PERFIL SITUACIONAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO MUNICÍPIO DE EUNÁPOLIS, BAHIA, NO ANO DE 2013.

Data de postagem: Apr 14, 2015 11:27:13 PM

FACULDADES INTEGRADAS DO EXTREMO SUL DA BAHIA

WASTY SANTOS AURICH

EUNÁPOLIS, BA

2014

WASTY SANTOS AURICH

PERFIL SITUACIONAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO MUNICÍPIO DE EUNÁPOLIS, BAHIA, NO ANO DE 2013.

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. Sob orientação do Profº Diego da Rosa Leal e Co-orientação do Profº Nilson Marques Silva Junior.

EUNÁPOLIS, BA

2014

WASTY SANTOS AURICH

PERFIL SITUACIONAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO MUNICÍPIO DE EUNÁPOLIS, BAHIA, NO ANO DE 2013.

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para a obtenção do título de bacharel em Enfermagem, pelas Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, Eunápolis_BA, pela seguinte banca examinadora:

Profº __________________(Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia).

Assinatura:______________________________________________________

Profº __________________(Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia).

Assinatura:______________________________________________________

Profº __________________(Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia).

Assinatura:______________________________________________________

Profº. _________________________________________________________

Coordenador do curso de Enfermagem)

Eunápolis, BA___________________________________________________

A meus pais, Dermeval (in memoriam) e Maria, por me mostrarem o caminho correto, ensinando-me valores jamais esquecidos, por rogar sempre por mim em suas orações, e por tanto se preocuparem comigo.

A meu esposo, Paulo, por me acompanhar em cada passo nessa jornada, sem você essa realização não seria possível.

A meu filho, Ícaro, por compreender minha ausência na correria do dia a dia, e por ser esse filho tão doce e amável.

A meu orientador, professor Diego Leal, pela paciência e compreensão, criando possibilidades para atender a todos, sempre com um sorriso, uma palavra, um estímulo.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo fôlego de vida, e por despertar em mim o amor pelo próximo e o desejo de cuidar.

Às amigas que conquistei e que vou levar por toda a vida, em meu coração, incluindo minha prima Sonara, pessoa maravilhosa que conheci durante essa jornada.

Aos meus colegas de trabalho por se comoverem e tanto colaborarem, aceitando permutas para que eu pudesse estudar.

À minha sogra, Terezinha, por ser essa “mãezona” se dispondo a cuidar do meu filho até tarde da noite, e por tantas outras coisas.

À minha amiga Daiane, por caminhar comigo, por me levantar e muitas vezes não me deixar cair.

Aos meus professores, por tanto contribuírem para a minha formação acadêmica, verdadeiros exemplos de amor à profissão: Gislaine Rodrigues; Jr Milli; Nilson e Raquel Marques; Inglid Fontoura dentre outros que colaboraram para tornar esse sonho possível.

“Construí amigos, enfrentei derrotas, venci obstáculos, bati na porta da vida e disse-lhe: Não tenho medo de vivê-la!” (Augusto Cury)

RESUMO

A leishmaniose tegumentar americana atinge todas as regiões brasileiras apresentando um crescimento considerável de casos nos últimos anos, devido a essa grande distribuição, torna-se de relevância epidemiológica e consequentemente um problema de saúde pública. O aumento do número de casos está relacionado a questões ambientais, devido ao fato de ser uma patologia que envolve a relação de hospedeiros e vetores. É de grande importância orientar a população quanto às medidas de controle e o tratamento precoce. A enfermagem encontra-se inserida nos vários níveis de tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana, sendo de extrema importância a manutenção do vínculo deste profissional com os pacientes e seus familiares, buscando, juntamente com a equipe multidisciplinar por propiciar ao portador da Leishmaniose Tegumentar Americana um tratamento eficaz, com o objetivo de reduzir possíveis sequelas, desenvolvendo ações voltadas para a prevenção de novos casos nas comunidades expostas a risco. Sendo assim, o objetivo deste estudo é identificar o perfil situacional da Leishmaniose Tegumentar Americana no município de Eunápolis, no ano de 2013, bem como identificar os casos por unidade de atendimento no período estudado, além de identificar as principais características sociodemográficas dos acometidos.

Palavras chave: leishmaniose, epidemiologia, enfermagem.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- Mosquito palha: transmissor da Leishmaniose..................................15

Figura 2- Lesões causadas pela LTA................................................................21

Figura 3 - Esquema terapêutico........................................................................24

Figura 4 - Eunápolis, Bahia, Brasil....................................................................28

LISTA DE SIGLAS

ACE - Agente de Combate às Endemias

ACS - Agente Comunitário de Saúde

ADP - Adenosina difosfato

ATP - Adenosina trifosfato

ESF - Estratégia de Saúde da Família

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDRM - Intradermorreação de Montenegro

IDH – Índice de Desenvolvimento Humano

IRA - Insuficiência Renal Aguda

LC - Leishmaniose Cutânea

LCD - Leishmaniose Cutânea Difusa

LM - Leishmaniose Mucosa

LTA - Leishmaniose Tegumentar Americana

OMS - Organização Mundial de Saúde

RIFI - Reação de Imunoflorescência Indireta

SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem

SINAN - Sistema Nacional de Notificações

UBS - Unidade Básica de Saúde

VIEP - Vigilância Epidemiológica

LISTA DE TABELAS

TABELA 01. Classificação por idade, segundo notificação em Eunápolis, 2013...................................................................................................................31

TABELA 02. Classificação epidemiológica, segundo notificação em Eunápolis, 2013...................................................................................................................32

TABELA 03. Evolução dos casos notificados em Eunápolis, 2013...................33

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01. Classificação diagnóstica por Intradermorreação de Montenegro e clínica, segundo notificação em Eunápolis, 2013..............................................32

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

Dados do Ministério da Saúde indicam que no Brasil a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é um problema dermatológico que merece maior atenção, devido ao risco de ocorrências de deformidades que pode produzir no ser humano e pelo comprometimento psicológico. Apresenta reflexos no campo social e econômico, e atinge todas as regiões brasileiras, apresentando um crescimento considerável de casos nos últimos anos. Devido a essa grande distribuição, torna-se de relevância epidemiológica, passando assim a ser vista como problema de saúde pública (BRASIL, 2007).

A devastação de áreas verdes para a expansão agrícola, construções de estradas e assentamentos, têm sido os principais fatores da disseminação dos casos da LTA, uma doença zoonótica de notificação compulsória. Sua transmissão é através da picada dos vetores denominados flebotomíneos do gênero Lutzomyia, contaminados pelos protozoários do gênero Leihsmania, atacando o homem e certos animais quando entram em contato com o seu habitat (FERREIRA; MAROCHIO; PARTATA, 2012).

Trata-se de uma doença que atinge pessoas de todas as faixas etárias, porém há maior exposição aos que convivem diretamente com o meio rural, em atividades laborais, causando muitas vezes o afastamento para cuidado da doença, comprometendo o sustento da família. Cada vez que se estudam as questões das manifestações clínicas da doença, compreende-se ainda mais os fatores de risco, diagnóstico, tratamento, melhorando as formas de estratégias com medidas, para que seja possível atuar na qualidade de vida populacional (SESAB, 2013).

Com a descentralização e a criação das Unidades Básicas de Saúde (UBS), ocorreu uma melhora com relação ao acesso da população ao serviço de saúde, contribuindo, dessa forma, com a diminuição da cronicidade de doenças, através do diagnóstico precoce, inclusive a LTA (BRASIL, 2007).

Nesse contexto, o profissional Enfermeiro desempenha um papel preponderante nos planos de cuidados, sendo capaz de interagir amplamente com todos os profissionais da saúde, gerenciando os conhecimentos relativos ao trabalho na assistência de enfermagem, com total autonomia para avaliar necessidades do paciente com determinada patologia, decidindo sobre o cuidado específico direcionado ao mesmo e auxiliando no autocuidado (ALMEIDA, 2010).

A elaboração da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma forma de que o enfermeiro dispõe para aplicar a prática dos conhecimentos técnicos científicos adquiridos na assistência ao paciente. O ponto central da SAE é nortear as ações de enfermagem, a fim de atender as necessidades do cliente, a partir da identificação de suas limitações e participar do processo de prevenção (HERMIDA; ARAUJO, 2006).

Sendo assim, o objetivo deste estudo é identificar o perfil situacional da Leishmaniose Tegumentar Americana no município de Eunápolis, no ano de 2013, bem como identificar os casos por unidade de atendimento no período estudado, além de verificar as principais características sociodemográficas dos acometidos.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA): Aspectos gerais

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, o qual acomete pele e mucosas. Trata-se de uma infecção zoonótica de animais silvestres, que acidentalmente afeta os animais domésticos e o homem que é envolvido secundariamente. Subdivide-se em leishmaniose cutânea (LC) e leishmaniose mucosa (LM). (BRASIL, 2007).

A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatídae, com duas formas principais, flagelada ou promastigota, que é encontrada no tubo digestivo do hospedeiro invertebrado, onde ocorre o início do ciclo biológico e em alguns meios de culturas artificiais. A outra forma é a aflagelada ou amastigota, como é vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados, que se multiplicam por divisão binária, no interior dos macrófagos (BRASIL, 2000).

Para completar seu ciclo biológico, esse protozoário precisa de um hospedeiro intermediário da fêmea hematófaga do gênero Lutzomya e de hospedeiros vertebrados incluindo alguns mamíferos como, roedores edentados, marsupiais, canídeos, primatas, e o homem. Os promastigotas inoculam na pele do mamífero e retornam a forma amastigota, completando assim o ciclo biológico do protozoário (BRASIL, 2000).

A espécie responsável pela transmissão das Leishmanioses são os flebotomíneos pertencentes à Ordem Díptera, Família Psychodidae, Subfamília Phlebotominae do gênero Lutzomya, conhecido popularmente como mosquito palha, tatuquira, pela-égua, cangalha, ligeirinho, dentre outros. Geralmente não ultrapassam 0,5 cm de comprimento, possuem pernas longas e delgadas e o corpo piloso, voo saltitante, e mantêm asas eretas, mesmo estando em repouso. Apenas as fêmeas estão adaptadas com o respectivo aparelho bucal, para picar e sugar o sangue do hospedeiro (BRASIL, 2007).

Figura. 1. Mosquito palha: transmissor da Leishmaniose.

Não há forma de transmissão de pessoa a pessoa, e sim através da picada do mosquito, estando este inseto infectado e, ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo inocula as formas promastigotas provenientes do trato digestivo na pele do hospedeiro. Desenvolve-se, então, uma resposta inflamatória aguda no hospedeiro. Este sistema imunológico ativado é quem vai definir o controle da infecção (BRASIL, 2006).

O período de incubação dura em média de dois a três meses, porém pode apresentar períodos mais curtos, de duas semanas, ou longos, de até dois anos (BRASIL, 2000).

Quanto aos padrões de transmissão, a LTA divide-se em Silvestre, quando a transmissão ocorre em área de vegetação primária e é uma zoonose de animais silvestres. Ocupacional e Lazer, quando ocorre devido à derrubada de matas para construção de estradas, usinas hidrelétricas, extração de madeiras e do desenvolvimento de atividades agropecuárias. Rural e periurbano, quando a ocorrência está relacionada aos assentamentos, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos, em áreas agrícolas junto à mata, que acaba por transformar o padrão florestal em periflorestal (BRASIL, 2007).

2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

De acordo com a Lei 8080/90 Art.6º, a Vigilância Epidemiológica (VIEP) tem como missão proporcionar o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. Esse processo inclui a LTA que é uma doença de notificação obrigatória em todo o território nacional. (BRASIL, 2007).

Segundo o Manual do Ministério da Saúde (2007), todo caso confirmado de LTA deve ser notificado e investigado pelos serviços de saúde, por meio da ficha de investigação padronizada pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). O seu registro é importante para o conhecimento, investigação, bem como para a classificação epidemiológica. Após a confirmação do caso de LTA, a investigação faz-se necessária, para conhecer as características epidemiológicas do caso, realizar busca ativa de casos novos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente.

Gontijo e Carvalho (2003) reforçam que é importante conhecer a população afetada pela LTA na região, assim torna-se possível a criação de medidas eficazes de controle da doença. As diferenças na morbidade, resposta ao tratamento e prognóstico, relacionadas às espécies de Leishmania, evidenciam a importância da caracterização do parasita prevalente em determinada região.

De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007), para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LTA a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos, bem como seus determinantes.

Para tanto, é necessário descrever os casos de LTA, segundo idade, sexo, forma clínica, local de transmissão; se são intradomiciliar ou peridomiciliar; realizar investigação na área de transmissão para conhecer os fatores causadores da doença, buscando estabelecer determinantes, tais como presença de animais, a fim de verificar possíveis fontes alimentares favoráveis ao estabelecimento do vetor; identificar se há presença de lixo que possa atrair animais para as proximidades do domicilio; verificar se as condições de moradia, facilitam o acesso do vetor e delimitação e caracterização da área de transmissão (BRASIL, 2007).

Existem relatos de casos de Leishmaniose no continente americano desde a época colonial. Em 1571 Pedro Pizarro relatou que no Peru o povo sofria de doença que lesava o nariz, esta lesão foi caracterizada posteriormente como leishmaniose. A denominação Leishmania Donovani foi dada em 1903, pelos estudiosos Leishman e Donovan. No Brasil, a LTA era confundida com várias lesões, tais como úlcera de Bauru, ferida brava, dentre outras, e em 1909 foi estabelecida por Gaspar Viana, no Instituto Osvaldo Cruz, como Leishmania brasiliensis (RATH et al., 2003).

Considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma das seis mais importantes doenças infecciosas de distribuição mundial, no Brasil a LTA está amplamente distribuída em todo território, é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, pelo risco de causar deformidades no ser humano com repercussão psicossocial, com reflexos no campo econômico, também pode ser considerada uma doença ocupacional (BRASIL, 2007).

“Em 1993, a Organização Mundial da Saúde considerou a Leishmaniose como a segunda doença de importância pública, causada por protozoário” (RATH et al.,2003, p. 550).

No Brasil, a LTA encontra-se em fase de expansão geográfica. Nas últimas décadas, análises de estudos epidemiológicos da mesma apontam para mudanças no comportamento epidemiológico da doença. O que anteriormente era considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com florestas, começa a atingir as zonas rurais, já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas (SATILHO et al., 2012).

Segundo o Manual do Ministério da Saúde (2009), a Bahia é o quarto estado com maior registro de casos, com concentração em local onde é conhecido como grande região cacaueira, tais casos são decorrentes de processos socioeconômicos e ambientais, por isso, podem se apresentar em diferentes períodos.

Mudanças do perfil epidemiológico mostram que os casos oriundos dos focos antigos permanecem, e surgem os surtos epidêmicos associados a fatores decorrentes do desenvolvimento de novas atividades econômicas, como garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença (BRASIL, 2007).

Existem ainda os casos de subnotificações, diagnósticos incorretos e infecções inaparentes, nos quais contribuem para prevalência da doença. (MARZOCHI, 1992).

No Brasil existem três principais espécies de Leishmania, a saber:

A Leishmania amazonenses que se encontra distribuída nas florestas primárias e secundárias da Amazônia Legal, amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste e Centro-Oeste. Seus hospedeiros naturais são os vários marsupiais, como os roedores “rato-soiá” (Proechymis) e “camundongo do mato” (Oryzomys). Nos humanos a ocorrência é relativamente rara, quando ocorre lesão ulcerada geralmente é única (BRASIL, 2007).

O parasita Leishmania guyanensis apresenta-se limitado ao norte da Bacia Amazônica, estendendo-se pelas Guianas. É encontrado principalmente em florestas de terra firme. Existe uma variedade de mamíferos que são reservatórios naturais do parasita, como a preguiça (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. No humano a doença é caracterizada por lesões únicas ou múltiplas, sendo raro o comprometimento mucoso pela Leishmania guyanensis (BRASIL, 2000).

Já a Leishmania braziliensis encontra-se amplamente distribuída nos estados do Pará, Ceará, Amapá, Paraíba, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Minas Gerais, Goiás e Mato Grosso. Tem hospedeiros naturais ainda desconhecidos, e o único vetor que pode ser individualizado é o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajás. Este é altamente antropofílico. Ataca o homem mesmo durante o dia, e apresenta maior atividade na estação das chuvas (BRASIL, 2007).

2.3 FISIOPATOGENIA

Apesar da diversidade de espécies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifestação clínica da doença não depende apenas das espécies envolvidas, mas sim do estado imunológico do indivíduo infectado, ocorrendo um desequilíbrio parasita-hospedeiro. A manifestação inicial da lesão ocorre por infiltração inflamatória, apresentando com maior intensidade linfócitos e macrófagos na derme, estando estes infestados de parasitos (NEVES et al.,2005 apud FERREIRA; MAROCHIO; PARTATA, 2012).

No intestino do vetor, a bactéria na forma promastigotas, passa pelo processo de metaciclogênese, o qual faz com que ela deixe de se reproduzir e tornar-se infectante. Durante o processo da metaciclogênese, as promastigotas sofrem modificações em sua superfície, perdendo assim sua capacidade de aderir ao epitélio do intestino médio do flebótomo, resultando na migração para a faringe e cavidade bucal, local onde elas são transmitidas ao hospedeiro vertebrado, após a inoculação (BRASIL, 2007).

Estudos evidenciam que a imunidade específica na leishmaniose é basicamente mediada por células T CD4+. Para iniciar resposta imune específica, as células de Langerhans transportam parasitas e seus antígenos aos linfonodos regionais, visando apresentar o antígeno às células T CD4+ que, ao liberarem citocinas, regulam o potencial microbicida dos macrófagos. Assim, as alterações orgânicas, quanto à presença do parasita, dependem da infectividade, antigenicidade da Leishmania, da imunidade ou resistência presente ou desenvolvida pelo hospedeiro após a infecção (BRASIL, 2006).

2.4 DIAGNÓSTICO

A LTA é geralmente causada por disseminação dos parasitas para mucosa oral, nasal, palatina, orofaringe, língua, laringe, podendo em casos raros, atingir a árvore respiratória superior e traqueia. É muito importante a realização do diagnóstico diferencial de outras dermatoses granulomatosas, como a tuberculose cutânea, a hanseníase ou infecções por fungos, devido à grande semelhança com a LTA, tornando imprescindível para iniciação da terapêutica precoce (FERREIRA; MAROCHIO; PARTATA 2012).

Na forma mucosa os sinais mais importantes são obstrução nasal, rouquidão, tosse, rinorréia, nas lesões mais antigas pode levar a deformidades e mutilações faciais. Assim o diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base nas características da lesão associadas à anamnese. Já que se trata de doença com um amplo espectro de lesões, o que torna o diagnóstico clínico difícil (BRASIL, 2007).

As principais formas clínicas nas quais a LTA se apresenta são: Forma cutânea localizada, a qual representa o acometimento primário da pele, com lesão que aparenta uma úlcera. Com grande probabilidade de cura espontânea, apresenta boa resposta ao tratamento. Pode ser única ou múltipla, e costuma apresentar Intradermorreação de Montenegro positiva. Na forma cutânea disseminada a qual apresenta lesões numerosas e distantes, geralmente pequenas, e respondem bem ao tratamento (BRASIL, 2009).

Figura 2. Lesões causadas pela LTA

Na recidiva cútis pode evoluir com cicatrização espontânea ou medicamentosa. A forma cutânea difusa é a mais grave, porém rara da doença, na qual demonstra deficiência na resposta imune a antígenos da leishmania. Apresenta-se de forma única, não responde ao tratamento, com formação de placas múltiplas nodulares não ulceradas. Nestes casos o tratamento é difícil ou ineficaz (BRASIL, 2007).

O diagnóstico laboratorial da leishmaniose é constituído fundamentalmente por três grupos de exames: exame parasitológico, diagnóstico imunológico e exames moleculares.

As formas cutâneas devem ser diferenciadas das úlceras traumáticas, úlceras de estase, úlcera tropical, úlceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea difusa. Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias. Nas formas vegetantes, distingue-se a variedade verrucosa, muito freqüente, que simula a esporotricose verrucosa, a cromomicose, a paracoccidioidomicose, a piodermite vegetante e a tuberculose verrucosa (GONTIJO; CARVALHO 2003, pg.75).

Quando há suspeita clínica, é necessária a busca por diagnóstico de certeza, fazendo-se necessária a demonstração do parasita, podendo ser realizado através de diferentes técnicas parasitológicas de pesquisa direta e indireta. O exame mais simples, e o primeiro a ser realizado, é a pesquisa direta das formas amastigotas em esfregaço da lesão, onde geralmente o resultado é positivo para as formas clínicas com mais de dois meses, com exceção da Leishmaniose Cutânea Difusa (LDC), apesar de não ser decisivo para diagnóstico de certeza da LTA (GONTIJO; CARVALHO, 2003).

Ainda de acordo com Gontijo e Carvalho (2003), Montenegro realizou, em 1926, a reação intradérmica com antígeno preparado de formas de cultura de Leishmania sp, para diagnóstico da moléstia. O Intradermorreação de Montenegro (IDRM), teste este ainda hoje amplamente empregado e bastante útil, detecta a presença de hipersensibilidade tardia. O teste se torna positivo em torno de quatro meses após o início da lesão cutânea, mas não diferencia doença atual e pregressa, que pode permanecer positivo após o tratamento, também não distingue doença de infecção, e costuma ser negativo nas formas cutânea difusa.

As reações sorológicas, como a Reação de Imunoflorescência Indireta (RIFI) e imunoenzimáticas (ELISA), detectam anticorpos anti-leishmania, sendo que a primeira é a mais utilizada. Esta apresenta resultados variáveis na LTA, quer pela reduzida antigenicidade do parasita ou pelos baixos níveis de anticorpos circulantes. Pode apresentar-se negativa na forma cutânea difusa. Sua sensibilidade foi estimada em 71% nas formas cutâneas e 100% na forma mucosa. Apresenta negatividade em pacientes com infecções recentes (BRASIL, 2007).

Além disso, o número de reações sorológicas negativas é maior entre os que possuem o exame parasitológico positivo quando comparado àqueles em que a pesquisa direta do parasita revela-se negativa. Devido aos registros de falso negativo, a imunoflorescência indireta não deve ser utilizada como critério isolado para o diagnóstico da LTA. Após o tratamento e cura, os títulos podem cair ou desaparecer em alguns meses (GONTIJO; CARVALHO, 2003).

2.5 TRATAMENTO DA LTA

Conforme Rath et al., (2003), a droga de primeira escolha no tratamento das leishmanioses é o antimoniato de metilglucamina, um composto sintetizado a partir do ácido antimônico e da N-metil-glucamina.

O antimoniato de metilglucamina é especialmente eficaz no tratamento de leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral. O medicamento provoca regressão rápida das manifestações clínicas e hematológicas da doença, bem como provoca a esterilização do parasita (RATH et al.,2003.p552).

Os antimoniais pentavalentes são drogas antiprotozoários consideradas antileishmaniose, que interferem na bioenergética das formas amastigotas da Leishmania. Tanto a glicólise quanto a oxidação dos ácidos graxos são inibidos, sendo que esta inibição é acompanhada de redução na produção de Adenosina trifosfato (ATP) e Adenosina difosfato (ADP). A exposição das formas amastigotas, por quatro horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb+5/ml, resulta na queda de certos substratos, dose dependente de CO₂. É rapidamente eliminado pela via renal e está recomendado para todas as faixas etárias (BRASIL, 2007).

Para padronizar o esquema terapêutico, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg Sb+5/kg/dia. É indicado para o tratamento de todas as formas clínicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual devem ser prescritos cuidados locais, como limpeza com água e sabão (BRASIL, 2007).

Na figura 03, a seguir, podemos verificar a dosagem preconizada para o tratamento das lesões cutânea e mucosa, sendo que na cutânea tem duração de 20 dias, e na mucosa o tratamento dura 30 dias.

Figura 3-. Esquema terapêutico.

Foram observados efeitos colaterais como nefrites, distúrbios gastrintestinais, cardiovasculares e respiratórios. Antimoniais pentavalentes são geralmente 10 vezes menos tóxicos em células de mamíferos, quando comparados aos antimoniais. Em alguns casos, além de destruir o parasita, o medicamento pode levar o paciente ao óbito. O antimônio ainda pode ser detectado no cabelo do paciente tratado com antimoniais pentavalentes, após um ano do término do tratamento (RATH et al.,2003).

De acordo com o Manual do Ministério da Saúde (2007), o tratamento irregular para a forma cutânea e mucosa é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses. Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, devem ser observadas as seguintes condutas: Após três meses de observação, reavalia-se para alta. Caso não apresente melhora clínica, reinicia-se imediatamente o esquema terapêutico.

Após o término da terapêutica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clínico e laboratorial, para avaliação da resposta e também para a detecção de possível recidiva, após terapia inicial bem-sucedida. O paciente deve retornar mensalmente a consulta durante três meses consecutivos, após o término do esquema terapêutico, para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de dois em dois meses, até completar 12 meses após o tratamento (BRASIL, 2000).

Existem outras drogas empregadas no tratamento das diversas formas da leishmaniose, entre as quais se destacam a pentamidina, anfotericina B. São indicadas em pacientes que não respondem ao tratamento por antimoniais ou em casos de hipersensibilidade ao antimônio (BRASIL, 2000).

Caso ocorram queixas discretas de artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefaleia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e Insuficiência Renal Aguda (IRA), não se faz necessária a suspensão do tratamento. Porém, caso o antimonial supere seu limiar de toxicidade, levando a alterações cardíacas, pancreáticas ou renais, o tratamento deve ser suspenso (BRASIL, 2007).

2.6 A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO E DOS AGENTES DE SAÚDE NO CONTROLE DA LTA

Com a implantação do SUS (Sistema Único de Saúde), as ações de enfermagem sofreram mudanças significativas no processo de cuidar. O profissional enfermeiro deixou de ser somente um ator da medicina curativa e passou a atuar na esfera da prevenção de agravos e promoção de saúde (BESERRA et al., 2010).

Ainda segundo o mesmo autor, a promoção em saúde, no que tange à enfermagem, permeia o campo da educação em saúde. Promover saúde é dar empoderamento ao outro, quanto a seus direitos e deveres, é dar ferramentas ao cidadão para decidir sobre sua condição de saúde e autocuidado.

A atuação da enfermagem junto à vigilância epidemiológica, se desenvolve através de ‘ações de investigação epidemiológica, de diagnóstico situacional, de planejamento e de implementação de medidas de prevenção, controle e tratamento das doenças transmissíveis’. E o uso de estratégias como: ‘a visita domiciliar, a habilidade de comunicação e o relacionamento interpessoal com indivíduos, grupos e comunidades’ para o desenvolvimento das ações de enfermagem (SATILHO et al., 2012, p. 35).

Para um controle efetivo da LTA, a comunidade deve ser observada sob diversos aspectos: através do controle epidemiológico, atuar na cadeia de transmissão, medidas educativas e medidas de controle administrativos. (SATILHO et al., 2012).

No que tange à Vigilância Epidemiológica, o profissional Enfermeiro deve certificar-se de que o caso foi notificado e consta na base do SINAN, além de fazer busca ativa dos contatos, com o propósito de identificar novos casos ainda no início da doença.

Ainda no cunho da Vigilância Epidemiológica, esse paciente deverá ser tratado, e sua condição de finalização do tratamento deve ser informada ao município, para que o caso seja fechado no sistema específico evitando assim as chances de abandono e contribuindo para a manutenção da confiabilidade dos sistemas de informação.

Com relação as medidas de atuação na cadeia de transmissão, o profissional Enfermeiro conta com o apoio do Agente de Combate as Endemias (ACE) que mesmo não sendo o enfermeiro sua referência, acaba por estabelecer uma relação mutua de cooperativismo, tendo em vista o trabalho na mesma área comunitária.

O controle de endemias foi descentralizado para os municípios, adotando-se a prevenção e a estratégia de Controle Integrado da Doença, com prioridade no cuidado ao indivíduo com diagnóstico precoce e preciso, além de tratamento imediato e adequado. Nos municípios é indispensável o trabalho integrado dos agentes de endemias e agentes comunitários de saúde, tendo como referência as unidades básicas de saúde e o Programa Saúde da Família (CETAM, sd, p. 03).

A Lei Nº 11.350, de 5 de outubro de 2006, estabelece as atribuições das atividades dos agentes comunitários de saúde e dos agentes de endemias, deixando claro que o Agente Comunitário de Saúde (ACS) é parte integrante da equipe de saúde, e como tal deve zelar pela manutenção da saúde das pessoas que estão sob sua responsabilidade. O artigo 3° Aguda (IRA), não se faz necessária a suspensão do tratamento. Porém, caso o antimonial supere seu limiar de toxicidade, levando a alterações cardíacas, pancreáticas ou renais, o tratamento deve ser suspenso (BRASIL, 2007).

2.7 MUNICÍPIO DE EUNÁPOLIS - CARACTERIZAÇÃO

Criado pela Lei Estadual 4770/1988, o município de Eunápolis, Estado da Bahia, está localizado às margens da BR 101 na região do estremo sul da Bahia, a 671 quilômetros da capital baiana. Seu nome é uma homenagem ao engenheiro Eunápio Peltier de Queiróz, secretário Estadual de Viação e Obras Públicas na década de 50. Antes da sua emancipação, Eunápolis era um povoado pertencente aos municípios de Porto Seguro e Santa Cruz Cabrália. Já foi conhecido como Quilômetro 64, Ibiapina e Nova Floresta (EUNÁPOLIS, 2014).

Figura 4- Eunápolis, Bahia, Brasil.

Atualmente o município conta com uma população de 110.803 habitantes, sendo então a 16ª cidade mais populosa do estado, em 2013. É um ponto de acesso aos estados de Minas Gerais e Espírito Santo (IBGE, 2013).

Seguindo a tendência do Brasil, o município de Eunápolis tem uma população feminina maior que a masculina, mesmo que em pequenas proporções, e um número muito alto representando a diferença entre a população urbana e a população rural, caracterizando-o assim como o Brasil, como uma localidade altamente urbana. De acordo com o IBGE, a população em Eunápolis, diferentemente em relação ao Brasil, é composta em sua maioria por pessoas que se autodeclararam pardas (78%), porém, em contrapartida, quase 8% deles recebem ¼ do salário mínimo (IBGE, 2013).

O município tem um IDH um pouco abaixo da média nacional, mas está na média, em relação aos municípios baianos. Embora o estado apresente mais de 845 dos municípios com oferta regular de água pela rede geral e mais de 90% dos domicílios com coleta regular de lixo. Eunápolis tem somente 24% dos domicílios cobertos com rede de esgoto. Talvez, não nessas proporções, mas a média brasileira segue esse mesmo contexto. O município possui uma cobertura de Estratégia de Saúde da Família (ESF) maior que a média brasileira, mas tem apenas uma unidade hospitalar pública e não dispõe de serviços de alta complexidade, exceto a hemodiálise (IBGE, 2013).

Conta, atualmente, com 69,1% de cobertura de Unidades de ESF, em 23 unidades entre a zona urbana e a zona rural. Todas as equipes possuem a equipe mínima para realização das atividades.

3 METODOLOGIA

Para a realização dessa pesquisa, optou-se por um estudo quantitativo de caráter descritivo, por meio dos dados epidemiológicos da Secretaria Municipal de Saúde de Eunápolis, utilizando as informações das fichas de notificação compulsória. O estudo possui caráter epidemiológico e descritivo, pois, de acordo com Costa e Barreto (2003, p.191) “Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos”.

Segundo Barros (2013, p. 34), “A pesquisa bibliográfica se realiza comumente em três fases: identificação, localização e reunião sistemática dos materiais ou dos fatos”. Sendo assim, para a realização deste estudo, foram utilizadas bibliografias sobre o tema, a partir das bases de dados consultadas, sendo elas a Medical Literature Analysisand Retrieval System online (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e SciELO.

Foram selecionados para o estudo todos os casos de Leishmaniose Tegumentar Americana, incluídos no Sistema Nacional de Notificações (SINAN) da Secretaria Municipal de Saúde de Eunápolis, no ano de 2013. Este sistema de informação que pode ser acessado via TabWin, de qualquer computador doméstico, bastando apenas atualização da base de dados PDF.

Além disso, todos os dados de morbimortalidade estão inseridos no ambiente virtual disponibilizado pelo Governo Federal. Contudo, o TabWin disponibiliza os dados de forma categorizada, o que facilita o manejo dos mesmos.

Foram incluídos todos os casos de LTA, notificados na população residente e atendidos na rede assistencial do município de Eunápolis. Foram excluídos deste estudo os casos não confirmados e/ou ignorados, bem como as notificações duplicadas apresentadas pelo SINAN.

Os dados foram coletados no período mês de 01 de Janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2013, através do SINAN, disponível na Secretaria Municipal de Saúde de Eunápolis. O processamento e a análise dos dados obtidos foram feitos com a utilização do TabWin e Excel. Os resultados obtidos foram agrupados em forma de gráficos e tabelas, e correlacionados com a literatura selecionada.

4 RESULTADOS

No ano de 2013 foram registrados no município de Eunápolis 10 casos de LTA, sendo seis casos de pacientes do sexo feminino e 04 casos de pacientes do sexo masculino.

Com relação à faixa etária, a LTA acomete pessoas de toda as idades, sem tropismo por alguma faixa específica. A tabela 01 demonstra a variação desse dado.

TABELA 01. Classificação por idade, segundo notificação em Eunápolis, 2013.

Fonte: SINAN – 21.08.2014

Dos 10 casos registrados, 09 deram entrada no sistema como caso novo e 01 como recidivante. De acordo com a classificação epidemiológica, esses casos podem ser autóctones, quando a fonte de infecção ocorreu no próprio munícipio, importado, quando o paciente se infectou em outro município, ou indeterminado, quando não se sabe precisar a fonte da infecção. A tabela 02 mostra a classificação epidemiológica dos casos ocorridos em 2013.

TABELA 02. Classificação epidemiológica segundo notificação em Eunápolis, 2013.

Fonte: SINAN – 21.08.2014

A forma clínica da LTA variou entre lesão cutânea, com 08 casos, e lesão em mucosa, com 02 casos. De acordo com o método de diagnóstico, foram identificados casos diagnosticados pelo método IRDM e pela clínica. O gráfico 01 traz esse comparativo.

Gráfico 01. Classificação por IDRM e Clínica, segundo notificação em Eunápolis, 2013.

Fonte: SINAN – 21.08.2014

No que tange à droga inicial administrada, 08 casos foram tratados inicialmente com Antimonial Pentavalente, 01 caso com Anfotericina b e 01 com outro tipo de tratamento não determinado. A evolução dos casos deu-se conforme apresentado na tabela 03.

TABELA 03. Evolução dos casos notificados em Eunápolis, 2013.

Fonte: SINAN – 21.08.2014

5 DISCUSSÃO

Foram registrados no ano de 2013 um total de 10 casos de LTA no município de Eunápolis, o que gerou um coeficiente de detecção de 10 casos a cada 100.000 habitantes, valor que corresponde a aproximadamente metade do coeficiente da Bahia, que é de 19.9 casos por 100.000 habitantes.

Observa-se uma distribuição de casos em diversas faixas etárias, inclusive em crianças e adolescentes. Esse fato pode levar à vinculação dos casos a uma transmissão domiciliar, principalmente nos casos em crianças menores de um ano, e à transmissão escolar, que normalmente é a instituição que abriga a criança em idade escolar e os adolescentes.

Guerra et al (2006), evidenciam que crianças, principalmente em idade pré-escolar, e idosos costumam ficar em casa ou em localidades próximas de sua residência, o que favorece a infecção intradomiciliar. Afirmam ainda, que, os indivíduos entre 20 e 50 anos, idade laborativa, podem ser infectados no desenvolver da sua jornada de trabalho.

No caso do município de Eunápolis, 06 casos, ou seja, 60% dos pacientes infectados eram crianças, adolescentes ou idosos, o que possivelmente foram infectados no próprio domicílio.

Negrão; Ferreira (2014), através de um estudo epidemiológico, ressaltam que entre os anos de 1980 e 1990 a LTA aumentou de forma significativa na América Latina, e o Brasil foi um dos cenários que mais evidenciou esse aumento de casos.

Segundo os mesmos autores, os casos foram representativos em ambos os sexos e distribuídos por todas as faixas etárias. Contudo, as crianças e os adultos portadores de alguma doença imunossupressora ou em tratamento que provoque essa condição apresentaram-se como a população alvo mais numerosa.

O profissional Enfermeiro, diante de um caso com possível infecção intradomiciliar, deve atentar quanto à indicação da visita domiciliar pelo ACE e pelo ACS, e avaliar os contatos desses pacientes, na tentativa de achar o caso índice ou a fonte de infecção (ANDRADE, 2014).

O ACE deverá verificar as condições do ambiente, como presença de animais domésticos, ou outras circunstâncias que podem ter atraído o flebótomo para o domicílio, e acionar o Centro de Controle de Zoonoses, para que medidas de prevenção do agravo sejam implantadas ou implementadas.

Do total de casos, 70% foram considerados autóctones do município de Eunápolis, o qual é margeado por florestas de eucaliptos e possui uma economia baseada na agricultura.

Costa et al (2009) relatam essa situação quando afirmam que a abertura de estradas em áreas residenciais, ou ainda a derrubada de matas, independente da finalidade, acaba por expor a população ao adoecimento por LTA. Além disso, esses casos também podem estar associados à presença de animais domésticos nos domicílios.

Ao passarmos a analisar o perfil de entrada dos casos, encontramos 90% de casos novos e 10% de recidiva. O caso de recidiva pode estar associado à má condução ou adesão ao tratamento, que pode ser minimizado pelo acompanhamento do ACS e supervisão do Enfermeiro.

Nesse sentido, para evitar as recidivas, faz-se necessário o acompanhamento desse paciente que faz a retirada do medicamento na Unidade Básica de Saúde, e por esse motivo pode e deve ser acompanhado com critérios.

O diagnóstico dos casos deu-se através do método Intradermorreação de Montenegro ou de avaliação clínica. Vale ressaltar que nem todos os casos foram diagnosticados por critérios laboratoriais, o que não nos garante uma certeza. Embora algumas reações possam apresentar-se negativas nos seguintes casos: nos trinta primeiros dias após o início das lesões, nos casos de Leishmaniose visceral, Leishmaniose cutânea difusa e leishmaniose disseminada, positivando no decorrer do tratamento em pacientes imunodeprimidos. Pode apresentar reação cruzada com tripanossomose, tuberculose e hanseníase.

Contudo, apenas dois casos foram fechados pelo método do IDRM, que constitui um método rápido e de baixo investimento para o diagnóstico da LTA.

O diagnóstico de todos os pacientes deste estudo foi realizado através de critérios laboratoriais, confirmados pela realização da IDRM, que tem se mostrado um importante método para o diagnóstico da infecção por Leishmania, por apresentar alta sensibilidade e baixo custo operacional (ANDRADE, 2011, p. 43).

Quanto à forma clínica da LTA, foi evidenciado que 80% dos casos informados apresentaram a forma cutânea da doença. Esse número está em consonância com as características clínicas dos casos notificados em todo o território brasileiro (BRASIL, 2007).

No que tange à forma de LTA associada a mucosa, o enfermeiro deve ficar atento quanto aos sinais e sintomas, pois se trata de uma forma clínica mais difícil de ser percebida em seu quadro inicial, e pode trazer sérias consequências e deformidades ao paciente com a progressão da doença.

A percentagem de casos de LTA que tiveram a cura como desfecho foi de 40% do total. Isso revela que possivelmente esses pacientes não receberam o acompanhamento clínico e terapêutico adequado.

Segundo Andrade (2011, p.43), “apesar da padronização das ações do MS e da OMS, os trabalhos clínico-terapêuticos sobre a LTA não padronizam o tempo de acompanhamento e os critérios de cura após o tratamento”, e esse fato pode interferir para que a equipe se equivoque quanto à condição do fechamento do caso em tempo oportuno.

O importante percentual de 30% dos casos não tiveram seu desfecho informado à VIEP e por consequência foram fechados como ignorados no SINAN. Isso pode revelar negligência por parte do serviço, que deve informar à VIEP o desfecho do caso. O óbito por LTA pode refletir negligência da equipe na captação precoce do paciente, a não realização do tratamento observado ou até a própria negligência do paciente com o seu tratamento.

Verificou-se que 90% dos casos foram tratados com a droga de escolha padronizada pela OMS. Sendo apenas um caso tratado com droga não especificada. No tratamento da LTA é indispensável a supervisão do Enfermeiro, tendo em vista ser uma droga de utilização endovenosa, com um alto poder reacional.

Na análise do perfil situacional da LTA, deve-se levar em consideração as dificuldades operacionais associadas à notificação das doenças de importância epidemiológica negligenciadas, como é o caso da LTA. É preciso levar em consideração a subnotificação de casos, o preenchimento inadequado das fichas, o que pode levar a um número alto de informações em branco ou ignoradas, e uma possível incoerência quanto ao quadro clínico dos pacientes.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos casos notificados em 2013, podemos inferir algumas situações que podem auxiliar a equipe de saúde a entender o perfil epidemiológico dos mesmos. Considera-se nesse caso a formação da equipe como um todo, em especial atenção ao ACS e ao ACE.

A ocorrência da doença em faixas etárias tênues e avançadas requer uma atenção especial por parte desses profissionais. Durante as visitas domiciliares, o ACS deve saber reconhecer as situações ambientais adversas em que a família se encontra, e trabalhar a educação em saúde, de acordo com as vulnerabilidades encontradas. Isso se dá com o apoio do ACE, que detém um conhecimento mais ampliado sobre zoonoses.

Embora o ACS e o ACE realizem o acompanhamento dos casos, quando se trata das infecções domiciliares, o profissional Enfermeiro deve realizar a visita a essa família e realizar o trabalho de promoção em saúde, prevenção desse agravo e subsídios para um diagnóstico precoce.

Vale ressaltar que o trabalho deve ser desenvolvido pela equipe, e que a participação do ACS e do ACE vem somar na perspectiva de um acompanhamento mais domiciliar, contudo esse acompanhamento não é de responsabilidade única dos mesmos.

Percebeu-se com esta pesquisa, que a ficha de notificação compulsória para esse agravo deve ser discutida com a equipe, com o propósito de sanar as dúvidas com relação ao preenchimento da mesma, dando mais veracidade às informações.

Algumas variáveis podem ter interferido na análise situacional, como, por exemplo, o tempo de diagnóstico e o diagnóstico fechado do caso. Essas variáveis refletem na busca do indivíduo, por tratamento fora do domicílio, e muitas vezes na perda do caso, pela notificação em outra localidade.

Para um perfil situacional mais completo, sugere-se a realização de estudos com série histórica ampliada e o suporte literário da vigilância ambiental, ampliando as possibilidades de análises dos casos.

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