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Prontuário Agatha
Prontuário Agatha
Identificação
Ágata Esteves, 36 anos, divorciada há 2 anos, formada em pedagogia, trabalha com venda de produtos de beleza a domicílio, natural e procedente de Pólis, católica, heterossexual.
QD
Sensação de medo de morrer há 2 meses.
HMA
Paciente relata que há 2 meses tem crises com suor excessivo, palpitações, agitação, dor no peito e náusea sem relação com algum evento estressor, sendo que essas crises aconteceram de forma mais intensa 3 vezes, o que está interferindo na sua vida social e sono, já que tem medo de sair e ter uma crise, porém sem ideias suicidas e com desejo de melhorar. Além disso, ganhou 8 kg nesse período. Refere perda de memória, dor de cabeça e diarreia.
ISDA
Paciente relata diarreia e estufamento abdominal há 2 meses. Além disso, relata esquecimentos frequentes por estar muito nervosa.
Paciente se comunica e se locomove bem.
Sem alterações de outros aparelhos.
AP
Nega alergias, cirurgias prévias, uso de medicações e internações.
Caderneta de vacinação atualizada.
Relata ser uma pessoa ansiosa desde criança.
AF
A mãe tem osteoporose e o pai é diabético.
AS
Não teve mais relações sexuais desde que se divorciou.
AO
0G, 0P, 0A
AM
Nega queixas ginecológicas.
HV
Paciente refere alimentar-se de arroz, feijão e alguma carne no almoço e jantar, além de gostar muito de doces, como bolos e brigadeiro (refere comer uma panela de brigadeiro de uma só vez, pois a deixa mais calma) e ingere menos de 500 ml de água por dia. Nega tabagismo e drogas ilícitas. Sono curto, comprometido por essa sensação de ansiedade e insônia. Agata bebe 1 dose (copo americano) de álcool sempre antes de sair de casa, pois é a única forma de acalmar e conseguir realizar as tarefas diárias e também gosta de tomar cerveja e vinho (ingere 1 garrafa por dia). Após ingerir bebidas alcoólicas, vai dirigir sua moto. Ela trabalha durante o dia como vendedora, profissão que a deixa muito satisfeita, porém expressa desejo de conseguir voltar a vender sem ter medo de sair na rua e ter crises, assim não tem lazer e, também, não faz mais exercícios físicos, somente caminhadas curtas até as clientes. Paciente tem bom relacionamento com a família.
EF
Paciente BEG, vigil, orientado no tempo e espaço, ativo no leito, sem decúbito preferencial, fácies atípica, normocorado, acianótico, anictérico, perfundido, hidratado, nutrido, sem linfonodomegalias, pulsos presentes e simétricos.
PA: 110x80 mmHg
FC: 70 bpm
FR: 17 irpm
Exame cardíaco com bulhas rítmicas e normofonéticas; respiratório com respiração normal, sem dificuldades, com frequência, amplitude e ritmo normais; e abdominal com murmúrios vesiculares presentes.
Exame psíquico
Autocuidado preservado, sem alterações de consciência, pensamento acelerado, humor ansioso, sensopercepção preservada, sem alterações de psicomotricidade. Memória prejudicada há 2 meses.
Hipóteses diagnósticas
Transtorno do pânico
Transtorno de ansiedade generalizada
Hipertiroidismo
Plano de cuidado
Solicito encaminhamento ao psicólogo, acordando com a paciente esse interesse e possibilidade.
Oriento iniciar o tratamento com mudança no estilo de vida e terapia, a fim de, se necessário, iniciar terapia medicamentosa depois.
Oriento redução do consumo de açúcares e encaminho ao nutricionista.
Oriento higiene do sono para melhora da insônia, além de incentivar exercícios físicos e tentativa de maior lazer (interação social).
Proponho vinda da família à unidade, para que o acompanhamento seja ainda mais conjunto.
Convido paciente para grupo de etilismo.
Solicito TSH, T4 livre, hemograma, marcadores cardíacos e ECG.
QUESTÕES:
1.Diferencie crise do pânico e agorafobia, segundo o DSM-V.
Transtorno de pânico
■Ataques de pânico inesperados, recorrentes (ocorrem sem um gatilho aparente).
■O indivíduo se preocupa em ter mais ataques de pânico ou modifica seus comportamentos devido ao ataque de pânico.*
■Persiste por pelo menos 1 mês.*
Agorafobia
■Acentuado medo, ansiedade ou evitação de situações como transporte, espaços abertos, locais fechados, filas ou multidões ou estar fora de casa sozinho.
■Medos de que a fuga possa ser difícil ou que a ajuda não esteja disponível no evento de sintomas de pânico ou outros efeitos incapacitantes ou situações embaraçosas.
■O medo é desproporcional à ameaça real representada.*
■O indivíduo reconhece que os sintomas são excessivos ou irracionais.‡
■Normalmente persiste por pelo menos 6 meses.*
2. Quais as terapias e os medicamentos antidepressivos disponíveis no SUS?
3. Qual a linha de cuidado preconizada para pacientes com quadro de ansiedade e crises de pânico? (Lembrar se médico na atenção primária pode ou não receitar os antidepressivos? O clínico geral pode seguir o acompanhamento psiquiátrico até onde?)
4. Quais são as regras para uso de diferentes receituários?
A cor das tarjas ou a ausência delas nas embalagens são fundamentais para o trabalho dos farmacêuticos como forma de garantir que o medicamento dispensado seja exatamente o que foi prescrito pelo profissional de saúde.
Sem tarja: são medicamentos isentos de prescrição (MIP), ou seja, não necessitam de receita médica para que sejam vendidos. No entanto, os MIPs devem cumprir com todos os demais requisitos de qualidade, segurança e eficácia exigidos pela legislação sanitária em vigor. Estão descritos na Lista de Medicamentos Isentos de Prescrição (LMIP) e são indicados para tratamento de doenças não graves e com evolução lenta ou inexistente;
Tarja vermelha: são remédios que oferecem risco intermediário de efeitos adversos ao usuário e devem ser prescritos pelo profissional de saúde. Dividem-se em duas subcategorias: sem retenção de receita, ou seja, a farmácia não fica com a prescrição após a venda e com retenção, quando a farmácia retém a receita por se tratar de medicamentos sujeitos a controle especial. A embalagem desse tipo de medicamento tem de informar a necessidade da prescrição médica e da retenção de receita, quando for o caso – além dos riscos.
Tarja preta: são medicamentos que precisam de controle maior para serem comercializados. Geralmente, são fármacos que afetam o sistema nervoso central, podendo causar dependência ou levar à morte e que só podem ser adquiridos mediante apresentação de prescrição médica que deve ser retida com o farmacêutico.
Tarja amarela: identifica o grupo dos medicamentos genéricos. Além da tarja amarela, a embalagem pode conter, também, a tarja vermelha ou preta, de acordo com o tipo de controle exigido.
https://bvsms.saude.gov.br/entenda-o-significado-das-tarjas-coloridas-nas-embalagens-dos-remedios/
Os fármacos de controle devem estar guardados devidamente;
Deve ter um controle da vigilância sanitária (receitas B e A), então as cartelas tem números de série e controle.
No Brasil, a prescrição de drogas é normatizada pelas leis federais 5.991/73 e 9.787/99 e pela Resolução 357/01 do Conselho Federal de Farmácia. Destaque-se que a receita deve ser escrita à tinta, em letra de forma, clara e por extenso.
• Receita simples – utilizada para a prescrição de medicamentos anódinos e medicamentos de tarja vermelha, com os dizeres “venda sob prescrição médica” – segue as regras descritas na Lei 5.991/73.
• Receita de controle especial – utilizada para a prescrição de medicamentos de tarja vermelha, com os dizeres “venda sob prescrição médica – só pode ser vendido com retenção da receita”, como substâncias sujeitas a controle especial, retinoicas de uso tópico, imunossupressoras e antirretrovirais, anabolizantes, antidepressivos etc. – listas “C”.
• Receita azul ou receita B – é um impresso, padronizado na cor azul, utilizado para a prescrição de medicamentos que contenham substâncias psicotrópicas – listas “B1” e “B2” e suas atualizações constantes na Portaria 344/98.
• Receita amarela ou receita A – é um impresso, padronizado na cor amarela, utilizado para a prescrição dos medicamentos das listas “A1”, “A2” (entorpecentes) e “A3” (psicotrópicos). Somente pode conter um produto farmacêutico.
• Notificação de receita especial de retinoides – lista “C2” (retinoides de uso sistêmico); validade de 30 dias, apenas na unidade federada que concedeu a numeração; 5 ampolas. Para as demais formas farmacêuticas, a quantidade necessária para o tratamento é correspondente, no máximo, a 30 dias a partir de sua emissão.
• Notificação de receita especial para talidomida – lista “C3”; tratamento para 30 dias; validade de 15 dias.
• Substâncias antirretrovirais – lista “C4”. Formulário próprio estabelecido pelo Programa de Doenças Sexualmente Transmissíveis/Aids/MS.
• Anabolizantes – a prescrição de anabolizantes, de acordo com a Lei 9.965, de 27 de abril de 2000, deve conter o código da Classificação Internacional de Doenças (CID) e o CPF do médico emissor.
https://portal.cfm.org.br/images/stories/biblioteca/cartilhaprescrimed2012.pdf
Segundo o Código de Ética Médica, é vedado ao médico:
Art. 50. Acobertar erro ou conduta antiética de médico.
Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.
5. Rever o parâmetro para consumo abusivo de álcool. Qual a linha de cuidado com o paciente alcoólatra?
A porcentagem de álcool pode variar dentro do mesmo tipo de bebida (por exemplo, há cervejas com teor alcoólico de 3,5% e outras com 6%, mas a maioria tem cerca de 5%. A média de doses é referente a uma pessoa com ≅ 70 kg.
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/transtornos-por-uso-de-alcool-no-adulto/definicao/
Prontuário Theo
Prontuário Theo
ID: Theo, 36 anos, natural de Pólis, solteiro, preto, sexo masculino, atualmente desempregado; membro da Assembleia de Deus
QD: perda de apetite, desânimo, irritabilidade, insônia, nervosismo há 6 meses
HMA: Paciente comparece à unidade em consulta agendada e sozinho, o mesmo encontra-se em hipoatividade de gesticulação e fala, vestimentas e higiene adequada. Alega inapetência, anedonia, alucinações auditivas (vozes inespecíficas e sem sinais de comando), além disso relata não possuir um sono reparador. Com a diminuição do apetite, o paciente relata ter perdido cerca de 12kg em 2 meses. O início dos sintomas foi espontâneo e em primeira consulta não foi possível identificar um fator desencadeante.
Em consequência desse quadro, o paciente identifica e relata ter sofrido prejuízos em suas relações profissionais e pessoais. Há 3 meses terminou um relacionamento de 10 anos com a noiva, em decorrência de seu estado de irritabilidade e foi demitido do emprego de cobrador de ônibus, após briga física e atrasos.
Paciente relata ter uma boa relação com os pais, desde a infância, sem eventos traumáticos até então, os mesmos nunca fizeram uso de bebida alcoólica e drogas segundo o paciente.
Paciente refere se sentir melhor quando vai à igreja.
Reitero ainda que, o paciente possui crítica preservada, já que identifica essa situação como um problema e quer receber ajuda e tratamento.
AP/F: nega etilismo, tabagismo, doenças prévias, alergias, uso de medicamentos. Vacinações estão em dia. Pai e mãe hipertensos
Hábitos: não realiza atividade física, não consome bebidas alcoólicas e não fuma. Alimentação pobre, relata comer apenas bolachas, não realiza as refeições principais.
Conduta: explico sobre a equipe multiprofissional e a importância de futuras consultas para investigar mais a fundo possíveis causas e traumas. Orientar sobre sinais de alarme e orientar mudança progressiva de alimentação e hábitos de vida, explicando que pode influenciar no modo como ele se sente para melhor. Além disso, explico sobre tratamento medicamentoso que talvez seja necessário no caso dele, para ajudar na insônia, nos sintomas depressivos e alucinações. Tendo o cuidado de a todo momento perguntar se o paciente se sente bem, se está de acordo e se esta disposto a seguir esses passos, o deixando confortável para alterar a dinâmica se assim desejar, para que tenhamos sucesso no tratamento.
HD: depressão com sintomas psicóticos, anemia, psicose, hipotiroeoidismo, deficiência de vitamina B12.
QUESTÕES:
1.Qual quadro se aproxima mais do caso de Theo: TDM ou transtornos psicóticos?
Sintomas da depressão. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o episódio depressivo maior consiste em humor deprimido ou perda do interesse ou, pelo menos, quatro dos seguintes critérios: alterações no peso/apetite, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, sentimentos de culpa ou de inutilidade, disfunção executiva e ideação suicida.
2. Quais exames laboratoriais são necessários para descartar os quadros de anemia, de disfunção neuroendócrina e deficiência de vitamina B12?
1. A neuroendocrinologia é especialidade que cuida dos problemas da região do hipotálamo (uma das áreas do cérebro) e da hipófise (glândula localizada na base do crânio).
2. Entre os distúrbios neuroendócrinos, estão as doenças da hipófise (glândula localizada no cérebro, produtora de hormônios controladores da produção de hormônios de muitas outras glândulas do corpo) e do hipotálamo (parte do cérebro que controla a hipófise).
3. A hipófise produz e secreta alguns hormônios que controlam o bom funcionamento da tireoide, dos ovários, testículos, glândulas suprarrenais e hormônios de crescimento. Os hormônios produzidos são: adrenocorticotrófico (ACTH), tireotrófico (TSH), gonadotróficos ou luteotrófico (LH), folículo-estimulante (FSH), prolactina (PRL) e de crescimento (GH).
4. A depressão pode indicar problemas neuroendócrinos. Com ela, surgem distúrbios no apetite, variações no sono, alterações no desejo sexual e no período menstrual (no caso das mulheres). Estes sintomas são também determinantes de disfunções no hipotálamo. No aparecimento dos sintomas acima, procure um neuroendocrinologista.
5. Doença de Cushing, Hiperprolactinemias, Tumores Hipofisários, Hipogonadismo, Neoplasia Múltipla, Síndrome de Kallmann, Atrasos no Crescimento e Atrasos ou Precocidades Puberais são algumas das doenças tratadas por neuroendocrinologistas.
6. Para diagnosticar problemas neuroendócrinos, endocrinologistas solicitam testes hormonais. Os melhores exames de imagem são a ressonância magnética e a tomografia computadorizada. São indicados para os sintomas visuais a realização de campimetria, para confirmar distúrbio do quiasma, e exame oftalmológico completo, incluindo fundo de olho.
7. Na maioria dos casos de tumores na hipófise, pode ser realizada cirurgia. Ela deve ser feita por neurocirurgião especializado, já que o acesso à região da hipófise é indicado, quase sempre, pelo nariz, sem “abertura da cabeça”.
8. Alguns tipos de tumores são tratados com medicações. Nestes casos, o melhor tratamento pode ser o medicamento. Em alguns casos, pode ser feita a associação da cirurgia e medicação.
9. A maioria desses tumores são benignos e podem ser tratados também por radioterapia, indicada geralmente após tratamento cirúrgico.
10. Além das práticas clínicas, grande parte dos neuroendocrinologistas trabalha na área de pesquisas, buscando um maior conhecimento e melhores formas de tratamento das disfunções associadas.
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia: https://www.endocrino.org.br/10-coisas-que-voce-precisa-saber-sobre-neuroendocrinologia/
Tempo de Pró-trombina, teste de coagulação: leucemia (pode alterar o humor), pantopenia;
Pedir T4 livre.
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