SP5: HIV

U2 - SP5 - VIDAS SECAS 

Marcos hoje tem 28 anos. Recentemente, seu parceiro João descobriu a infecção em um estágio muito avançado, quando a carga viral já estava muito alta. Ele estava muito magro, sem defesas, sua pele muito seca e logo precisou ser internado. “Ficamos sós”. “Muita vergonha, muita solidão, não temos mais família ou amigos”, disse Marcos. Muito debilitado e fervendo, seu companheiro morreu depois de três meses de internação asfixiado. Seu pulmão tinha cavernas profundas. Não resistiu.

Marcos ficou sabendo de tudo repentinamente. Foi convidado a fazer o teste: o resultado deu positivo. “A gente não espera. O sentimento deixa as pessoas muito vulneráveis, a gente quer agradar, fazer tudo e satisfazer o companheiro.” Fui enganado, fui traído pela vida”, enfatizou novamente. A ficha só caiu sobre seu diagnóstico quando levou para casa o primeiro frasco de remédios, 10 dias após o resultado do teste. “Para mim, o que foi muito ruim no início foi ver meu parceiro internado e outras pessoas em situações parecidas'', finalizou a conversa. Contou que preferiu esperar algum tempo antes de contar para a família e para os amigos sobre a infecção.

-Identificação: Marcos, 28 anos

- Problemas: grifados no texto 

- Hipóteses:

1- Marcos tinha um relacionamento estável com João, e a infecção foi decorrente das relações sexuais sem preservativo devido à confiança dos dois.

2- João provavelmente era imunossuprimido devido a infecção por HIV e faleceu possivelmente devido a uma a uma complicação da coinfecção com tuberculose. 

3-  O HIV acomete o sistema imunológico, principalmente na queda de linfócitos TCD4+ e após 10 anos, deixa o indivíduo sem defesas com perda ponderal, com pele seca e suscetível a doenças oportunistas e sem tratamento, podendo levar à óbito.

4-  O HIV é o agente etiológico e a AIDS é a doença causada pelo vírus, sendo que nem todo portador de HIV é sintomático, o que pode ajudar a transmissão da infecção. 

5-  Há meios de prevenção eficazes que podem evitar as infecções e o diagnóstico precoce pode ajudar no controle da infecção, chegando, inclusive, a deixar a carga viral indetectável. 

• Questões de Aprendizagem 

1. Descreva a epidemiologia do HIV e seus fatores de risco (população e vulnerabilidade). Como ocorre o rastreio?

2. Caracterize o agente etiológico do HIV.

3. Descreva a fisiopatologia e o principal mecanismo de infecção por HIV e a AIDS.

4. Como é o diagnóstico clínico, laboratorial e os diagnósticos diferenciais do HIV e da AIDS? Quais exames são solicitados quando diagnosticado o HIV?

5. Discorra sobre as principais infecções oportunistas relacionadas com a AIDS.

6. Como se dá a prevenção Pré e Pós para HIV? Como abordar os contactantes?

7. Como é o mecanismo de ação dos antirretrovirais e as opções de tratamento? 

8. Como se faz o seguimento do paciente em acompanhamento?

9. Quais as principais redes de cuidado no âmbito do SUS (CTA - acessibilidade) para os HIV/AIDS? Destaque as estratégias, notificação, adesão ao tratamento da HIV. 

Pensar em: Infecções oportunistas, história natural da doença, método de diagnósticos, seguimento e  janela imunológica, estigma, acessibilidade. 

AIDS NO MUNDO

As ações de prevenção e controle do HIV/aids são desenvolvidas a partir de estimativas da abrangência da epidemia, incluindo o padrão das notificações de aids no mundo e as estimativas de HIV. A análise epidemiológica dos casos notificados descreve o padrão pregresso de infecção, determinado pelo longo período de incubação da doença (média de 5 a 10 anos).

Também enfrentamos dificuldades na notificação dos casos de aids, em virtude de:

a) dificuldades no diagnóstico;

b) notificações incompletas;

c) atraso nos envios dos registros;

d) diferentes definições de caso de aids empregadas no sistema de informação;

e) outros.

O conhecimento da infecção pelo HIV na população é realizado por estimativas, a partir de estudos em grupos específicos, como doadores de sangue, gestantes, populações que utilizam clínicas de doenças sexualmente transmissíveis ou, ainda, e em menor frequência, estudos nacionais de soroprevalência.

Atualmente, as estimativas foram aprimoradas em decorrência de mais conhecimento da epidemiologia do HIV, a partir de estudos populacionais, ampliação da vigilância sentinela e ajustes nos modelos matemáticos. Durante o ano de 2012, estima-se que aproximadamente 2,3 milhões de pessoas se infectaram com HIV, 260 mil menores de 15 anos.

O número de óbitos estimado para este período foi de 1,6 milhão, com 75% na região subsaariana da África. Nessa região, a aids corresponde à principal causa de morte, com impacto importante para saúde pública. No mundo, houve redução de 30% no número de óbitos, quando comparado ao ano de 2005, atribuída, em parte, pela ampliação da cobertura de tratamento antirretroviral, mesmo que ainda insuficiente, em especial nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento.

É importante ressaltar que proporção importante de pacientes em uso de antirretrovirais em países desenvolvidos evoluíram para óbito por outras causas, por exemplo neoplasias, doenças cardiovasculares e doenças hepáticas. Pacientes com HIV positivo apresentam 50% mais risco de infarto agudo do miocárdio do que pessoas sem HIV, após ajuste por outros fatores de risco cardiovasculares.

ÁFRICA

A África subsaariana, desde o início da epidemia, apresenta as maiores taxas de incidência. Atualmente, 69% dos adultos e 88% das crianças infectadas com HIV vivem nessa região. Um total de 1,6 milhão (1,4 a 1,8 milhão) de pessoas se infectou com HIV em 2012. Proporção importante de óbitos do mundo ocorre nesta região, aproximadamente 75%, refletindo baixo acesso a terapia antirretroviral. A prevalência de infecção pelo vírus HIV em adultos de 15 a 49 anos é de 4,7% (4,4 a 5%). A epidemia na região não é uniforme, com prevalência de HIV em adultos (15 a 49 anos), em 2012, variando de 0,2% em Cabo Verde até proporções superiores a 20% em Lesoto, Suazilândia e Botsuana.

ORIENTE MÉDIO E NORTE DA ÁFRICA

Nesta região, o sistema de vigilância epidemiológica ainda é deficiente, prejudicando assim a sensibilidade para detecção de casos de HIV/aids. Em 2012, a estimativa total de pessoas vivendo com HIV/aids foi de aproximadamente 490 mil (350 a 690 mil), com 33 mil (23 a 47 mil) óbitos. A prevalência de adultos com 15 a 49 anos foi de 0,1% (01,1 a 0,2%). O Sudão é o país mais afetado pela epidemia, sendo a transmissão heterossexual a mais importante, com cobertura de tratamento de apenas 8 a 12% em 2012.

SUL E SUDESTE ASIÁTICO

Em 2012, estima-se que 3,4 milhões de pessoas viviam com HIV/aids (2,9 a 4 milhões) e que houve 200 mil óbitos. A prevalência de HIV em adultos é de 0,3% (0,2 a 0,4%).

As informações sobre HIV/aids no continente asiático revelam que, embora as taxas de infecção sejam menores em comparação com a África, o número de pessoas infectadas é elevado. As principais formas de transmissão do HIV são o uso de drogas injetáveis e o contato sexual desprotegido, principalmente entre profissionais do sexo.

Os cinco principais países que representam 99% das infecções por HIV nesta região são: Índia, Indonésia, Mianmar, Nepal e Tailândia. Em 2012, as prevalências de HIV em adultos nesses países foram de 1,1% na Tailândia, 0,6% em Mianmar, 0,4% na Indonésia e 0,3% na Índia e no Nepal. A Índia representa a segunda maior carga de doença no mundo, com 130 mil novos casos em 2012. Entretanto, observou-se redução de 50% no número de novas infecções, na última década.

EUROPA

A infecção pelo HIV constitui importante problema de saúde pública na Europa. Em 2012, estima-se que 2,2 milhões viveram com o HIV/aids, o que corresponde a uma taxa de prevalência de 0,4%. Na Europa ocidental e central, a estimativa é de 860 mil (800 a 930 mil) e taxa de prevalência em adultos de 0,2%. 

Em 2012, o número de casos novos infectados foi de 55.494,49% na região oeste, 44% na leste e 7% no centro. A taxa de incidência de HIV foi de 7,8 por 100 mil habitantes, entre homens de 8,8, e nas mulheres 3,9. Três países apresentaram taxas superiores a 20 casos por 100 mil habitantes: Ucrânia (37,1), Estônia (23,5) e Moldova (21,3). Taxas entre 10 a 20 por 100 mil habitantes foram registradas nos seguintes países: Letônia (16,6), San Marino (15,5), Bielorrússia (13,1), Quirguistão (12,8), Cazaquistão (12,4), Geórgia (11,9), Bélgica (11,1), Reino Unido (10,3), Luxemburgo (10,3) e Tajiquistão (10,2). Os países com maior número de casos acumulados de HIV/aids foram Ucrânia (187.316), Reino Unido (128.652), Rússia (62.581), França (54.406), Alemanha (45.987), Portugal (31.147), Espanha (25.731) e Itália (23.132).

Em 2012, o contato heterossexual representou 45,6% das novas infecções, homens que fazem sexo com homens, 22,8%, uso de drogas injetáveis, 17,8% e forma de transmissão desconhecida, 12%. Entretanto, esse padrão não é semelhante em toda a região, conforme Figura 9.2.2. A faixa etária de 30 a 39 anos predominou com 37%, seguida de 15 a 24 anos (10%). A razão masculino/feminino foi de 2:1.

AMÉRICAS

A OMS estimou que, em 2012, o número de pessoas com HIV/aids neste continente era de 3 milhões, com 50% na América Latina, 43% na América do Norte e 7% no Caribe. A região tem maior cobertura de antirretrovirais (64%) e o número de óbitos registrados em 2012 foi de 83 mil. A prevalência de HIV entre adultos é de 0,5%, com proporção superior no Caribe (1%). Nas Américas, a epidemia se concentra em populações mais vulneráveis, homens que fazem sexo com homens, usuários de drogas endovenosas e as populações menos favorecidas. 

O número estimado de casos novos de aids decresceu 2%, no período de 2008 a 2011, com média de 31.342 casos. Os óbitos caíram 3,7%, de 2008 a 2010, com média de 18.805 casos.

O número estimado de casos, em menores de 13 anos, decresce, significativamente, a partir da prevenção da transmissão vertical. De 2008 a 2011, a estimativa de casos reduziu 59%, com média de 22 casos diagnosticados em menores de 13 anos.

As maiores incidências de aids, em 2011, foram encontradas no Distrito de Colúmbia (82,5/100 mil habitantes), seguidos por Maryland (20,1), Nova Iorque (18,4) e Louisiana (18,4).

Do total de casos novos de aids estimado nos Estados Unidos, em 2011, em adultos e adolescentes do sexo masculino (24.088), 69,3% ocorreram em homens que fazem sexo com homens, 14,6% entre heterossexuais e 9,7% entre usuários de drogas injetáveis. Em relação às mulheres, a forma mais importante de transmissão foi o contato heterossexual (78,1%) e uso de drogas injetáveis (20,3%).

AIDS NO BRASIL

O Brasil ocupa o segundo lugar em notificações de aids nas Américas, com registro de 686.478 casos, segundo o Ministério da Saúde, de 1980 até 30 de junho de 2013. A região Sudeste representa 55,2% (379.045) dos casos, seguida das regiões Sul (20%), Nordeste (13,9%), Centro-Oeste (5,8%) e Norte (5,1%). No período, 83,5% dos casos concentravam-se na faixa etária de 20 a 49 anos, 3,1% em menores de 14 anos, 1,8% na faixa de 15 a 19 anos, e 11,5% com idade superior a 50 anos.

Esse padrão determina impacto importante na população economicamente ativa em idade reprodutiva. Estimativas do Ministério da Saúde apontam que aproximadamente 718 mil pessoas vivam com HIV/aids no país. Em 2012, a Organização Mundial da Saúde estimou a prevalência de HIV em 0,4 a 0,5%.

No início da década de 1980, a epidemia de aids no Brasil atingia principalmente as regiões metropolitanas de São Paulo e do Rio de Janeiro, e os casos caracterizavam-se, em sua maioria, por serem do sexo masculino, por terem alto nível socioeconômico e por pertencerem às categorias de transmissão HSH. A partir de 1990, constatou-se transição do perfil epidemiológico, resultando na heterossexualização, feminização, pauperização e interiorização da epidemia. Nessa mudança de perfil, verificou-se queda na razão entre os sexos.

Nos últimos 5 anos, a epidemia mostra tendência de estabilização, com 38.185 casos notificados em 2012. A taxa de detecção no sexo masculino foi de 26,1 por 100 mil habitantes, e de 14,5 entre as mulheres. A relação masculino/feminino declina, com índice de 1,7 em 2012.

No Brasil, o número de óbitos aumentou progressivamente até a metade dos anos de 1990. A partir de 1996/1997, os óbitos decresceram, mas se mantêm estáveis nos últimos anos.

A redução da mortalidade decorre em grande parte pela ampliação da cobertura da terapia antirretroviral. O SIM registrou 11.896 óbitos em 2012; destes, 65% ocorreram no sexo masculino. A taxa de mortalidade, que reduziu a partir de 1996 até 1998, permaneceu estável desde 1998, com índice de 6,1 óbitos por 100 mil habitantes em 2012, conforme apresentado na Figura 9.2.9. A política de distribuição gratuita dos medicamentos tem colocado o país no cenário mundial de destaque no controle da epidemia. O Brasil está entre os países com alta cobertura (80 a 91%) de terapia antirretroviral, considerando as pessoas com HIV elegíveis para receberem o tratamento.

Atualmente, os esforços para o controle da epidemia de HIV/aids, no Brasil, estão concentrados no diagnóstico precoce da infecção e no tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids.

A inclusão da infecção pelo vírus HIV na lista de doenças de notificação compulsória do país também é um marco importante para o aprimoramento da vigilância e controle da epidemia.

No estado de São Paulo, os primeiros casos de aids foram notificados no Município de São Paulo, no início da década de 1980. A partir da metade desta década, houve expansão para o interior do estado. De 1980 a junho de 2013, 228.698 casos de aids foram registrados, representando 33% dos casos acumulados no país. A taxa de incidência declina ao longo do tempo, com redução aproximada de 40,6%, no período de 1998 (35) a 2011 (20,8).

É fundamental que os profissionais de saúde ofereçam a possibilidade de testagem para o HIV e outras IST a todos os pacientes sexualmente ativos, independentemente de sintomas ou queixas. Oferecer a testagem para o HIV e outras IST durante avaliações de rotina, mesmo na ausência de sintomas, em especial à população jovem, permite construir um vínculo maior entre profissional e paciente e diagnosticar precocemente a infecção, instituindo-se, assim, os benefícios do tratamento e melhorando o prognóstico e qualidade de vida do usuário e suas parcerias. 

Recomenda-se a oferta de testagem para HIV e demais IST a todos os pacientes sexualmente ativos, em especial após exposição de risco. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para a realização dos testes. 

Os principais componentes virais com utilidade diagnóstica incluem as proteínas do envelope viral (gp160, gp120 e gp41), as proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as proteínas codificadas pelo gene pol (p66, p51, p31). 

Classificação filogenética do HIV:

A classificação do HIV é feita por meio da análise filogenética de sequências nucleotídicas dos vírus. A classificação atual é hierárquica e consiste em tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes (Figura 3). O HIV-1 e o HIV-2 são tipos distintos do vírus, mais distantes filogeneticamente. 

O HIV-1 é subdividido em 4 grupos: grupo M (do inglês, major ou majoritário), grupo N (do inglês, new ou non-M, non-O, ou novo, não-M, não-O), grupo O (do inglês, outlier) o mais divergente dentre os grupos, e ainda o grupo P. A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M, o qual é diferenciado em subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J e K). Os subtipos A e F, por sua vez, são subdivididos em A1, A2, A3, A4 e A5, e em F1 e F2, respectivamente. Quando um indivíduo é portador de uma infecção mista, composta por dois ou mais vírus de linhagens (subtipos) diferentes, pode ocorrer a transferência de material genético entre eles, dando origem às formas recombinantes (RF, do inglês recombinantforms). 

Caso a transmissão de uma forma recombinante tenha sido documentada em mais de três indivíduos, passa a ser denominada como CRF (forma recombinante circulante, do inglês, circulating recombinant form). Formas recombinantes que foram identificadas, mas cujas transmissões são desconhecidas ou não relatadas, são definidas como URF (forma recombinante única ou, do inglês, uniquerecombinant form). A variação genética do HIV tem implicações tanto na biologia do vírus e sua transmissão, quanto na reatividade e reação cruzada em testes diagnósticos que detectem a presença de anticorpos específicos para os antígenos virais. 

3. Descreva a fisiopatologia e o principal mecanismo de infecção por HIV e a AIDS.

INFECÇÃO E RESPOSTA IMUNE CONTRA O HIV

A maioria das infecções pelo HIV-1 ocorre através das mucosas do trato genital ou retal durante a relação sexual. Nas primeiras horas após a infecção pela via sexual, o HIV e células infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vírus se estabeleça no local de entrada e continue infectando linfócitos T CD4+ (T CD4+), além de macrófagos e células dendríticas.

Após a transmissão do vírus, há um período de aproximadamente 10 dias, denominado de fase eclipse (do inglês, eclipse phase), antes que o RNA viral seja detectável no plasma. Estudos que utilizaram técnicas avançadas de sequenciamento genético das primeiras partículas virais detectadas no plasma permitiram demonstrar que aproximadamente 80% das infecções sexuais pelo HIV-1 dos subtipos B e C são iniciadas por um único vírus. A homogeneidade do vírus, dito fundador, indica que o estabelecimento da infecção é resultado de um único foco de linfócitos T CD4+ infectados da mucosa. A replicação viral nesse local é auxiliada, em parte, pela resposta imunológica inata que encaminha uma quantidade adicional de células T suscetíveis ao foco da infecção.

A partir dessa pequena população de células infectadas, o vírus é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e depois sistemicamente e em número suficiente para estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos linfoides, além de estabelecer um reservatório viral latente, principalmente em linfócitos T CD4+ de memória. A replicação viral ativa e a livre circulação do vírus na corrente sanguínea causam a formação de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV. Essa viremia está associada a um declínio acentuado no número de linfócitos T CD4+.

Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há a indução da resposta imunológica, mas esta é tardia e insuficiente em magnitude para erradicar a infecção. A ativação imune, por outro lado, produz uma quantidade adicional de linfócitos T CD4+ ativados que servem de alvo para novas infecções. Ao mesmo tempo, o número crescente de linfócitos T CD8+ (T CD8+) exerce um controle parcial da infecção, mas não suficiente para impedir, em ausência de terapia, a lenta e progressiva depleção de linfócitos T CD4+ e a eventual progressão para aids.

A ativação de linfócitos T citotóxicos CD8+ específicos (TC CD8+) contra o HIV ocorre normalmente antes da soroconversão. O aparecimento de uma resposta imune celular HIV-específica e a subsequente síntese de anticorpos anti-HIV levam a uma queda da Carga Viral plasmática (viremia) - até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo - e à cronicidade da infecção pelo HIV. A resposta imune mediada por células é mais importante do que a resposta imune humoral no controle da replicação viral durante a infecção aguda, mas os anticorpos têm um papel relevante na redução da disseminação do HIV na fase crônica da infecção. 

A resposta imunológica humoral contra vários antígenos viral é vigorosa. A maioria das proteínas do HIV é imunogênica, mas uma resposta de anticorpos precoce e preferencial é induzida contra glicoproteínas do envelope, gp120 e gp41, e contra a proteína do core/ capsídeo viral, a p24. 

Como em qualquer outra infecção viral, a primeira classe de anticorpo produzida durante uma resposta primária é a imunoglobulina M (IgM). Devido à persistência do HIV, nosso organismo é continuamente exposto aos mesmos antígenos e a produção inicial de IgM é substituída pela produção de imunoglobulina G (IgG). Entretanto, ao contrário de outras doenças infecciosas, a presença da IgM não permite diferenciar uma infecção recente de uma infecção crônica, tendo em vista que a IgM pode reaparecer em outros momentos durante o curso da infecção. A IgG anti-HIV atinge níveis séricos elevados e persiste por anos, enquanto os níveis séricos de IgM tendem a desaparecer com o tempo ou apresentar padrão de intermitência.

É observado um aumento da afinidade do anticorpo pelo antígeno, ou seja, os anticorpos de baixa afinidade que são produzidos no início da resposta humoral são pouco a pouco substituídos por anticorpos de alta afinidade. Este é um fenômeno devido à ocorrência de mutações somáticas em determinadas regiões (hot spots) dos genes que codificam a imunoglobulina (Ig). Essas mutações ocorrem ao acaso e o aparecimento de clones de linfócitos B com maior especificidade antigênica é o resultado de um processo de seleção positiva decorrente dessas mutações. Essa característica de aumento de afinidade (ou avidez), juntamente com o aumento da concentração sérica de anticorpos específicos anti-HIV durante a fase inicial da resposta imune humoral, é a base racional para o desenvolvimento de testes laboratoriais que classificam a infecção em recente ou crônica. 

Infecção aguda pelo HIV

A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se CV-HIV elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução viral. O indivíduo, nesse período, torna-se altamente infectante (Figura 2).

Como em outras infecções virais agudas, a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão. 

Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA. Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas mais comuns, mas pode ocorrer raramente quadro de meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou síndrome de Guillan-Barré. 

A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses. A presença de manifestações clínicas mais intensas e prolongadas (por período superior a 14 dias) pode estar associada à progressão mais rápida da doença. 

Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a outra etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada nessa fase inicial ou aguda. 

É muito importante que o médico, diante de um quadro viral agudo, considere a infecção aguda pelo HIV entre os diagnósticos possíveis e investigue potenciais fontes de exposição ao vírus. 

A sorologia para a infecção pelo HIV pode variar bastante nessa fase, dependendo do ensaio utilizado. Em média, a janela diagnóstica dos imunoensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias. O diagnóstico da infecção aguda pelo HIV pode ser realizado mediante a detecção da CV-HIV. 

Latência clínica e fase sintomática:

Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. 

Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes. 

Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 céls/mm³, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas. 

À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³.

A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids. 

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida:

O aparecimento de neoplasias é definidor da aids. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. 

As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes. 

Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV. 

PROGRESSÃO DA DOENÇA

A doença pelo HIV é subdividida em três fases: aguda, crônica assintomática e crônica sintomática. 

A progressão entre essas fases tem grande variabilidade temporal, porem a fase aguda geralmente se resolve espontaneamente em 14 a 21 dias. Após a fase inicial de viremia e disseminação para tecidos linfoides do organismo, há uma queda da carga viral que coincide com a resposta celular contra o vírus. O momento de pico de viremia com início da resposta celular está associado a sintomas em 60 a 90% dos pacientes (aids em fase aguda).

São fatores clínicos e laboratoriais associados a pior prognóstico:

• Doença primária sintomática.

• Duração prolongada da fase aguda.

• Sintomas neurológicos.

• Presença de candidíase oral.

• Maior número de sinais e sintomas agudos.

• Maior severidade de sintomas.

• Nadir de células CD4 na fase aguda.

• Carga viral no início do tratamento.

• Queda lenta da carga viral após início da resposta celular.

Ao fim da fase aguda, o paciente entra no período clinicamente assintomático. Apesar disso, a progressão imunológica e viral, durante esse tempo, resultará em doença sintomática.

Esse período dura, em média, 3 a 7 anos em pacientes não tratados. A doença sintomática é dividida em duas fases, não necessariamente contíguas e, na maioria dos casos, sobrepõem-se: a doença pelo HIV (não aids) e a imunodeficiência propriamente dita (aids). Os pacientes podem apresentar doença definidora de aids antes de manifestar qualquer sintoma relacionado à infecção pelo HIV, contudo os eventos relacionados à ação viral direta são marcadores de imunodeficiência clínica e predizem progressão para imunodeficiência.

A taxa de progressão da doença é altamente variável entre os indivíduos infectados, com intervalos de 6 meses a até 20 anos para o óbito. Na ausência de tratamento, o tempo médio de sobrevida até o desenvolvimento de aids é de 10 a 11 anos, e após o aparecimento de doenças oportunistas, ou seja, aids, a média de sobrevida depende da contagem de CD4 inicial no momento do diagnóstico. Em pacientes com linfócitos abaixo de 200 células/mm3, a média de sobrevida é de 3,7 anos, mas, se a contagem inicial esteve abaixo de 70 células/mm3, esse valor cai para 1,3 anos.

A velocidade de progressão para aids varia de progressão rápida (6 meses) para nenhuma progressão significativa, os chamados “não progressores”, que mantêm contagem de linfócitos CD4 acima de 500 células/mm3 e são assintomáticos por mais de 10 anos de infecção sem terapia específica. Estima-se que 1 a 5% dos pacientes infectados se enquadrem nessa categoria. Modelos prognósticos mostram que, com seguimento prolongado, esses pacientes progridem para aids.

Existe outra categoria de pacientes que experimentam longos períodos assintomáticos, denominados “controladores de elite”, são pacientes que mantêm carga viral indetectável na ausência de terapia antirretroviral por um ano com três dosagens diferentes ao longo desse tempo. Aproximadamente 0,6% das pessoas convivendo com HIV/aids estão nessa categoria.

Nesses pacientes, existe resposta celular específica para o HIV mais robusta, comparada com os pacientes que não controlam a viremia. Fatores genéticos associados aos “controladores de elite” somente foram encontrados em 25% desses pacientes, com 10% dessas pessoas apresentando CD4 menor que 350 células/mm3 e 3% manifestando aids. Como marcador importante, os “controladores” tinham níveis mais altos de lipopolissacarídeos circulantes e nível mais alto de ativação imune, comparado com pacientes não infectados.

MARCADORES DE PROGRESSÃO CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4

A contagem de células CD4+ foi o primeiro marcador usado no acompanhamento da doença pelo HIV. Contagem absoluta, porcentagem de CD4 e taxa de declínio são preditores de progressão para AIDS. O risco de desenvolvimento de doenças oportunistas pode ser estratificado de acordo com a contagem de linfócitos CD4. Por exemplo, o risco relativo de um paciente desenvolver pneumonia por P. jirovecii é 4,9 se sua contagem de linfócitos CD4 estiver abaixo de 200 células/mm3.

A carga viral e a contagem de linfócito CD4+ têm padrão de comportamento nas três fases evolutivas, permitindo avaliação da evolução da infecção (carga viral) e do sistema imunológico atingido pela infecção (Figuras 9.4.1 e 9.4.2). Na doença natural, o CD4 declina ao longo da infecção em patamares, nos quais é possível prever as infecções mais prevalentes. A carga viral, que se inicia muito alta e declina na fase de latência clínica, volta a subir na fase de doença sintomática (aids).

A taxa de queda de linfócitos CD4 é gradual durante a progressão da doença, acelerando conforme o tempo, com uma média de 80 a 110 células/mm3 por ano. A queda de CD4 prediz a progressão da doença em qualquer estrato de carga viral, e seu valor preditivo positivo aumenta quanto maior for o tempo de infecção pelo HIV. O CD4 plasmático não reflete de forma fidedigna a contagem total de CD4 do indivíduo, uma vez que a maioria dessas células reside no tecido linfoide.

A depleção massiva dos linfócitos associados ao MALT intestinal na infecção aguda leva à diminuição do pool de linfócitos totais, que permanecem depletados durante toda a história natural da infecção não tratada.

EVENTOS SÉRIOS NÃO RELACIONADOS À AIDS

As causas de morte em pacientes infectados pelo HIV mudaram muito naqueles que estão sob tratamento com esquema antirretrovirais de alta potência. Esses pacientes não mais apresentam doenças oportunistas, porém têm incidência aumentada de eventos sérios não relacionados à aids, como doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, malignidades não definidoras de aids, doença renal e hepática. O risco de um evento sério, como infarto, acidente vascular encefálico, doença renal terminal entre outras, é aumentado no paciente convivendo com HIV em relação à população soronegativa.

A infecção pelo HIV leva à inflamação crônica, que ativa sistema de coagulação e outras cascatas inflamatórias, culminando na alteração do perfil de lipoproteínas e aumento de aterosclerose. Níveis aumentados de D-dímero estão relacionados ao aumento de eventos cardiovasculares em pacientes soronegativos e podem ser relevantes também em pacientes convivendo com HIV.

4. Como é o diagnóstico clínico, laboratorial e os diagnósticos diferenciais do HIV e da AIDS? Quais exames são solicitados quando diagnosticado o HIV?

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Conhecer o quanto antes a sorologia positiva para o HIV aumenta muito a expectativa de vida de uma pessoa que vive com o vírus. Quem se testa com regularidade, busca tratamento no tempo certo e segue as recomendações da equipe de saúde ganha muito em qualidade de vida.

Por isso, se você passou por uma situação de risco, como ter feito sexo desprotegido ou compartilhado seringas, faça o teste anti-HIV. O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito a partir da coleta de sangue ou por fluido oral. No Brasil, temos os exames laboratoriais e os testes rápidos, que detectam os anticorpos contra o HIV em cerca de 30 minutos. Esses testes são realizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Os exames podem ser feitos de forma anônima. Nesses centros, além da coleta e da execução dos testes, há um processo de aconselhamento para facilitar a correta interpretação do resultado pelo(a) usuário(a).

Além da rede de serviços de saúde, é possível fazer os testes por intermédio de uma Organização da Sociedade Civil, no âmbito do Programa Viva Melhor Sabendo. Em todos os casos, a infecção pelo HIV pode ser detectada em, pelo menos, 30 dias a contar da situação de risco. Isso porque o exame (o laboratorial ou o teste rápido) busca por anticorpos contra o HIV no material coletado. Esse é o período chamado de janela imunológica.

IMPORTANTE: As mães que vivem com HIV têm 99% de chance de terem filhos sem o HIV se seguirem o tratamento recomendado durante o pré-natal, parto e pós-parto.

Testagem para o HIV

O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece gratuitamente testes para diagnóstico do HIV (o vírus causador da aids), e também para diagnostico da sífilis e das hepatites B e C. Existem, no Brasil, dois tipos de testes: os exames laboratoriais e os testes rápidos.

Os testes rápidos são práticos e de fácil execução; podem ser realizados com a coleta de uma gota de sangue ou com fluido oral e fornecem o resultado em, no máximo, 30 minutos.

Quando fazer o teste de HIV?

O teste de HIV deve ser feito com regularidade e sempre que você tiver passado por uma situação de risco, como ter feito sexo sem camisinha. É muito importante que você saiba se tem HIV, para buscar tratamento no tempo certo, possibilitando que você ganhe muito em qualidade de vida. Procure um profissional de saúde e informe-se sobre o teste.

Que testes a gestante deve realizar no pré-natal?

Nos três primeiros meses de gestação: HIV, sífilis e hepatites.

Nos três últimos meses de gestação: HIV e sífilis.

Em caso de exposição de risco e/ou violência sexual: HIV, sífilis e hepatites.

Em caso de aborto: sífilis.

Os testes para HIV e para sífilis também devem ser realizados no momento do parto, independentemente de exames anteriores. O teste de hepatite B também deve ser realizado no momento do parto, caso a gestante não tenha recebido a vacina.

E se o teste for positivo para o HIV durante a gestação?

As gestantes que forem diagnosticadas com HIV durante o pré-natal têm indicação de tratamento com os medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. O tratamento previne a transmissão vertical do HIV para a criança.

O recém-nascido deve receber o medicamento antirretroviral (xarope) e ser acompanhado no serviço de saúde. Recomenda-se também a não amamentação, evitando a transmissão do HIV para a criança por meio do leite materno

IMPORTANTE:  Mulheres com diagnóstico negativo para HIV durante o pré-natal ou parto devem utilizar camisinha (masculina ou feminina) nas relações sexuais, inclusive durante o período de amamentação, prevenindo a infecção e possibilitando o crescimento saudável do bebê.

https://www.saude.df.gov.br/hiv-aids-diagnostico-e-tratamento 

5. Discorra sobre as principais infecções oportunistas relacionadas com a AIDS.

6. Como se dá a prevenção Pré e Pós para HIV? Como abordar os contactantes?

O que é PrEP HIV?

A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV é um novo método de prevenção à infecção pelo HIV. Consiste na tomada diária de um comprimido que permite ao organismo estar preparado para enfrentar um possível contato com o HIV, ou seja, o indivíduo se prepara antes de ter uma relação sexual de risco para o HIV. 

Como a PrEP funciona?

A PrEP é a combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina) que bloqueiam alguns “caminhos” que o HIV usa para infectar o organismo. Se você tomar PrEP diariamente, a medicação pode impedir que o HIV se estabeleça e se espalhe em seu corpo. 

Mas ATENÇÃO: a PrEP só tem efeito se você tomar o medicamento todos os dias. Caso contrário, pode não haver concentração suficiente das substâncias ativas em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus. 

Em quanto tempo a PrEP começa a fazer efeito?

Após usar o medicamento 7 dias para relação anal e 20 dias de uso para relação vaginal.  

IMPORTANTE: a PrEP não protege de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (tais como sífilis, clamídia e gonorreia) e, portanto, deve ser combinada com outras estratégias de prevenção, como a camisinha. 

https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/prep-profilaxia-pre-exposicao/prep-profilaxia-pre-exposicao  

PEP (Profilaxia Pós-Exposição de Risco)

A PEP é uma medida de prevenção de urgência para ser utilizada em situação de risco à infecção pelo HIV, existindo também profilaxia específica para o vírus da hepatite B e para outras infecções sexualmente transmissíveis (IST). Consiste no uso de medicamentos ou imunobiológicos para reduzir o risco de adquirir essas infecções. Deve ser utilizada após qualquer situação em que exista risco de contágio, tais como: 

• Violência sexual; 

• Relação sexual desprotegida (sem o uso de camisinha ou com seu rompimento); 

• Acidente ocupacional (com instrumentos perfurocortantes ou contato direto com material biológico). 

A PEP é uma tecnologia inserida no conjunto de estratégias da Prevenção Combinada, cujo principal objetivo é ampliar as formas de intervenção para atender às necessidades de cada pessoa ou ainda das possibilidades de inserir o método preventivo na sua vida. Essas medidas visam evitar novas infecções seja pelo HIV ou pela hepatite B e outras IST. 

Como funciona a PEP para o HIV?

Como profilaxia para o risco de infecção pelo HIV, a PEP tem por base o uso de medicamentos antirretrovirais com o objetivo de reduzir o risco de infecção em situações de exposição ao vírus. 

Trata-se de uma urgência médica e deve ser iniciada o mais rápido possível - preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição de risco e no máximo em até 72 horas. A profilaxia deve ser realizada por 28 dias e a pessoa tem que ser acompanhada pela equipe de saúde, inclusive após esse período realizando os exames necessários. 

Existe a recomendação de que toda pessoa com exposição sexual de risco ao HIV seja avaliada para um eventual episódio de infecção aguda pelos vírus das hepatites A, B e C.

https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/pep-profilaxia-pos-exposicao-ao-hiv/o-que-e  

7. Como é o mecanismo de ação dos antirretrovirais e as opções de tratamento? 

Tenofovir + lamivudina:

 A associação de tenofovir com lamivudina (TDF/3TC) apresenta um perfi l de toxicidade favorável em relação à lipoatrofi a e à toxicidade hematológica quando comparada ao AZT, e permite tomada única diária. Essa associação é também recomendada para os casos de coinfecção HIV-HBV. O TDF é um análogo de nucleotídeo (ITRNt) e sua maior desvantagem é a nefrotoxicidade, particularmente em diabéticos, hipertensos, negros e idosos e no uso concomitante de outros medicamentos nefrotóxicos. Pacientes com doença renal preexistente devem usar preferencialmente outra associação de ITRN. A diminuição da densidade óssea tem sido relacionada ao uso de TDF. 

Efavirenz:

O EFV apresenta posologia confortável (1 comprimido ao dia), facilitando a adesão ao tratamento. Promove supressão da replicação viral por longo prazo e possui perfil de toxicidade favorável. Seus efeitos adversos mais comuns – tonturas, alterações do sono, sonhos vívidos e alucinações – costumam desaparecer após as primeiras duas a quatro semanas de uso. A indicação do efavirenz deve ser avaliada criteriosamente em pessoas com depressão ou que necessitam fi car em vigília durante a noite. 

Esquemas estruturados com ITRNN, particularmente com efavirenz (EFV), possuem melhor perfi l de toxicidade, maior comodidade posológica, maiores taxas de adesão ao tratamento em longo prazo, elevada potência de inibição da replicação viral, maior efetividade e maior durabilidade da supressão viral, quando comparados a esquemas estruturados com inibidores da protease. A longa meia-vida do efavirenz permite a manutenção da supressão da replicação viral caso ocorra irregularidade no horário de tomada de doses, embora possa haver maior risco de falha quando há perda de doses. 

Quando comparados aos IP/r, os ITRNN são raramente associados a manifestações gastrintestinais, tais como náuseas, vômitos ou diarreia. Além disso, dislipidemia e resistência periférica à insulina parecem ser menos frequentes com o uso de esquemas contendo ITRNN. 

8. Como se faz o seguimento do paciente em acompanhamento?

Exames complementares iniciais:

A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a pesquisa de comorbidades, a presença de coinfecções e a urgência no início da TARV. Também fornece informações laboratoriais basais pré-tratamento, bem como orienta sobre a necessidade de imunizações ou profilaxias. O Quadro 2 indica os exames que devem ser solicitados na primeira consulta. 

Periodicidade de consultas:

A periodicidade das consultas médicas deve adequar-se às condições clínicas da PVHIV e à fase do tratamento. Após a introdução ou alteração da TARV, recomenda-se retorno entre sete e 15 dias para avaliar eventos adversos e dificuldades relacionadas à adesão. Em seguida, podem ainda ser necessários retornos mensais até a adaptação à TARV (Quadro 3). PVHIV em TARV com quadro clínico estável poderão retornar para consultas em intervalos de até seis meses. Nesses casos, exames de controle também poderão ser realizados semestralmente, ou conforme avaliação e indicação. Ressalta-se que, nos intervalos entre as consultas médicas, a adesão deverá ser trabalhada por outros profissionais da equipe multiprofissional, como nos momentos da retirada de medicamentos nas farmácias ou da realização de exames. 

Monitoramento laboratorial da infecção pelo HIV utilizando contagem de LT-CD4+ e carga viral:

O histórico de exames de LT-CD4+ e CV-HIV, bem como o histórico de dispensação de TARV e resultados de genotipagens realizadas, podem ser acessados na plataforma https://laudo.aids.gov.br/, pelos profissionais cadastrados. As frequências de solicitação de exames de LT-CD4+ e CV-HIV no monitoramento laboratorial estão sumarizadas nos Quadros 4 e 5. 

A contagem de LT-CD4+ é um dos biomarcadores mais importantes para avaliar a urgência de início da TARV e a indicação das imunizações e das profilaxias para IO. Com esse exame, é possível avaliar o grau de comprometimento do sistema imune e a recuperação da resposta imunológica com o tratamento adequado, além de definir o momento de interromper as profilaxias. 

A contagem de LT-CD4+ tem importância na avaliação inicial, enquanto a CV-HIV é considerada o padrão-ouro para monitorar a eficácia da TARV e detectar precocemente problemas de adesão em PVHIV. 

Para pacientes estáveis, em TARV, com CV-HIV indetectável e contagem de LT-CD4+ acima de 350 céls/mm3, a realização do exame de LT-CD4+ não traz nenhum benefício ao monitoramento clínico-laboratorial. Flutuações laboratoriais e fisiológicas de LT-CD4+ não têm relevância clínica e podem inclusive levar a erros de conduta, como troca precoce de esquemas ARV ou manutenção de esquemas em falha virológica.

Em pacientes em uso de TARV, o foco do monitoramento laboratorial deve ser a CV-HIV para avaliar a eficácia da TARV e detectar precocemente a falha virológica, caracterizada por dois exames sequenciais de CV-HIV detectáveis. 

Exames complementares e avaliações de seguimento clínico:

Além dos exames de contagem de LT-CD4+ e CV-HIV, outros parâmetros devem ser monitorados nas PVHIV. As seguintes recomendações se aplicam a pacientes clinicamente assintomáticos, sob tratamento estável, com resultados normais na avaliação laboratorial inicial e de rotina. Um monitoramento mais frequente pode ser necessário quando um tratamento é iniciado ou alterado, ou caso o paciente desenvolva queixas e sintomas. Por outro lado, sabidamente, as taxas de novas anormalidades laboratoriais diminuem à medida que decorre mais tempo do início da TARV. 

A realização de exames complementares para seguimento do paciente é necessária e sua frequência dependerá da condição clínica e uso de TARV.

9. Quais as principais redes de cuidado no âmbito do SUS (CTA - acessibilidade) para os HIV/AIDS? Destaque as estratégias, notificação, adesão ao tratamento da HIV. 

Dentro dos preceitos do SUS, da descentralização do atendimento, da hierarquização de procedimentos, com complexidade crescente e mecanismos de referência e contra-referência, os serviços de atenção básica como as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) figuram como de fundamental importância. Pela grande heterogeneidade da organização de serviços no território nacional e, frequentemente, dentro de um mesmo estado da federação, o PNVH optou por iniciar o trabalho de aconselhamento e testagem sorológica das hepatites virais nos CTA, onde já são realizadas estas atividades para o HIV. Isto não está em contraposição ao trabalho já desenvolvido em vários municípios por meio de suas UBS, sendo também meta do PNHV, em médio prazo, descentralizar a triagem sorológica das hepatites virais com a maior capilaridade possível. 

Os CTA foram implantados no início da década de 90 pelo Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de DST e Aids, em resposta ao avanço da epidemia de HIV/Aids e a indisponibilidade, na época, de serviços de saúde preparados para receber a demanda para realização do teste Anti-HIV. Esses serviços tinham, e ainda têm, papel fundamental na promoção da saúde, na prevenção e no diagnóstico precoce de infecções, especialmente as de transmissão sexual. Atualmente existem mais de 250 CTA localizados nas diversas regiões do País que, de um modo geral, contam com estrutura adequada, especialmente no que diz respeito ao espaço físico e aos profissionais qualificados, com experiência em aconselhamento. A inserção do aconselhamento e da triagem sorológica das hepatites virais na rotina dos CTA implica em uma readequação do serviço, reestruturação da rede de referência, capacitação dos profissionais sobre os modos de transmissão e medidas de controle da doença, interpretação dos marcadores sorológicos, e conhecimento de noções sobre as hepatites que favorecem crenças que muitas vezes dificultam as ações educativas e preventivas. 

A testagem das hepatites poderá ser estimulada por meio de ações educativas, quando serão informados os seus modos de transmissão, o que possibilitará às pessoas a percepção de sua exposição ao risco de infecção. Já existe, de fato, uma demanda reprimida, representada por pessoas que receberam transfusão sangüínea antes de 1993, quando ainda não era realizada a triagem sorológica da hepatite C nos bancos de sangue, pela falta de testes comerciais disponíveis. Outras maneiras de aquisição dos vírus, como compartilhamento de materiais perfurocortantes (seringas e agulhas) e todas aquelas que, pela plausibilidade biológica propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas. 

Essas novas demandas exigem uma redefinição da rotina destes serviços, cabendo aos CTA em relação às hepatites: 

• ofertar a todos os seus usuários a triagem sorológica das hepatites B e C vinculada ao aconselhamento. 

• referenciar, quando necessário, os usuários para outros serviços de saúde na atenção básica ou na média complexidade.