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U2 SP1- TUDO TEM SUA HORA
Sr. Luís, 66 anos, foi a uma consulta para atendimento na UBS, devido a queixa de mialgia discreta e dor na garganta ao engolir há 1 dia. O médico examinou cuidadosamente sua orofaringe, onde havia discreta hiperemia, mas sem exsudato purulento. Questionado sobre as últimas vacinas, o Sr. Luis respondeu que não queria tomar pois sempre apresentava efeitos colaterais. O médico prescreveu dipirona, orientou isolamento e coleta de swab no terceiro dia de sintomas. O paciente questionou ao médico quanto à prescrição de um tratamento precoce, “para não piorar a doença”, mas recebeu a explicação que necessitava somente de sintomáticos, pedindo que retornasse após dois dias para reavaliação em caso de persistência ou agravo dos sintomas.
Ao retorno, Sr. Luís apresentava-se prostrado, com febre de 38,0ºC, tosse e mialgia importante. O médico ao reexaminar o paciente, avaliou a oximetria de pulso = 96% e constatou que, mesmo não havendo placas de pus nas tonsilas palatinas, o paciente apresentava discreta queda de estado geral, orientando então um anti-inflamatório e sinais de alerta respiratório. Coletou o swab para COVID-19 e reforçou o isolamento.
No nono dia de aparecimento do quadro, o Sr. Luís apresentou piora da tosse, manutenção da febre e começou a sentir desconforto respiratório, o que motivou sua ida a um Pronto Atendimento. A médica que o atendeu se preocupou com a situação, mediu a oximetria que estava em 93% em ar ambiente, indicando sua internação e aporte de oxigênio por cateter nasal 3L/min. Solicitou tomografia de tórax. Iniciou também dexametasona 6mg, além de antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxona, azitromicina e clexane 40 mg, após coleta de exames gerais e hemocultura aeróbia. A PCR do terceiro dia resultou positiva para Sars-Cov-2 e Influenza A/B. O paciente ficou muito angustiado pois o hospital não permitiu acompanhantes e visitas.
O Sr. Luís evoluiu bem, após alguns dias, com melhora clínica, permitindo sua alta. A família ficou muito preocupada em como seria o convívio com os demais familiares, principalmente seus pais, que moram na mesma casa…
Hipóteses
Sr. Luis, 66 anos
O senhor Luís deu entrada no serviço com um quadro típico de inflamação de via aérea superior sem definição de causa caracterizando um resfriado comum, o qual não inclui aspecto de exsudato purulento e febre
O primeiro contato de LuÍs foi com um agente viral de baixa carga viral e com tratamento sintomático no entanto houve uma exposição a um agente de alta carga viral posteriormente desenvolvendo uma Síndrome Gripal (IVAS)
A piora dos sintomas decorre de uma resposta incompetente do sistema imunológica, sendo a idade e a ausência de imunização fatores que pioram o prognóstico.
A Dexametasona por ser um AIES inibe fosfolipase A2, o que reduz a produção de leucotrienos e prostaglandinas, sendo os leucotrienos responsáveis pela broncoconstrição e degranulação de histaminas pelos mastócitos, Desta forma, evita agravos do quadro clínico.
Os antibióticos são usados para prevenir bactérias oportunistas devido ao sistema imune frágil do paciente e ao ambiente hospitalar
O Clexane é um anticoagulante usado para prevenir trombose já que o paciente está internado
QUESTÕES:
Diferencie e defina: resfriado, síndrome gripal e síndromes respiratórias agudas (Quadro clínico e epidemiologia)
Qual é a fisiopatologia do resfriado, síndrome gripal e síndrome respiratória aguda?
Como é feito o diagnóstico (exames complementares) do resfriado, síndrome gripal e síndrome respiratória aguda?
Qual o tratamento farmacológico e não farmacológico para a infecção viral, bacteriana e síndrome respiratória aguda?
Qual o quadro clínico, evolução e tratamento precoce do COVID?
Qual é a utilidade do uso do Clexane?
Síntese Individual:
1.Diferencie e defina: resfriado, síndrome gripal e síndromes respiratórias agudas (Quadro clínico e epidemiologia)
A gripe é uma zoonose de aves, suínos, cavalos e humanos causada por vírus pertencentes à família Orthomyxoviridae, classificados como influenza A, influenza B e influenza C. Influenza A é o principal vírus associado a epidemias e pandemias. Influenza B causa quadros clínicos semelhantes aos de A e menos graves. O influenza C não tem sido associado a epidemias, mas pode levar a infecções respiratórias em vias aéreas superiores, especialmente em crianças.
A gripe tem começo abrupto, sendo comum o paciente relatar com precisão o horário de início. Cursa com cefaleia, calafrios, dor de garganta, tosse seca, mialgias, prostração e febre às vezes elevada. Pode causar mal-estar, anorexia, rouquidão e dolorimento subesternal. Nas crianças, têm sido descritas manifestações como diarreia e vômitos. O surto atual de influenza A tem relatos de que 94% dos pacientes apresentam febre; 92%, tosse; 66%, dor de garganta; 25%, vômitos; e 25%, diarreia. A febre recorre geralmente nas primeiras 72 a 96 horas e pode estar acompanhada de hiperemia conjuntival e coriza. Alguns sintomas como fraqueza, tosse seca e mal-estar podem persistir por algumas semanas após resolução da gripe.
O resfriado comum é uma das doenças virais mais frequentes. Em 1998, mais de 86 milhões de consultas foram realizadas somente nos Estados Unidos e atribuídas ao resfriado. A partir da ligação pela adesina denominada ICAM-1, os rinovírus da família Picornavírus (20 a 40 nanômetros de diâmetro) aderem às células epiteliais respiratórias e desencadeiam processo inflamatório com liberação de interleucina-6. Muitos autores consideram que, com isso, os rinovírus são importantes desencadeantes de asma brônquica, sinusites, otites e descompensação em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O quadro clínico se inicia com rinorreia, congestão nasal, espirros, dor de garganta, tosse seca, cefaleia, leve mal-estar, mialgia e raramente febre baixa. Em geral, as manifestações são mais localizadas nas vias aéreas superiores. No diagnóstico diferencial, o resfriado deve ser distinguido de outras doenças causadas por adenovírus, enterovírus, coronavírus, metapneumovírus, parainfluenza e influenza, entre vários outros.
A síndrome respiratória aguda grave (SARS), também conhecida pela sigla SARS (do inglês severe acute respiratory syndrome), foi reconhecida em março de 2003 quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) decretou alerta global. Os primeiros casos em humanos foram descritos na província de Guangdong, China, em novembro de 2002, como uma doença respiratória aguda de causa desconhecida.
2. Qual é a fisiopatologia do resfriado, síndrome gripal e síndrome respiratória aguda?
Entre as principais características da gripe encontram-se algumas que merecem destaque, a saber:
1. A proteção adquirida contra um sorotipo de influenza não garante proteção cruzada contra outros, razão pela qual a gripe não confere imunidade permanente e acomete pessoas de todas as idades a cada surto.
2. Transmite-se por via aérea e tem curto período de incubação, o que permite rápida disseminação. A grande variabilidade antigênica do vírus influenza é o principal fator que dificulta a manutenção de proteção duradoura contra gripe.
Por exemplo, para influenza A há cerca de 16 hemaglutininas (H) e 9 neuraminidases (N) que, combinadas, definem seus subtipos. No entanto, os principais vírus associados a epidemias em humanos têm a combinação de três H (designados H1, H2 e H3) e dois N (designados N1 e N2). O influenza B não é classificado em grupos pela expressão de H e N como o influenza A.
Ao exame clínico, observa-se abatimento (prostração) na fase aguda, e a ausculta respiratória é frequentemente não significativa (poucos roncos, alguns estertores). A radiografia de tórax tem poucas alterações. Podem-se observar infiltrados intersticiais, bilaterais e simétricos mínimos. O hemograma apresenta leucopenia moderada e hemossedimentação aumentada. Nos casos graves pode ocorrer hipoxemia e rabdomiólise. Os sintomas gastrintestinais (náuseas, dor abdominal e vômitos) são mais frequentes em crianças. Foram descritos quadros neurológicos raros de encefalites durante ou após a gripe. A maioria dos casos de encefalite ocorre 2 a 3 semanas após a gripe e, desde a gripe espanhola, estes são conhecidos como encefalite letárgica.
Os quadros respiratórios com infecção viral e bacteriana concomitantes têm letalidade elevada e apresentam achados clínicos e laboratoriais combinados. Os principais agentes bacterianos concomitantes ao quadro gripal têm sido os agentes mais frequentes na flora, por exemplo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e estreptococos do grupo A. Os pacientes que apresentam pneumonia bacteriana pós-gripal cursam com recrudescência da febre e dos sintomas respiratórios. Os agentes bacterianos mais frequentes incluem os anteriormente descritos e Klebsiella pneumoniae.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico diferencial é feito com vírus respiratório sincicial (especialmente em crianças), para influenza, adenovírus, coronavírus, metapneumovírus, enterovírus e rinovírus, entre outras centenas de vírus. Muitos serviços realizam testes de imunofluorescência contra painel de antígenos virais para auxiliar no diagnóstico diferencial. Existem técnicas de diagnóstico rápido a partir de material coletado em nariz/garganta por imunofluorescência ou enzimaimunoensaio (ELISA) que detectam a ocorrência de influenza e que são mais úteis nas primeiras 24 a 48 horas, quando há maior quantidade de vírus detectável nas secreções, sobretudo em grupos de pacientes vulneráveis e que possam receber antivirais. O diagnóstico específico é feito por cultura viral coletada por swab de nariz ou garganta, especialmente útil para monitoramento viral em uma população com vistas à escolha da composição de uma vacina, ou por reação em cadeia de polimerase (PCR), que detecta mais especificamente o tipo de influenza. Esses testes são muito importantes para confirmação de casos em epidemias.
Frequentemente, o diagnóstico considera parâmetros epidemiológicos combinados aos clínicos e laboratoriais. Por exemplo, em períodos com surtos de influenza, o diagnóstico clínico tem menor custo e valor preditivo comparável aos testes de ELISA e imunofluorescência.
Influenza A
Histologicamente, o vírus influenza possui tropismos por células epiteliais traqueobronquiais e sua infecção provoca inflamação visível à inspeção da laringe, traqueia e brônquios, nos quais células inflamatórias mononucleares são predominantes.
Após a infecção, a proteína HA do vírus influenza se liga aos sialossacarídeos de superfície para iniciar a endocitose do vírion, que subsequentemente se funde com a membrana endossomal e libera as Ribonucleoproteínas Virais (vRNPs) no citoplasma e são transportadas para o núcleo onde ocorre a replicação. Padrões Moleculares Associados ao Patógeno (PAMPs) na forma de ácidos nucleicos virais são reconhecidos pelos receptores de RNA, incluindo receptores toll-like 3 e 7 e receptores genes indutores de ácido retinóico-I, estruturas importantes para o reconhecimento do RNA viral por algumas células imunes e consequentemente para iniciar a resposta imunológica do hospedeiro.
SARS-CoV-2
Histopatologicamente, o SARS-CoV-2 possui tropismos por diversas células do corpo, como as epiteliais respiratórias: pneumócitos do tipo II, células ciliadas e secretoras de muco; nas quais é comum observar infiltração de NE, levando à inflamação e ao edema intersticial do TRI. Frequente dano alveolar difuso é associado a deposição de fluido alveolar proteico, potencialmente sanguinolento, comprometendo assim as trocas gasosas.
3. Como é feito o diagnóstico (exames complementares) do resfriado, síndrome gripal e síndrome respiratória aguda?
O diagnóstico específico é feito por cultura viral coletada por swab de nariz ou garganta, especialmente útil para monitoramento viral em uma população com vistas à escolha da composição de uma vacina, ou por reação em cadeia de polimerase (PCR -> colhe do 3º ao 5º dia), que detecta mais especificamente o tipo de influenza.
Em relação ao diagnóstico, a Transcrição Reversa Seguida de Reação em Cadeia da Polimerase (RTPCR) e o sequenciamento de genoma é o mais confiável pois detecta o RNA viral do SARS-CoV-2 em amostras de pacientes infectados, além de ser capaz de constatar o RNA de vírus comuns.
4. Qual o tratamento farmacológico e não farmacológico para a infecção viral, bacteriana e síndrome respiratória aguda?
Ceftriaxona
As cefalosporinas possuem ação bactericida. Atuam inibindo a síntese da parede celular bacteriana. Essa inibição se faz por meio de ligação às proteínas ligantes de penicilina (PBPs), enzimas essenciais na formação da camada de pept deoglicano da parede. Dessa forma, a bactéria sofre lise osmótica.
CEFALOSPORINAS E CEFAMICINAS
As cefalosporinas e as cefamicinas são antibióticos betalactâmicos, inicialmente isoladas a partir de fungos. Apresentam o mesmo mecanismo de ação das penicilinas.
■Mecanismo de ação
Todos os antibióticos betalactâmicos interferem na síntese do peptidoglicano. Depois de se fixarem às proteínas de ligação à penicilina nas bactérias (podem existir sete ou mais tipos em diferentes organismos), inibem as transpeptidases que cruzam as cadeias peptídicas ligadas à estrutura do peptidoglicano.
A ação bactericida final é a inativação de um inibidor de enzimas autolíticas na parede celular, provocando a lise da bactéria. Alguns microrganismos, denominados “tolerantes”, contêm enzimas autolíticas deficientes, razão pela qual não ocorre a lise em resposta ao fármaco.
As cefalosporinas semissintéticas de amplo espectro foram produzidas por meio da adição de diferentes cadeias laterais em R1 e/ou R2 ao núcleo da cefalosporina (ver Figura 52.3). Esses agentes são hidrossolúveis e relativamente estáveis em meio ácido; variam em sua suscetibilidade às betalactamases. Muitas cefalosporinas e cefamicinas estão agora disponíveis para uso clínico (ver Tabela 52.2). A resistência a esse grupo de fármacos tem aumentado devido às betalactamases codificadas por plasmídios ou cromossomos. Este último está presente em quase todas as bactérias gram-negativas e é muito mais ativo nas cefalosporinas hidrolisadas do que nas penicilinas. Em vários microrganismos, uma simples mutação pode resultar em elevada produção dessa enzima. A resistência também ocorre quando há baixa penetração do fármaco como resultado de alterações nas proteínas da membrana exterior ou de mutações nas proteínas de ligação.
▼ Aspectos farmacocinéticos.
Algumas cefalosporinas são administradas por via oral, porém a maioria é administrada por via parenteral, intramuscular (o que pode ser doloroso) ou intravenosa. Após absorção, são amplamente distribuídas no corpo e algumas, como cefotaxima, cefuroxima e ceftriaxona, atravessam o líquido cefalorraquidiano. A excreção é feita majoritariamente pelos rins, principalmente por secreção tubular, mas 40% da ceftriaxona é eliminada na bile.
Efeitos adversos.
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade muito semelhantes às que ocorrem com as penicilinas, e pode haver alguma sensibilidade cruzada; cerca de 10% dos indivíduos sensíveis à penicilina apresentarão reação alérgica às cefalosporinas. Foi relatada nefrotoxicidade (especialmente com cefadrina), uma vez que existe intolerância ao álcool induzida pelo fármaco. A diarreia também é comum e pode ser causada por C. difficile.
Azitromicina
Os macrolídeos fazem parte do grupo de antbiótcos que atuam inibindo a síntese proteica bacteriana. Atuando como bacteriostátcos em doses convencionais e bactericida em altas doses.
A eritromicina e seus ésteres são bem absorvidos por meio da mucosa intestnal; entretanto, ela é facilmente inatvada no meio ácido gástrico, sendo um empecilho para sua administração oral. Ademais, sua administração junto a alimentos prejudica ainda mais a absorção, devido a um retardo no esvaziamento gástrico e maior contato da droga com o conteúdo ácido do estômago.
Após a administração oral, a azitromicina tem seu nível sérico máximo 2 a 3 horas após sua administração, sendo sua meia-vida de 40 a 68 horas.
MACROLÍDIOS
O termo macrolídio está relacionado com a estrutura– um anel de lactona ao qual se ligam um ou mais açúcares aminados. Os macrolídios principais e os antibióticos relacionados são eritromicina, claritromicina e azitromicina. A telitromicina tem pouca utilidade.
■Mecanismo de ação
Os macrolídios inibem a síntese das proteínas bacterianas por meio do efeito na translocação ribossômica(ver Capítulo 51; Figura 51.4). Os fármacos ligam-se à subunidade 50S do ribossomo bacterianotais como o cloranfenicol e a clindamicina; qualquer um desses fármacos pode competir se administrados ao mesmo tempo.
■Espectro antimicrobiano
O espectro antimicrobiano da eritromicina é muito semelhante ao da penicilina e é uma alternativa segura e eficiente para pacientes sensíveis à penicilina. A eritromicina é efetiva contra bactérias e espiroquetas gram-positivos, mas não contra microrganismos gram-negativos, exceto no caso de N. gonorrhoeae e, em menor escala, H. influenzae.São também suscetíveis Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. e alguns microrganismos clamidiais(ver Tabela 52.1). Pode ocorrer resistência, resultante da alteração controlada por plasmídios do local de ligação da eritromicina no ribossomo bacteriano(ver Capítulo 51; Figura 51.4).
A azitromicina é menos ativa que a eritromicina contra bactérias gram-positivas, porém é consideravelmente mais eficaz contra H. influenzae, e pode ser mais ativa contra Legionella. Pode ser utilizada para tratar Toxoplasma gondii, uma vez que elimina os cistos.
A claritromicina é tão ativa quanto a eritromicina contra H. influenzae, e seu metabólito é duas vezes mais ativo. Também é eficaz contra Mycobacterium avium-intracellulare (que pode infectar pacientes imunologicamente comprometidos e pacientes idosos com doenças crônicas dos pulmões) e útil no tratamento de hanseníase e contra Helicobacter pylori (ver Capítulo 31). Esses macrolídios são ambos eficazes na doença de Lyme.
▼ Aspectos farmacocinéticos.
Os macrolídios são administrados por via oral ou parenteral, embora as injeções intravenosas possam provocar tromboflebites locais. Difundem-se rapidamente na maioria dos tecidos, mas não atravessam a barreira hematencefálica, havendo fraca penetração no líquido sinovial. A meia-vida plasmática da eritromicina é de cerca de 90 minutos; a da claritromicina é três vezes mais longa; e a da azitromicina é 8 a 16 vezes maior. Os macrolídios entram e, de fato, estão concentrados nos fagócitos – as concentrações de azitromicina nos lisossomos dos fagócitos podem ser superiores em 40 vezes às apresentadas no sangue – e podem aumentar a eliminação intracelular das bactérias pelos fagócitos.
A eritromicina é parcialmente inativada no fígado; a azitromicina é mais resistente à inativação, enquanto a claritromicina é convertida em um metabólito ativo. A inibição do sistema do citocromo P450 por esses agentes pode afetar a biodisponibilidade de outros fármacos, conduzindo a interações clinicamente importantes, como, por exemplo, com a teofilina (ver Capítulo 12). A principal via de eliminação é por meio da bile.
Efeitos adversos.
Os distúrbios GI são comuns e desagradáveis, mas não são graves. Com o uso da eritromicina, também foram relatados: reações de hipersensibilidade como erupções cutâneas e febre, distúrbios temporários de audição e, raramente, em tratamentos superiores a 2 semanas, icterícia colestática. Podem ocorrer infecções esporádicas do sistema digestório ou da vagina.
Dexametasona
■ Glicocorticoides
A ação terapêutica dos glicocorticoides envolve os seus efeitos inibitórios da resposta imunológica e suas ações anti-inflamatórias. Os glicocorticoides são imunossupressores principalmente porque, como a ciclosporina, restringem a proliferação clonal das células Th por meio da diminuição da transcrição do gene para IL-2.No entanto, eles também diminuem a transcrição de muitos outros genes de citocinas (incluindo os para TNF-α, IFN-γ, IL-1 e muitas outras interleucinas) tanto na fase de indução como na efetora da resposta imunológica. A síntese e a liberação de proteínas anti-inflamatórias (p. ex., anexina 1, inibidores de protease) também aumentam. Esses efeitos são mediados pela inibição da ação de fatores de transcrição, tais como a proteína-1 ativadora e o NFκB, bem como pela ação do receptor de glicocorticoides ligante no citosol das células-alvo(Capítulo 3).
-> Rang Dale
*Dexametasona para COVID-19
No dia 16 de Junho de 2020, pesquisadores da Universidade de Oxford, no Reino Unido, anunciaram que o braço do estudo RECOVERY (Randomised Evaluation of COVid-19 thERapY) que testou a dexametasona mostrou redução da mortalidade nos casos mais graves.
Desde setembro de 2020, a OMS recomenda fortemente o uso de dexametasona 6 mg por 7 a 10 dias por via oral para todos os pacientes com critérios de gravidade para Covid-19, definidos por:
Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente.
Frequência respiratória > 30 respirações por minuto.
Sinais de desconforto respiratório grave (ou seja, uso de músculos acessórios, incapacidade de completar frases completas; e em crianças, muito grave tiragem da parede torácica, grunhidos, cianose central ou presença de qualquer outros sinais gerais de perigo).
É importante ressaltar que o uso de corticoide no início da infecção pode agravar o quadro, facilitando a replicação do vírus. Os resultados positivos foram obtidos nos estágios avançados da doença, quando o vírus não é mais o principal risco, mas sim a intensa reação inflamatória gerada pelo sistema imunológico do paciente.
Portanto, a dexametasona, ou qualquer outro corticoide, só deve ser utilizada para os pacientes com Covid-19 grave.
REFERÊNCIA:
https://www.mdsaude.com/bulas/dexametasona/
5. Qual o quadro clínico, evolução e tratamento precoce do COVID?
No início da pandemia de Covid-19, diante de números crescentes de internações e mortes por infecções por SARS-CoV-2, médicos de todo o mundo foram tomados pelo desespero e pela necessidade emocional de oferecer “algo” aos seus pacientes. Isso, e a gravidade de toda a situação, motivou uma busca mundial por possíveis tratamentos para a Covid-19, o que por sua vez levou ao reposicionamento de diversos medicamentos que passaram a ser investigados em pesquisas e usados off label na prática clínica, principalmente em pacientes gravemente/criticamente doentes hospitalizados. A utilização off-label de medicamentos reposicionados contra a Covid-19 naquela época tornou-se bastante problemática quando políticos proeminentes como Donald Trump começaram a promover medicamentos não comprovados como balas de prata para combater a doença [[3]]. Essa “infusão da política na ciência” [[4]] provavelmente provocou o uso off-label generalizado de vários medicamentos contra a Covid-19 em muitos países, inclusive nos EUA e no Brasil, apesar da comunidade científica internacional desaconselhar essa prática [[3]].
Atualmente, os resultados de revisões sistemáticas confiáveis com meta-análises de ensaios clínicos randomizados não apóiam a utilização dos medicamentos “Covid Kit” para tratamento ambulatorial e profilaxia do Covid-19 fora dos estudos clínicos. Para alguns desses medicamentos, as evidências ainda são insuficientes ou insuficientemente confiáveis (estimativas de eficácia/segurança com certeza muito baixa a baixa), tornando seus efeitos clínicos muito incertos.[15]], enquanto para outros, a evidência já é confiável o suficiente (estimativas de eficácia/segurança de moderada a alta certeza) e não revela benefício clínico e/ou risco aumentado de dano [[16]].
FONTE: A lamentável história do “Kit Covid” e do “Tratamento Precoce da Covid-19” no Brasil OUTRUBRO 2021
https://www.thelancet.com/journals/lanam/article/PIIS2667-193X(21)00085-5/fulltext
6. Qual é a utilidade do uso do Clexane?
Enoxaparina
Heparina (incluindo as heparinas de baixo peso molecular)
A heparina foi descoberta em 1916 por um estudante do segundo ano de medicina do Johns Hopkins Hospital. Ele procurava extrair substâncias tromboplásticas (p. ex., coagulantes) de vários tecidos durante um projeto de férias, mas, em vez disso, encontrou uma potente atividade anticoagulante. Essa substância foi denominada heparina, porque foi extraída inicialmente do fígado.
A heparina não é uma substância única, mas sim uma família de glicosaminoglicanos sulfatados (mucopolissacarídios). Ela está presente, junto com a histamina, nos grânulos dos mastócitos. As preparações comerciais são extraídas de pulmão bovino ou intestino suíno e, como as preparações apresentam diferentes potências, são analisadas biologicamente contra um padrão internacional comum: assim, as doses são especificadas em unidades de atividade, e não em unidades de massa.
Os fragmentos de heparina (p. ex., enoxaparina, dalteparina) ou um pentassacarídio sintético (fondaparinux), denominados heparinas de baixo peso molecular (HBPM), têm uma ação mais longa do que a heparina não fracionada e são geralmente preferidos, sendo a não fracionada reservada para situações especiais, como pacientes com insuficiência renal para os quais as HBPM estão contraindicadas.
■ Mecanismo de ação
A heparina inibe a coagulação, tanto in vivo como in vitro, por meio da ativação da antitrombina III. A antitrombina III inibe a trombina e outras serino-proteases por ligação ao local ativo. A heparina modifica esta interação ligando-se à antitrombina III, por uma sequência pentassacarídica peculiar, alterando sua conformação e aumentando sua afinidade por serino-proteases.
Para inibir a trombina, é necessário que a heparina se ligue tanto à enzima como à antitrombina III; para inibir o fator Xa, é necessário apenas que a heparina se ligue à antitrombina III (Figura 25.6). A deficiência de antitrombina III é muito rara, mas pode causar trombofilia e resistência ao tratamento com heparina.
As HBPM potencializam a ação da antitrombina III sobre o fator Xa, mas não sua ação sobre a trombina, porque as moléculas são pequenas demais para se ligarem à enzima e ao inibidor simultaneamente, o que é essencial para a inibição da trombina, mas não para inibição do fator Xa (ver Figura 25.6)
ENOXAPARINA (CLEXANE)
Classe Terapêutica
Anticoagulante, Heparina de Baixo Peso Molecular
Indicação
Profilaxia do tromboembolismo venoso e recidivas, tratamento de trombose venosa profunda já estabelecida com ou sem embolismo pulmonar, prevenção da coagulação do circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise.
Inibe a trombose por inibir a formação e a atividade do fator Xa, o que leva a um aumento da antitrombina III, diminuindo a formação da trombina.
REFERÊNCIA:
https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/busca?k=enoxaparina
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