP. Os exames não devem ser solicitados nas situações especificadas pela Tabela 4.
Os valores de D-dímero aumentam com a idade. Assim, sugerimos o uso de pontos de corte adaptados para idade. O valor de corte do D-dímero individualizado para idade é: idade em anos × 10 µg/mL para pacientes com 50 anos de idade ou mais. Valores abaixo destes níveis descartam TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica.
Os dímeros D são produtos específicos da degradação de coágulos de fibrina que derivam da ação de três enzimas – a trombina, gerada a partir da ativação da cascata de coagulação que converte o fibrinogênio em monômero de fibrina, o fator XIII ativado, que estabiliza a fibrina, polimerizando-a por meio de ligações covalentes entre seus monômeros, e a plasmina, uma enzima da fibrinólise, que degrada a fibrina polimerizada.
Reconhecidos como marcadores de trombose e fibrinólise, os dímeros D contribuem sobremaneira para excluir eventos trombóticos ou tromboembólicos quando se encontram em valores inferiores a 500 ng/mL (FEU). Contudo, sua determinação pode se mostrar elevada também em outras situações, caso de pós-operatório, gestação, puerpério, doença vascular periférica, câncer, insuficiência renal, sepse e em várias outras doenças inflamatórias, inclusive a Covid-19, assim como à medida que a idade avança, o que inspira cautela na interpretação de seus resultados.
O ultrassom (USG) Doppler venoso com compressão é o exame não invasivo de escolha para o diagnóstico de TVP. A sensibilidade para TVP proximal é de 94% e para TVP distal, de 63%. A ausência de compressibilidade tem sensibilidade e especificidade de 95%.
O exame realizado à beira do leito pelo médico emergencista treinado em 3 pontos pode ser utilizado, mas se recomenda repetir o exame em uma semana se permanece a suspeita de TVP.
Pacientes com TVP distal com USG inicial negativo podem ter expansão proximal nos próximos dias. Assim, em casos em que permanece a dúvida diagnóstica recomenda-se repetir o exame em 5 a 8 dias.
Outros exames não invasivos incluem pletismografia, angiotomografia venosa e angiorressonância magnética venosa, mas implicam maiores custos sem melhora na performance diagnóstica.
A venografia é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, mas deve ser limitada a casos selecionados.
2. Quais os diagnósticos diferenciais para TVP?
3. Quais os fatores etiológicos de TVP? (para homem e para mulher) (varizes)
Entre os fatores de risco podemos citar que imobilidade, obesidade, gestação, presença de varizes e sedentarismo.
A idade é o maior fator de risco para TEV, com incidência de aproximadamente 2 eventos a cada 1.000 pessoas/ano, após os 45 anos.
Episódios de TVP ocorrem em até 50% dos procedimentos cirúrgicos que não recebem profilaxia, principalmente em neurocirurgias e cirurgias ortopédicas envolvendo quadril e joelho.
Outros fatores de risco citados em diretrizes incluem história prévia de TEV, câncer, paralisia, paresia ou imobilização recente de membro inferior, recente restrição ao leito por mais que três dias ou grande cirurgia dentro de 4 semanas. A Tabela 1 apresenta os principais fatores associados com TVP.
Internações hospitalares aumentam em 8 vezes o risco de TVP, e episódio prévio de TVP aumenta em 6 vezes este risco.
4. Qual o manejo para TVP? (tratamento)
A anticoagulação é o tratamento de escolha para os casos de TVP, e reduz para 3,4% os episódios de EP.
O tratamento pode, na maioria das vezes, ser realizado ambulatorialmente, desde que o paciente preencha todos os critérios abaixo:
Paciente estável com sinais vitais normais.
Ausência de alto risco de sangramento.
Ausência de doença renal crônica avançada ou paciente em diálise.
Capacidade de administrar medicação e monitorização posterior.
Em pacientes com alta suspeita clínica, a anticoagulação pode ser iniciada antes da confirmação diagnóstica.
A heparina de baixo peso molecular, em razão de sua facilidade de aplicação e de não necessitar de monitorização, é a opção recomendada. Outras opções incluem rivaroxaban e apixaban (em gestantes, preferir heparinas).
A heparina de baixo peso molecular atua como inibidor do fator Xa; apesar de tradicionalmente utilizada 2 vezes ao dia, sua eficácia é igual em doses de 1 vez ao dia:
Enoxaparina SC: 1,5 mg/kg de peso, 1 ×/dia.
Dalteparina: 200 unidades/kg de peso, 1 ×/dia.
Nadroparina: 171 unidades/kg de peso, 1 ×/dia.
Tinzaparina: 175 unidades/kg de peso, 1 ×/dia.
Heparina não fracionada: um estudo comparou heparina não fracionada SC com heparina de baixo peso molecular SC e encontrou resultados similares com heparina não fracionada “concentrada” (1 mL = 20.000 U de heparina ou 1 mL = 25.000 U de heparina). As preparações usadas para profilaxia de TVP (1 mL = 5.000 U de heparina) não podem ser usadas, pois o volume administrado no espaço subcutâneo é muito grande.
Dose inicial: 333 U/kg peso, SC.
Manutenção: 250 U/kg peso, SC, 12/12 h.
Não há necessidade de controle de coagulograma. As incidências de plaquetopenia, sangramento ou recorrência da TVP/EP foram semelhantes.
Fondaparinux é um pentassacarídeo sintético com ação inibidora direta do fator Xa, também usado por via subcutânea 1 vez ao dia sem necessidade de monitorização, mas não pode ser usado em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min. As doses são:
Peso menor que 50 kg: 5 mg SC, 1 ×/dia.
Peso 50-100 kg: 7,5 mg SC, 1 ×/dia.
Peso maior que 100 kg: 10 mg SC, 1 ×/dia.
A bivalirudina é um inibidor direto da trombina, e é uma opção para pacientes que desenvolvem plaquetopenia induzida pela heparina. A sua dose é de 0,15 mg/kg/hora, mantendo TTPA entre 1,5 e 2,5 vezes o controle. Doses de 0,14 mg/kg/hora são indicadas em disfunção hepática e doses de 0,03 a 0,05 mg/kg/hora se houver disfunções hepática e renal combinadas.
A anticoagulação oral deve ser prescrita concomitantemente à heparina. As opções incluem:
Warfarina sódica (antagonista da vitamina K): dose inicial de 5 mg, via oral, em jejum, 1 vez ao dia; a dose deve ser ajustada para manter o INR entre 2,0 e 3,0. A heparina pode ser suspensa apenas quando se conseguir o INR acima de 2,0 durante 2 dias seguidos.
Os novos anticoagulantes orais são contraindicados na insuficiência renal. Não necessitam de monitorização da anticoagulação, mas deve-se monitorizar a função renal.
Dabigatran (inibidor direto da trombina): dose de 150 mg, via oral, de 12/12 horas. Em estudos a medicação apresentou perfil de segurança e eficácia similar ao da warfarina, com a vantagem de não necessitar de coleta de sangue para monitorização de INR. Deve-se suspender a heparina após 7 dias de uso. Por conta do alto custo, ainda se prefere o uso da warfarina.
Rivaroxaban: inibidor do fator Xa, a dose inicial é de 15 mg 2 vezes ao dia por 3 semanas e depois dose de 20 mg 1 vez ao dia. Pode ser iniciado assim que descontinuada a heparinização, ou todo tratamento realizado com rivaroxaban sem necessidade de iniciar enoxaparina ou fondaparinux.
Apixaban: dose de 10 mg 2 vezes ao dia por 7 dias, seguida de 5 mg 2 vezes ao dia. O tratamento também é inteiramente realizado por via oral, sem necessidade de heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux.
Em relação ao tempo de tratamento, temos:
Para pacientes com TVP causada por cirurgia ou fator de risco transitório, o tempo recomendado de tratamento é de 3 meses.
Para pacientes sem fator precipitante de TVP, o tempo mínimo de tratamento é de 3 meses. As diretrizes recentes recomendam 3 meses ao invés de períodos mais prolongados para pacientes com alto risco de sangramento e períodos maiores em risco pequeno/moderado de sangramento (Tabela 5).
Em pacientes com um seguido episódio de TEV é recomendada anticoagulação por período além de 3 meses se risco até moderado de sangramento e 3 meses se alto risco de sangramento.
Para pacientes com neoplasia maligna ativa, o período recomendado de tratamento é de mais de 3 meses, independentemente do risco de sangramento.
A warfarina deve ser evitada como tratamento de TVP em pacientes com neoplasia ativa.
Fatores de risco para sangramento
Idade > 65 anos
Diabetes
Idade > 75 anos (2 pontos)
Anemia
Sangramento prévio
Terapia antiplaquetária
Câncer
Controle de anticoagulação ruim
Câncer metastático (2 pontos)
Comorbidades e perda de capacidade funcional
Insuficiência renal
Cirurgia recente
Insuficiência hepática
Quedas frequentes
Plaquetopenia
Abuso de álcool
Acidente vascular cerebral (AVC) prévio
Uso de anti-inflamatórios não esteroidais
Baixo risco: 0 fator. Moderado risco: 1 fator de risco. Alto risco: 2 ou mais fatores.
Em pacientes com TEV sem fator provocativo claro recomenda-se o uso de aspirina após a interrupção da anticoagulação.
Em pacientes com TVP distal e poucos sintomas, pode-se seriar imagens por 2 semanas e, caso não ocorra extensão da TVP, não iniciar anticoagulação. Se sintomas graves ou fatores de risco para extensão, deve-se iniciar a anticoagulação.
O filtro de veia cava deve ser reservado apenas para situações com contraindicações para heparinização e eventos trombóticos apesar de tratamento adequado. Uma metanálise não demonstrou benefício com o uso de filtro de veia cava.
Os trombolíticos, embora importantes no manejo da embolia pulmonar de alto risco, têm papel limitado na TVP. Podem eventualmente ser utilizados em situações de maior risco, como flegmasia alba dolens ou flegmasia cerúlea dolens. Não se recomenda terapia trombolítica para TVP de membros superiores.
Em pacientes com recorrência de TVP, apesar do uso de terapia anticoagulante, é possível:
Caso em uso de dabigatran, endoxaban, apixaban ou de antagonistas da vitamina K, sugere-se temporariamente trocar para heparina de baixo peso molecular.
Caso em uso de heparina de baixo peso molecular, sugere-se aumentar a dose de um quarto a um terço.
5. Quais os sinais clínicos e sintomas de TVP?
O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer paciente com dor e edema de membros inferiores, principalmente se unilateral e assimétrico. O edema é, em geral, depressível.
A presença de fatores de risco para TVP é fundamental para o diagnóstico.
O sinal de Homans (dor a dorsiflexão do pé), apesar de muito discutido, ajuda pouco no diagnóstico.
Dor à palpação de musculatura de panturrilha é sugestiva do diagnóstico, embora a especificidade seja relativamente baixa.
Os pacientes podem apresentar flegmasia cerúlea dolens, que ocorre em tromboses ilíacas extensas e leva a dor intensa e gangrena venosa. Em pacientes com edema progressivo, cianose de extremidades e colapso hemodinâmico deve-se realizar a suspeita diagnóstica.
A diferença de diâmetro entre as duas panturrilhas maior do que 3 cm é o sinal clínico mais fidedigno para o diagnóstico de TVP. A Tabela 2 apresenta os critérios diagnósticos para TVP.
A trombose venosa de membros superiores tem fatores de risco diferentes, que incluem cateter venoso central ou uso de marca-passo. Apresenta-se com dor e edema local. Os diagnósticos diferenciais são mais limitados do que na TVP de membros inferiores, e o risco de embolia pulmonar é significativamente menor.
Na gestação, os achados mais sugestivos do diagnóstico de TVP de membros inferiores são uma diferença > 3 cm entre o diâmetro das duas panturrilhas, edema de membro inferior assimétrico não depressível e primeiro trimestre da gestação.
Apesar da investigação, a minoria dos casos de TVP tem o diagnóstico confirmado. O diagnóstico diferencial de edema de membros inferiores é relativamente extenso e resumido na Tabela 3. O diagnóstico de edema de membros superiores tem menos diferenciais e TVP é confirmada na maioria dos pacientes.
6. Diferencie trombose arterial e venosa (diferenças de exame clínico)?
7. Quais as complicações da TVP?
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