המשפחה התריעה, הצוות הפסיכיאטרי התמהמה - והחולה נהפכה לצמח

בשבע בערב התריעה משפחת בן-אלי בפני הצוות הרפואי של בית החולים הפסיכיאטרי נס ציונה, שאם המשפחה ניסתה זה עתה להתאבד. למחרת, בשבע בבוקר, היא נמצאה, ללא הכרה, כשחוט האוזניות של הטלפון הנייד כרוך לצווארה. ועדת בדיקה פנימית קבעה ש"לא נמצאו ליקויים בתפקוד" הצוות הרפואי. המשפחה מחתה על טיוח, והשבוע הודיע משרד הבריאות על חקירה חוזרת. כך נחקרים חשדות לרשלנות רפואית בישראל

הבכיר הכונן במחלקה. לדברי בני המשפחה, הם ביקשו להישאר בבית החולים ולהשגיח על אמם בעצמם, אולם הצוות הורה להם לצאת מבית החולים באומרו שהיא מתנהגת בצורה מוזרה דווקא בשל נוכחותם במקום. בדיווח על המקרה נכתב בין היתר כי בבדיקה שעשתה ד"ר פרוב למטופלת היא לא העלתה מחשבות אובדניות, אבל דיברה על חוסר התקווה שלה מהטיפול בחשמל ו"מסרה על מחשבות דיפוזיות הקשורות במוות". בכל זאת, ליתר ביטחון, הועברה בן-אלי למשך הלילה לחדר הצמוד לתחנת האחיות במחלקה לצורך השגחה מיוחדת, אבל הצוות במחלקה לא עשה אצלה חיפוש כדי לבדוק אם היא נושאת חפצים מסוכנים. בשעה שבע בבוקר, 12 שעות בלבד אחרי שהמשפחה התריעה על מה שניתן היה לפרש כניסיון התאבדות, היא נמצאה בחדר שירותים במחלקה, שוכבת על הרצפה, חוט אוזניות הטלפון הנייד כרוך סביב צווארה. ייתכן שהיא תלתה את עצמה על מאוורר הוונטה שבקיר. בחפציה נמצאה גם חפיסה ריקה (למעט כדור אחד) של כדורי הרגעה פסיכיאטריים שלא ניתנו לה בבית החולים. בן-אלי נמצאה נעולה בשירותים לאחר שחולה אחרת, ששמעה את חרחוריה, הזעיקה את האחיות. אבל רק לאחר דקות ארוכות הצליחו האחיות לפתוח את דלת השירותים ומצאו את חנה בן-אלי שוכבת על הרצפה, עם נשימה שטחית ודופק חלש. הצוות הרפואי במחלקה ביצע בה ניסיונות החייאה אולם לא הוזעק רופא נוסף מחדר המיון. בתוך כמה דקות הגיע אמבולנס, וצוות מגן דוד אדום החליף את הצוות הרפואי במחלקה בניסיונות ההחייאה. בן-אלי הועברה במצב אנוש לבית חולים הממשלתי אסף הרופא בצריפין, אבל הנזק המוחי שנגרם לה בעת שניסתה להתאבד התגלה כבלתי הפיך. כיום היא מאושפזת בבית החולים השיקומי הרצפלד בגדרה במצב של תרדמת. היא מוגדרת "צמח". רמזים עבים לתקלות

תחילת הפרשה ב-2 ביוני השנה, כשבן-אלי אושפזה לבקשתה ובהסכמתה במחלקה הפתוחה א' בבית החולים הפסיכיאטרי נס ציונה. היא אובחנה כסובלת מדיכאון פסיכוטי, וזאת לאחר שכמה חודשים קודם לכן אושפזה במחלקה סגורה בבאר יעקב בשל משבר נפשי חריף.

על פי תיקה הרפואי, מיום אשפוזה ועד לניסיון ההתאבדות היו עליות ומורדות במצבה הנפשי, אך הדיכאון לא חלף ומצבה אף החמיר. לאחר שאושפזה, היא טופלה תחילה בתרופות, ולאחר שלא הושגה הטבה במצבה החליט הצוות הרפואי על טיפול בנזעי חשמל.

לדברי בנה של חנה, דוד בן-אלי, הלך מצבה והחמיר. כמה ימים לפני ניסיון ההתאבדות, כשבא לקחתה לחופשת סוף שבוע כפי שהיה נהוג, הודיעה לו הרופאה המטפלת כי מצבה הידרדר ועל כן יש לקצר את חופשת סוף השבוע שלה. משפחתה החזירה אותה לבית החולים כעבור כמה שעות, אחרי ארוחת ליל שבת.

ניסיון ההתאבדות של החולה דווח למשרד הבריאות בטופס מיוחד המיועד למקרים כאלה על ידי מנהל המחלקה בעת המקרה, פרופ' יוסי לוין (לוין עזב מאז את בית החולים וכיום הוא מנהל מחלקה בבית החולים הפסיכיאטרי בבאר שבע). מנהל בית החולים, הפרופ' משה קוטלר, חשב שהמקרה מצדיק חקירה פנימית והקים ועדה לבדיקת המקרה. הנהלה אחת, בראשותו של קוטלר, אחראית על שני בתי חולים פסיכיאטריים - בנס ציונה ובבאר יעקב. קוטלר הוא מבכירי הממסד הפסיכיאטרי בישראל ומשמש גם יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש במשרד הבריאות.

אבל קוטלר לא דיווח על החקירה הפנימית למשרד הבריאות. רק השבוע, ארבעה חודשים לאחר המקרה, בעקבות תלונה שהגישה משפחתה של חנה בן-אלי, נודע להנהלת משרד הבריאות על החקירה הפנימית בנס ציונה. לוועדה מונו מנהלת מחלקה ד' בבית החולים הפסיכיאטרי בבאר יעקב, הד"ר פאינה בר, והאחות האחראית על המחלקה, אתי בצלאל. כן מונה הד"ר פנחס דנון, מנהל מרפאה פסיכיאטרית ברחובות השייכת לבית החולים. ממצאי הבדיקה שערכה הוועדה הועברו באחרונה למשפחת בן-אלי. דו"ח החקירה הוגש תחילה לפרופ' קוטלר אבל לאחר שעיין בו הוא סבר כי הדו"ח כולל בעיקר "גיבוב של עובדות" וביקש מהוועדה להוסיף מסקנות.

מהדו"ח עולים רמזים עבים לשורה של תקלות וליקויים חמורים בטיפול הרפואי והסיעודי שניתן לבן-אלי במחלקה. אולם אלה רמזים בלבד. במסקנותיה קבעה הוועדה, כי "צוות המחלקה פעל בהתאם לסיטואציה", וכי "לא נמצאו ליקויים משמעותיים בתפקודם בזמן האירוע". הוועדה גם לא מצאה לנכון להתייחס בהרחבה בדו"ח שפירסמה לתפקודו של כל אחד מאנשי הצוות הרפואי והסיעודי שהיו מעורבים ואחראים על הטיפול בחולה.

למשפחת בן-אלי טענות רבות על מה שהם רואים כטיפול כושל ורשלני באם המשפחה, שהביא לפגיעה אנושה בה. הם מעלים גם טענות רבות על האופן שבו נחקר המקרה על ידי בית החולים. בני המשפחה ובראשם בנה של החולה, דוד בן-אלי, החליטו לצאת למאבק ציבורי ומשפטי בבית החולים, ובעקבות זאת פנה השבוע בא כוחם, עורך הדין הד"ר שי פויירינג, למנכ"ל משרד הבריאות פרופ' אבי ישראלי. לטענת המשפחה, במהלך האשפוז היה הצוות מודע לכך שלבן-אלי היו מחשבות אובדניות, אולם בערב שלפני ניסיון ההתאבדות השני הצוות "הקל ראש בטענת המשפחה לפיה היא ניסתה להתאבד".

כבודה של בן-אלי

עו"ד פויירינג, שהוא גם רופא בהכשרתו, כתב לישראלי כי הוא פונה נוכח "העובדה שישנו פער עצום ובלתי מתקבל על הדעת בין הממצאים החמורים המתוארים בדו"ח הבדיקה מחד, לבין מסקנת הוועדה מאידך, לפיה לא נמצאו ליקויים משמעותיים בתפקוד הצוות בזמן האירוע. ועדת הבדיקה נועדה אמנם להצביע על ליקויים מערכתיים הצופים פני עתיד, אך תפקיד חשוב לא פחות של הוועדה הוא להציג בפני החולה ובני משפחתה תשובות אמיצות ואמיתיות ביחס לנסיבות והאירועים שהביאו לתוצאה הכל כך קשה". על מסקנת הוועדה כתב פויירינג, כי היא "שערורייתית, נגועה בטיוח חסר תקדים, מקוממת, מעמידה באור נלעג את חוק זכויות החולה ופוגעת פגיעה של ממש בערך כבוד האדם של חנה בן-אלי".

פויירינג כתב עוד למנכ"ל משרד הבריאות, כי אינו מצליח להבין "כיצד מצאה אומץ הוועדה הנכבדה להישיר מבט בפני המשפחה ולקבוע, בלי כל מבוכה, מסקנה כל כך מופרכת ומקוממת, וזאת במקום שהיה עליה להשפיל מבט בפני המשפחה המסורה ולהתנצל על רצף הליקויים המקומם כל כך שבגינו ניזוקה יקירתם בצורה כה קשה".

פויירינג דרש ממשרד הבריאות להקים ועדת בדיקה בלתי תלויה שתחקור את המקרה מחדש. ואכן, דוברת המשרד, ענבל יעקובס, אמרה ל"הארץ" כי "לאחר קריאת מכתבו של עו"ד פויירינג התייעץ מנכ"ל המשרד פרופ' ישראלי עם מנהל בית החולים פרופ' קוטלר, שהמליץ בפניו על הקמת ועדת בדיקה חיצונית לאירוע. פרופ' ישראלי ביקש מפרופ' שמעון גליק, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, למנות ועדה לבדיקת האירוע".

ועדת הבדיקה החיצונית תידרש לבדוק את כל מהלך הטיפול בחנה בן-אלי. אחת הטענות שמעלה המשפחה היא כי על פי התיק הרפואי, במהלך יותר מחמישים ימי אשפוזה במחלקה נרשמו הערות על ידי רופא רק שבע פעמים, וכי הרישום האחרון שערך הרופא המטפל בתיקה היה שבועיים לפני ניסיון ההתאבדות. זאת אף על פי שבאותה תקופה חלה החמרה במצבה, שלדעת הצוות חייבה שינוי בטיפול ולבסוף אף מתן נזעי חשמל. בערב שבו המשפחה נזעקה לנוכח ניסיון ההתאבדות הראשון היה צורך לערב את הרופא הכונן במחלקה בהחלטות והדבר שלא נעשה.

המשפחה טענה עוד, כי האופן שבו בוצעה ההשגחה המיוחדת לאחר ניסיון ההתאבדות עליו דיווחה המשפחה, "מעורר לא פחות מתמיהות קשות: אין מחלוקת כי לא נערכה בדיקה בחפציה לאיתור חפצים מסוכנים או תרופות, ועובדה היא כי למרות ה'הסתכלות המיוחדת' הצליחה בן-אלי להסתגר ללא כל קושי בחדר השירותים שבו ניסתה להתאבד בחניקה רק 12 שעות קודם". למשפחה נאמר עוד כי אין כל צורך בעזרתם בשמירה עליה ויחד עם זאת, לאחר ניסיון ההתאבדות אמרו להם, לטענתם, אנשי צוות בכירים במחלקה כי "הבעיה היא שאין מספיק כוח אדם לשמור על כל החולים".

חסר נוהל החייאה

בתחילת אוקטובר העבירה ועדת הבדיקה הפנימית את מסקנותיה לפרופ' קוטלר. אשר לאופן ביצוע ההחייאה לחולה קבעה הוועדה, כי "אנשי הצוות במחלקה לא סיפקו תשובה חד משמעית לגבי קיום נוהל החייאה המקובל בבית החולים", וכי לא היתה חלוקת תפקידים ברורה בין אנשי הצוות והרופאה בזמן ביצוע, וכן כי להחייאה לא הוזעק רופא המיון כמתבקש. כמו כן התגלה כי מפתח השירותים לא היה בידי הצוות אלא הוחזק במקום מיוחד בתחנת האחות והדבר גרם לבזבוז זמן יקר.

עוד מצאה הוועדה כי בערב שקדם לניסיון ההתאבדות השני, לאחר שבני המשפחה התריעו על מצבה, בדקה אותה הרופאה התורנית, הד"ר פרוב, בלי נוכחות המשפחה ובלא שהמשפחה זומנה לשיחה עם הרופאה. ד"ר פרוב אף לא התייעצה עם הרופא הכונן במחלקה, נכתב בדו"ח, אלא בעקבות הערכת מצבה הנפשי העבירה את חנה בן-אלי למקום קרוב יותר לתחנת האחות כדי להשגיח עליה מקרוב, והקדימה את הטיפול התרופתי לאותו הערב. הוועדה מצאה עוד, כי צוות המחלקה לא ערך חיפוש בחפציה של בן-אלי לאחר ההחלטה להכניסה להסתכלות.

הוועדה המליצה "לבנות נוהל החייאה אחיד וברור לכל בית החולים ולהעביר קורסי החייאה לצוות המקצועי בתדירות סבירה". כמו כן הומלץ "ליצור מפתח אחיד לכל הדלתות במחלקה, שיימצא ברשות כל אנשי הצוות, ולצייד אנשים שונים במכשירי קשר על מנת לאפשר תפקוד יעיל בהחייאה". עוד הומלץ "לרענן את נוהל ההסתכלות ולהקפיד על ביצוע נכון שלו, ובעת הפעלת הנוהל יש לבצע חיפוש לאיתור חפצים מסכני חיים", וכן כי "רצוי להרחיב בדיווח של מעקב רפואי שיכלול סיבות לשינוי תרופתי, חשיבה לגבי מהלך הטיפול ובדיקות משותפות עם רופא בכיר מומחה". הוועדה קבעה כי "על הרופא התורן להיוועץ בצורה שוטפת עם הכונן או עם רופא בכיר במקרה של פנייה חריגה של המשפחה, ויש לשקול התייחסות ישירה של הרופא התורן למשפחה ואימות המידע במידת הצורך", והמליצה להפעיל רופא תורן מיון במקרים מורכבים או במקרי חירום.

עו"ד פויירינג כתב השבוע לפרופ' ישראלי כי "מסקנת הוועדה הפנימית לפיה הצוות פעל בהתאם לסיטואציה ולא היו ליקויים משמעותיים בתפקודו היא בלתי אפשרית ואינה עולה בקנה אחד עם הממצאים החמורים של הוועדה. אין כל הסבר בחקירת הוועדה הפנימית מדוע לא התייעצה הרופאה התורנית עם הכונן, ואין כל הסבר מדוע לא נשמעה טענת המשפחה והועדף על פניה ההסבר של החולה האובדנית, ומדוע לא נעשה חיפוש בחפציה וכך איפשרו לה להחזיק ברשותה כדורי הרגעה פסיכיאטריים.

"כמו כן אין כל הסבר בדו"ח הכיצד זה שבתוך 12 שעות בלבד מאז התריעה המשפחה על ניסיון התאבדות בתלייה בחדר השירותים, שבה החולה הפעם כבר בעיצומו של הליך 'הסתכלות', כשהיא מצוידת בחוט תלייה לאותו חדר שירותים עצמו, מסתגרת בו ותולה את עצמה. אין גם כל הסבר בדו"ח עד כמה הליקויים שצויינו בו בביצוע ההחייאה השפיעו על כך שבסיומה היא נותרה במצב של צמח".

ממשרד הבריאות נמסרה אתמול תגובתו של הפרופ' קוטלר: "לאחר האירוע מונתה מיד ועדת בדיקה המורכבת מאנשי מקצוע חיצוניים לקמפוס בנס ציונה על מנת לאפשר אובייקטיוויות מלאה בחקר התקרית. לאור פניית המשפחה אני סבור כי חשוב וראוי למנות ועדת בדיקה חיצונית ועל כך המלצתי בפני מנכ"ל משרד הבריאות".