Aula 2: doença Intestinal Inflamatória

Introdução

Doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) constituem as principais doenças inflamatórias intestinais (DII) com etiologia ainda não totalmente esclarecida. DC e a RCU ocorrem a partir da interação de fatores genéticos, microbiota intestinal e imunorregulação de mucosa. A RCU acomete a mucosa – eventualmente a submucosa — do cólon e do reto, enquanto a DC pode ocorrer em qualquer parte do tubo digestivo, da boca ao ânus, com predileção pelas regiões ileal e ileocecal, agride toda a parede intestinal (inflamação transmural) e, na sua forma característica, gera reação granulomatosa não caseosa.

Manifestações extraintestinais ocorrem, em geral, entre 25 e 40% dos casos de DII (ex.: artralgia, artrite, sacroiliíte, aftas orais, eritema nodoso, episclerite, pioderma gangrenoso), mas, esta frequência pode alcançar valores mais elevados em centros de referência e na dependência da definição de “manifestações extraintestinais”.

Retocolite Ulcerativa

O quadro clínico da RCU depende da extensão da doença e da sua gravidade. A extensão da RCU, em geral, é avaliada pela colonoscopia (Tabela 1), e a gravidade ou atividade, por meio de avaliação clínica e laboratorial como no caso da classificação de Truelove & Witts (Tabela 2). A RCU grave é considerada quando se tem seis ou mais evacuações com sangue por dia somadas a, pelo menos, uma das seguintes alterações:

a) febre (>37,5 °C);

b) taquicardia (>100 bpm);

c) anemia (hemoglobina <10 g/dL);

d) velocidade de hemossedimentação (VHS) >30 mm, 1a hora;

e) albumina <3,5 g/dL.

A forma fulminante da RCU, por sua vez, é caracterizada por >10 evacuações diárias com sangue, febre, taquicardia, necessidade de transfusão de sangue, provas de atividade inflamatória bastante alteradas (ex.: VHS >30 mm, 1a hora; proteína C reativa >30mg/L), com ou sem megacólon tóxico (dilatação colônica, geralmente do cólon transverso ≥5,5 cm) ou perfuração intestinal. Vale ressaltar que alguns autores não concordam com essa denominação “fulminante” uma vez que foi utilizada nos anos 50 para definir um único quadro agudo de RCU que culminava com morte no primeiro ano de evolução. Tal situação, de fato, com a melhoria do tratamento dos surtos agudos de RCU, tornou-se exceção e não a regra. Assim, a tendência é a utilização da terminologia RCU grave somente.

Sistemas de pontuação têm sido utilizados para quantificar a atividade inflamatória na RCU. Um dos mais utilizados é o escore de Mayo (Tabela 3). O escore completo de Mayo (máximo de 12 pontos) inclui dados endoscópicos. O escore parcial de Mayo (máximo de 9 pontos) não leva em conta os achados endoscópicos. O escore endoscópico de Mayo (0 a 3) é muito utilizado na rotina de avaliação endoscópica dos pacientes. De acordo com o escore completo de Mayo, os escores 0–2, 3–5, 6–10 e >10 indicam doença em remissão (desde que não haja nenhum subescore doença leve, doença moderada e doença grave, respectivamente.

A intensidade do quadro clínico da RCU correlaciona-se com a extensão da doença, a saber:

a. Proctite: geralmente casos leves e moderados, sendo comum o sangramento retal, a presença de fezes com muco e pus, e o tenesmo. Em 80% dos casos há diarreia. Contudo, pode ocorrer constipação. A dor abdominal é geralmente em cólica, precedendo as evacuações e não totalmente aliviada com o esvaziamento colorretal. Os pacientes podem se queixar de urgência, incontinência e dor anorretal. As manifestações extraintestinais são menos frequentes.

b. RCU esquerda e pancolite (colite extensa ou universal): nesses casos, os pacientes geralmente apresentam formas moderadas ou graves da doença. Febre, astenia, perda de peso com anorexia são comuns. Há também diarreia com muco, pus, sangue e tenesmo, além da dor abdominal mais intensa que no caso de proctite. Formas muito graves, inclusive com megacólon tóxico e perfuração colônica, podem ocorrer.