A IMPORTÂNCIA DA ESCALA DE BRADEN PARA EVITAR ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
Data de postagem: Nov 26, 2014 10:45:48 PM
FACULDADES INTEGRADAS DO EXTREMO SUL DA BAHIA
LAÍZ DE SOUSA SANTOS
A IMPORTÂNCIA DA ESCALA DE BRADEN PARA EVITAR
ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES DE
UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
EUNÁPOLIS, BA
2012
L
AÍZ DE SOUSA SANTOS
A IMPORTÂNCIA DA ESCALA DE BRADEN PARA EVITAR
ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES DE
UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem.
Orientador: Diego da Rosa Leal
EUNÁPOLIS, BA
2012
L
AÍZ DE SOUSA SANTOS
A IMPORTÂNCIA DA ESCALA DE BRADEN PARA EVITAR ÚLCERAS POR PRESSÃO EM PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem.
Profº. Diego da Rosa Leal (Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia)
________________________________________________
Profª. Juliana dos Santos Ali (Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia)
________________________________________________
Profª. Vanessa Brito Arruda (Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia)
________________________________________________
Profª. Juliana dos Santos Ali
Coordenadora do Curso de Enfermagem
Eunapólis-Ba, ____________________
D
EDICATÓRIA
Dedico esse trabalho à Deus, por estar sempre comigo, e me fazer melhor a na busca da concretização dos meus objetivos.
A todas as pessoas que são fundamentais para mim, que me fizeram acreditar na vida.
A
GRADECIMENTOS
À Deus por me conceder a vida e com ela buscar a realização dos meus objetivos.
Ao Profº Diego da Rosa leal, por sua dedicação e pelo incentivo constante como orientador na construção deste trabalho.
Aos membros da banca examinadora, Profª Juliana, Profª Vanessa, e Profº Diego, pela avaliação deste trabalho.
Aos professores da Faculdade Unesul Bahia, que ajudaram no meu crescimento pessoal e acadêmico.
Às meus amigos inseparáveis Maria da Glória, Emilia e Rafael, que fizeram essa caminhada se tornar mais alegre e produtiva.
Aos meus colegas que contribuíram para a minha realização e estiveram comigo na busca do conhecimento.
Aos meus familiares que sempre me incentivaram a nunca desistir dos meus sonhos.
A meu filho João Pedro, que sempre entendeu a minha ausência e me incentivou a continuar.
R
ESUMO
A Úlcera por Pressão (UPP) é motivo de preocupação pela equipe de enfermagem, uma vez que seu aparecimento e prognóstico estão associados diretamente com a qualidade da assistência prestada. Questiona-se o risco de acometimento de UPP no cliente, e a validade do cuidado de enfermagem aplicado a Escala de Braden para verificar as evidências desse cuidado e o risco de aparecimento da UPP, bem como os aspectos éticos e legais da assistência. A pesquisa foi feita através de revisão bibliográfica, com abordagem de análise de dados encontrados em artigos, publicações de outros autores e livros sobre a correlação entre condições predisponentes, fatores de risco, a importância da utilização da escala para diminuir a ocorrência de UPP em pacientes internados na UTI.
PALAVRAS-CHAVE: Úlcera por Pressão; UTI; Escala de Braden.
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ISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AHCPR – Agency for Health Care Policy and Research
AVE – Acidente Vascular Encefálico
NPUAP – National Pressure Ulcer Advisory Panel
SNC – Sistema Nervoso Central
UP / UP’S – Úlcera(s) de pressão
UPP / UPP’S – Úlcera(s) por pressão
UTI / UTI’S– Unidade(s) de terapia intensiva / Unidade(s) de tratamento intensivo
SUMÁRIO
3.1 ANATOMOFISIOLOGIA DA PELE 14
3.2 ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP) 15
1 INTRODUÇÃO
A úlcera por pressão (UPP) é uma área localizada onde ocorre morte celular e se desenvolve quando um tecido mole sofre pressão constante, entre uma proeminência óssea e uma superficie dura por um período prolongado (NATIONAL PRESSORE ULCER ADVOSORY PANEL, 1989 apud BALAN, 2006).
Para Geovanini e Junior (2008) a gravidade e profundidade das úlceras variam em função da pressão e do tempo de permanência do paciente na mesma posição, sua higiene corporal, nutrição e imunidade apresentada. Seu desenvolvimento é determinado pela pressão exercida no tecido e pode ser percebido por edema, endurecimento, aumento da temperatura local e eritema.
Os pacientes em Unidades de Tratamento Intensivo têm risco elevado para desenvolvimento de úlceras de pressão por apresentarem instabilidade hemodinâmica e condições clínicas graves associadas, podendo levar à falência dos órgãos (FERNANDES, 2000; ÖZDEMIR; KARADAG, 2008; SHAHIN; DASSEN; HALFENS, 2008 apud SIMÃO, 2010). Os pacientes nesta unidade apresentam um estado crítico, necessitando de controles mais concisos e regulares em associação a terapias mais complexas e invasivas. Há presença de restrição mecânica e quadros patológicos associados como parestesias, coma, dor, infecções, estes pacientes encontram-se restritos ao leito exigindo um cuidado ininterrupto e intensivo, objetivando manter a pele e tecidos subjacentes íntegros para evitar complicações do estado do paciente (SIMÃO, 2010).
Segundo Carvalho et al (2007), a úlcera por pressão é um problema de saúde complexo que está relacionado principalmente a pessoas hospitalizadas, apresenta uma incidência e prevalência consideravelmente elevadas em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), em consequência desta taxa elevada, há um aumento do grau de morbidade, mortalidade, aumento do tempo de trabalho da equipe de enfermagem, diminuição da qualidade de vida do paciente e aumento dos custos para a instituição. Desenvolve-se em situações nas quais há mobilidade comprometida, perda dos reflexos de proteção, perda sensorial, perfusão da pele diminuída, edema, manutenção do paciente sem mobilização causando pressão prolongada sobre os tecidos (COSTA, 2003).
Conforme Petrolino (2002 apud COSTA, 2003) a incidência de úlcera por pressão em UTI de um hospital privado é de cerca 10,62%, sendo 42,86% UPP em estágio l e 57,14% em estágio ll. De acordo com Gomes e Magalhães (2008) a prevalência das UPP’s em adultos é de 3% a 11% e aumenta para 18% em clientes hospitalizados. Relatam ainda que, cerca de 60.000 indivíduos morrem por ano devido a UPP e suas sequelas. Complementam os autores Carvalho et al. (2007) que o grande problema ocasionado pela úlcera por pressão para os familiares, para o paciente e para as instituições de saúde, é a elevação do custo do tratamento, a diminuição da qualidade de vida e complicações no estado clínico ao desenvolvê-la. Sendo que este varia de acordo com o estágio da úlcera, devido ao aumento do tempo de cicatrização, doenças associadas e cuidados prestados (BENNET; DEALEY; POSNETT, 2004).
Segundo Geovanini e Junior (2008) é possível salientar que a úlcera por pressão é um grande desafio para a enfermagem por exigir dos profissionais conhecimentos específicos, observação da integridade da pele e uma abordagem multiprofissional contribuindo para a sua prevenção e tratamento. A profilaxia é a medida mais importante para se evitar a úlcera por pressão, incluindo mobilização e exercícios para melhorar a circulação, nutrição adequada, observação detalhada, posicionamento no leito e hidratação (BOUNDY et al., 2004). Tornando-se importante a adoção de práticas de avaliação, educativas, prevenção e condução deste problema, baseando-se em evidências para garantir a segurança do paciente (FERNANDES, 2006).
As intervenções de enfermagem devem relaciona-se com medidas preventivas e a realização de pesquisa de risco, conhecimento da prevalência das úlceras e implementação de programas e protocolos, como a Escala de Braden, que prediz o risco que o paciente tem de desenvolver a UPP (MEDEIROS; LOPES E JORGE, 2009).
A Escala de Braden é definida como um instrumento constituído por seis subescalas que refletem os seguintes determinantes críticos: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Essas subescalas apresentam uma pontuação total que pode variar entre 6 a 23, classificando o paciente em risco muito alto de 6 a 9, risco alto 10 a 12, risco moderado 13 a 14, baixo risco15 a 18 e sem risco 19 a 23 de desenvolver úlceras. Estima-se que seu uso como medida de prevenção é importante para evitar o surgimento da lesão. A aplicação desta escala em pacientes críticos em intervalos de vinte e quatro horas é identificada como um dos melhores indicativos de risco para úlcera por pressão em UTI (SERPA et al., 2011).
A relevância da pesquisa desenvolvida justifica-se diante dos dados nacionais e internacionais que descreve os índices elevados de acometimento e complicações ocasionadas pelo aparecimento da úlcera, demonstrando a importância da utilização da escala de Braden para predizer o risco que o paciente encontra de desenvolver a úlcera por pressão. Segundo COFEN – 311(2007) Lei do Exercício profissional e o Código de ética da enfermagem é dever do enfermeiro assegurar uma assistência que não ofereça danos a saúde do paciente, constituindo crime de maus tratos. Evidenciando assim, a importância do conhecimento de condutas baseadas em pesquisa para aplicação na sistematização da enfermagem. Na maioria das vezes, as úlceras são evitáveis com a utilização de medidas preventivas diminuindo os custos com tratamento e progressão dos estágios, evitando complicações e um menor tempo de internação.
É importante a aplicação de protocolos de avaliação do paciente que identifiquem de inicio os fatores que levam ao seu desenvolvimento, a Escala de Braden é a que mais se adapta a realidade nacional, fornece confiabilidade e validade para predizer o risco de desenvolvimento das úlceras. Com a sua utilização ocorrerá agilidade no trabalho da equipe de enfermagem fornecendo dados para uma avaliação diária e intervenções baseadas em evidências, para o bem estar do paciente, da instituição diminuição de custos, tempo de internação e dos índices de incidência e prevalência.
Essa pesquisa tem como objetivos apresentar a importância da utilização da Escala de Braden para evitar úlcera por pressão em pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva, mostrar a incidência e prevalência de Úlcera por Pressão em pacientes críticos, relatados na literatura, demonstrar as complicações ocasionadas pela Úlcera por Pressão, apresentar os benefícios da aplicação da escala preditiva de Braden, sensibilizar os profissionais de enfermagem sobre o assunto apresentado, explanar os aspectos éticos e legais da assistência aos pacientes portadores desse tipo lesão.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa sobre a incidência e prevalência das úlceras, suas causas, complicações, fatores de risco e predisponentes verificados em pacientes críticos internados em Unidades de Terapia Intensiva. Bem como, a importância do uso da Escala preditiva de Braden na prevenção dessas lesões, seus benefícios, a adesão da equipe de enfermagem e os aspectos ético-legais relacionados.
A metodologia utilizada para a elaboração deste trabalho foi à pesquisa bibliográfica sobre a importância da utilização da Escala de Braden como medida preventiva no aparecimento de úlcera por pressão. Foi realizado levantamento de toda a bibliografia já publicada em forma de livros, revistas, dissertações, teses e monografias. Além de registros disponíveis em sites decorrentes de pesquisas anteriores, em documentos impressos, como livro de outros pesquisadores, sendo tudo devidamente registrado.
As bases de dados consultados foram as existentes em periódicos indexados: BVS biblioteca virtual em saúde (SCIELO, BIRENE, LILACS) onde foram selecionadas publicações em português. Foram consultados livros disponíveis na biblioteca da Faculdade Unesul Bahia Faculdades Integradas e sites governamentais. Fez-se uma seleção do material, posteriormente, uma leitura e análise dos títulos e resumos para o reconhecimento dos itens de interesse.
Com a pesquisa foram encontradas 76 publicações, todas estavam disponíveis na íntegra, destes foram utilizados 49 trabalhos na elaboração desta pesquisa, o critério de inclusão bibliográfica foi os que abordavam o tema e com ano de publicação mais recente, o levantamento de dados foram feitos entre os meses de Fevereiro e Julho de 2010.
3 RESULTADOS
3.1 ANATOMOFISIOLOGIA DA PELE
A pele é o manto de revestimento do nosso organismo, e junto com seus órgãos acessórios pêlos, unhas, glândulas e receptores, constituem o sistema tegumentar. Por ser de fácil acesso sob o ponto de vista clínico, nos oferece um dos melhores indicadores de saúde, pois através do seu exame é possível detectar anomalias fisiológicas do organismo como alterações térmicas, ressecamento, escamação, úlceras, edema e alterações de cor. Dentre suas inúmeras funções destacam-se: proteção, termorregulação, percepção, secreção e síntese de proteínas (CALÇADO; SLEUTIES, 2008).
Para Kreutz e Silva (1997 apud SILVA, 1998) manter a integridade da pele é um processo complicado, devido a vários fatores que influenciam suas funções como a idade, exposição à radiação ultravioleta, hidratação, medicações, nutrição, entre outros. Portanto, mantê-la íntegra e saudável é indispensável à vida.
Os principais objetivos do cuidado com a pele são proteger e promover a sua integridade, evitando rupturas, o que é de grande importância. Completo cuidado com a pele inclui: a inspeção de rotina, as práticas de higiene adequada, a manutenção da saúde da pele e avaliação e manejo da incontinência. O cuidado básico com a pele de começar com inspeções diárias, com uma atenção especial no sentido de identificar áreas avermelhadas, [...] ressecamento e rachaduras [...]. A ingestão adequada de líquidos é essencial para se manter a elasticidade da pele saudável e reduzir o risco de úlceras por pressão. [...] Limpeza diária deve incluir os pés, axila e área perineal. [...] Após o banho, usar hidratantes que são de pH balanceado e que têm teor alcoólico mínimo [...]. Por último, minimizar os fatores ambientais que levam à pele seca, tais como baixa umidade e ar frio, pois esses fatores podem ressecar a pele (LOBO, 2010, p. 256).
De acordo com Calçado e Sleuties (2008) a pele é constituída por duas camadas (Anexo A), a epiderme sua camada mais externa e sem vascularização, composta por tecido epitelial. Apresenta como funções, regeneração e proteção do organismo. Impede a penetração de agentes patológicos e substâncias nocivas, absorve radiação ultravioleta e evita perdas de fluídos e eletrólitos. Os autores relatam ainda, que logo abaixo da epiderme se encontra tecido fibroso, fibras colágenas, reticulares e elásticas. Sua estrutura é composta por vasos sanguíneos, nervos, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e folículos pilosos, possuem como principal função a flexibilidade, elasticidade e resistência. Tem como continuação o tecido subcutâneo que é a camada mais profunda da pele. Importante depósito de nutrientes, isolante, protetor e regulador da temperatura corporal, por isso, a necessidade de se manter a integridade da pele para proteger o individuo contra microorganismo que penetrariam com maior facilidade (CALÇADO; SLEUTIES, 2008).
Levando-se em consideração o exposto, é notável a importância dos profissionais de saúde, em especial os enfermeiros, possuir conhecimento sobre as estruturas e funções da pele, assim possibilitará uma avaliação e elaboração de um plano de cuidado adequado ao paciente, baseados em decisões precisas, procedentes e informadas (LOBOSCO, 2008). Souza, Santos e Silva (2006) afirmam que esse conhecimento oferecerá autonomia para que a enfermagem desvincule-se do modelo biomédico tradicional, norteando suas intervenções nas necessárias observadas pela utilização de um instrumento de avaliação, como a escala preditiva.
3.2 ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP)
A úlcera por pressão (UPP) é uma lesão localizada na pele ou no tecido subjacente normalmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de uma pressão prolongada ou pressão combinada com cisalhamento e fricção. Há uma série de fatores determinantes que sozinhos ou em associação, levam ao surgimento dessas lesões. A importância desses fatores ainda está para ser elucidada (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2009).
A úlcera por pressão [...] é definida como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada, cisalhamento ou fricção que podem resultar em morte tecidual, sendo frequentemente localizada na região das proeminências ósseas, que além de ocasionar dano tissular, pode provocar inúmeras complicações e agravar o estado clínico de pessoas com restrição na mobilização do corpo. Apesar de ser um tema de grande atenção no âmbito do cuidado de enfermagem, estudos mostram que a incidência e prevalência mundial permanecem elevadas, fato que comprova a necessidade de novas pesquisas com vistas aperfeiçoar medidas preventivas e terapêuticas (MEDEIROS; LOPES; JORGE, 2009, p. 234).
Nos estudos de Caliri, Pieper e Cardozo (2002), Cardoso (2004), Jorge e Dantas (2003) e Bryant e Rolstad (2001) apud Paiva (2008) a pressão nos tecidos é examinada com base em três fatores: a intensidade da pressão, medida verificando-se a pressão entre o corpo e o colchão, com o paciente sentado ou em posição supina; a duração da pressão associada à intensidade, gerando isquemia tecidual; e a tolerância tecidual, que determina o desenvolvimento da UPP através do excesso de pressão imposto à área tecidual.
As UPP’s são causadas por fatores internos e externos ao paciente. Qualquer posição mantida por período prolongado pode provocar lesão tecidual, principalmente em tecidos que sobrepõe proeminências ósseas, estando relacionado com a pouca quantidade de tecido subcutâneo. A pressão dessas áreas diminui o fluxo sanguíneo local, com tempo prolongado facilitará o surgimento da lesão por isquemia tecidual e necrose (IRION, 2005; SMELTZER; BARE, 2005 apud GOULART et al., 2008). Existem quatro fatores externos que podem levar ao seu aparecimento: pressão, cisalhamento, fricção e umidade. A pressão é considerada o principal fator causador da UPP, sendo que seu desenvolvimento está relacionado à sua intensidade, duração e tolerância tecidual. Dentre os fatores internos, destacam-se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças como paraplegias e cardiovasculares (SALES; BORGES; DONOSO, 2010).
Para a avaliação do risco de formação da úlcera, existem diversas escalas como a de Norton, Waterlow e a de Braden (DECLAIR, 2002; BARROS et al, 2003). A Escala de Braden, que foi desenvolvida com base na fisiopatologia da UPP, é a que mais se adapta a realidade nacional e utiliza dois determinantes considerados decisivos: intensidade, duração da pressão e tolerância tecidual. É composta de seis subescalas; percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento. Todos são pontuados de 1 a 4, com exceção da fricção e do cisalhamento, cuja pontuação varia de 1 a 3. Os escores totais variam de 6 a 23, sendo que os valores mais altos indicam baixo risco para formação de UPP, e os mais baixos indicam um alto risco para sua ocorrência (COSTA, 2003).
De acordo com Lisboa (2010) a úlcera por pressão é descrita como um perigoso problema de saúde, pois acarreta muitas complicações para a pessoa afetada, seus familiares e a instituição na qual se encontra internado. Além disso, causa dor, sofrimento, desgaste emocional, aumenta o risco para outras complicações, tendo influência decisiva na morbi-mortalidade. Sendo assim, o enfermeiro deve ter participação direta e ativa na prevenção e cuidados dessas lesões, e para tanto, é necessário que se mantenha atualizado já que é ele quem gerencia e avalia a assistência prestada pela equipe de enfermagem e interage com os demais membros da equipe multiprofissional (ESPINOLA et al., 2011). Sousa, Santos e Silva (2006) afirmam que a enfermagem deve atuar para proporcionar ao cliente bem-estar atendendo as necessidades físicas, mental e espiritual, sendo favorecida pela utilização de um instrumento de avaliação que oriente a equipe de enfermagem para predizer o risco que o cliente apresenta para desenvolver a UPP.
Blanes et al (2004) relatam que as úlceras por pressão acarretam sérios problemas para o cliente, sua família e a unidade de internação, assim, é notável a importância da participação e educação continuada de toda a equipe de saúde na prevenção dessas lesões. Porque, um trabalho de equipe eficiente, supõe bom conhecimento da etiologia e também da realidade institucional.
Vários métodos para graduar a UPP foram elaborados, porém, a classificação mais utilizada é a proposta pela National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e adotados como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). A NPUAP organização formada nos Estados Unidos por profissionais da área, para atuar na prevenção e tratamento das úlceras, através da utilização de diretrizes, educação e protocolos preditivos. Em fevereiro de 2007 redefiniu os estágios das úlceras por pressão, incluindo os quatro estágios originais e a adição de dois novos estágios: suspeita de lesão tissular profunda e úlceras que não podem ser classificadas (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2007).
3.2.1 Etiologia
As úlceras ocorrem principalmente sobre proeminências ósseas, podendo desenvolver-se em qualquer parte do corpo sob excesso de pressão como a região auricular, occipital, escapular, esterno, costelas, crista ilíaca, joelhos, dedos, maléolos, cotovelos, coluna vertebral, sacro e cóccix (Anexo B), devido ao fato do peso da pessoa estar concentrado nesta parte ou estar em repouso por longo período de tempo (RIBEIRO, 2008).
Seu aparecimento se dá decorrente da diminuição da vascularização pela oclusão dos vasos, durante período intenso de pressão ao qual a área tecidual foi submetida, levando à redução do fluxo sanguíneo responsável por nutrir e oxigenar os tecidos em consequência leva à morte celular. Com duração e intensidade, pode ocasionar lesão em tecido muscular e ósseo. A interação entre a intensidade e a duração da pressão a qual o tecido é submetido, parece ser um fator fundamental para sua formação. Contudo, outros fatores secundários, internos e externos ao organismo humano, contribuem para o seu desenvolvimento. São vários os fatores relacionados ao aparecimento da lesão, como fatores internos do paciente, idade, morbidade, estado nutricional, hidratação, condições de mobilidade, nível de consciência, e fatores externos como pressão, cisalhamento, fricção e umidade (CARVALHO et al., 2007 ; GEOVANINI; JUNIOR, 2008).
Para Giaretta e Posso (2005) os fatores internos e externos acima citados, são desencadeadores dos sinais e sintomas clínicos locais, o que possibilitam a ruptura da pele através da maceração, que consiste na redução da resistência cutânea determinada pela umidade.
Os pacientes que apresentam maior risco para o desenvolvimento das UPP’s são os com doenças neurológicas como lesões de medula espinhal, esclerose múltipla, doença de Parkinson, Acidente Vascular Encefálico, desnutridos, desidratados, anêmicos, aqueles com hipoproteinemia, incontinência urinária, idosos, hospitalizados de longa data, politraumatizados, pacientes com doenças preexistentes associadas como a diabetes, arteriosclerose, enfermidades vasculares (VIVÓ et al., 2000 apud ITO et al., 2004).
3.2.2 Fisiopatologia
Segundo Abbade et al. (2008) os fatores tempo e duração são os determinantes principais do aparecimento da úlcera. Cuja persistência da pressão local leva à isquemia, podendo envolver pele e tecidos subcutâneo, muscular e ósseo.
A NPUAP (2007) redefiniu a descrição dos estágios da UPP, ressaltando algumas alterações nas úlceras de estágio I e II, e a inclusão de suspeita de lesão tissular profunda e úlceras que não podem ser classificadas. Essas diretrizes baseadas em evidências científicas são fundamentais para a prática clínica do tratamento e a prevenção dessas lesões.
A classificação deste problema de saúde e suas características definidoras são: (Anexo C) suspeita de lesão tissular profunda envolve área localizada de pele intacta, com coloração púrpura, castanha ou bolha sanguinolenta, a área pode ser percebida por um tecido doloroso e mais quente ou mais frio comparando-se ao tecido adjacente. É um tipo de lesão tecidual que é difícil detectar em indivíduos com tons de pele escura, seu desenvolvimento pode incluir uma bolha fina. Estágio I caracteriza-se por pele intacta hiperemiada, localizada em área que não embranquece mesmo após a remoção da pressão, normalmente sobre proeminências ósseas. A área apresentar dor, endurecimento, amolecimento, mais quente ou mais fria comparando-se aos tecidos adjacentes. Pode indicar as pessoas em risco, ou seja, é um sinal principiador de risco. Estágio II, perda parcial de espessura tecidual, envolvendo epiderme e derme. A úlcera é superficial com leito rosa, sem tecido de granulação podendo apresentar bolha com exsudação serosa. Estágio III, perda de tecido em sua espessura total envolvendo epiderme, derme e tecido subcutâneo, apresentar uma cratera profunda, onde o tecido subcutâneo fica visível, porém não há comprometimento dos músculos, tendões e ossos. O esfacelo pode estar presente, mas não dificulta a identificação da profundidade da perda tecidual. Pode incluir descolamentos e túneis, e sua profundidade varia de acordo com a localização anatômica. Estágio IV ocorre perda de pele em sua espessura total, com vasta destruição, necrose tecidual ou danos musculares e ósseos, podendo acometer também outras estruturas de suporte, o que leva a risco elevado de complicações como septicemia e osteomielite. Em algumas partes do leito da lesão, é possível encontrar esfacelo ou escara. Sua profundidade varia de acordo com a localização anatômica. Úlceras que não podem ser classificadas, perda de tecido em sua espessura total, onde a base da úlcera está revestida por esfacelo e escara no leito da lesão (NPUAP, 2007). Sua classificação só pode ser feita após a remoção cirúrgica do tecido desvitalizado, o que possibilita a exposição da base da lesão, facilitando a identificação da profundidade do dano tecidual (COSTA, 2003).
Rangel (2004) completa que as úlceras do estágio ll, lll e lV são colonizadas por bactérias, que se tiverem uma assistência adequada evitará que a colonização bacteriana se transforme em uma infecção clínica grave. Medeiros, Lopes e Jorge (2009) afirmam que, para o tratamento da UPP em estágios avançados é necessário a utilização de procedimentos operatórios como enxerto, debridamento e reconstrução plástica. Estes procedimentos precisam de suporte adequado, curativos caros, maior tempo de internação e controle da infecção.
3.3 AVALIAÇÃO
A
avaliação das úlceras por pressão deve ser feita de forma minuciosa com uma sistematização de enfermagem individualizada e embasada em evidências, além do uso de alguns aparelhos e instrumentos. Esta constitui a primeira parte do atendimento que deve ser realizado com uma abordagem holística, na qual o paciente e a ferida são examinados como um todo. Só assim, é possível direcionar o melhor tratamento para cada caso (FERNANDES, 2005).
Estudos desenvolvidos internacionalmente como em países europeus e Estados Unidos, em vários setores como UTI Geral, Neurologia, enfermarias de Clínicas Médica e Cirúrgica, mostram uma incidência de úlceras de pressão cuja variação ocorre de 3,5% a 33,0% (PADILHA, 2000).
A pesquisa realizada por Blanes et al. (2004) no Brasil, mais precisamente no Hospital de São Paulo, detectou um percentual de 33,4% das UPP’s em unidade de clínicas médica, 28,2% em unidades de emergência e nas unidades de terapia intensiva e cirúrgica um total de 38,4%, distribuído igualmente entre ambas. Inversamente, em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva a incidência das úlceras de pressão é bem maior do que nas demais unidades hospitalar, estando esse fato relacionado a inúmeros fatores de risco. Estudos realizados sobre a incidência da UPP no Brasil, como os de Cardoso (2004), Costa (2003), Petrolino (2002), Paranhos e Santos (1999) apud Paiva (2008) mostram que esta fica em torno de 10,6% a 55,0%, e 37,7% dessas lesões são em pacientes internados em UTI.
Em um hospital universitário, foi detectado por Rogenski (2002) uma incidência de 41% de pacientes com úlcera de pressão na Unidade de Terapia Intensiva, 29,63% na unidade semi-intensiva e 39,8% no hospital em sua totalidade. Estudos realizados em UTI’s de um hospital privado no Rio Grande do Norte, apresentaram uma incidência de 50,0%, considerada muito elevada ao compararmos (FERNANDES; TORRES, 2006; FERNANDES, 2005 apud PAIVA, 2008) com estudos realizados em uma instituição privada, em unidades de terapia intensiva distintas, nas quais a incidência encontrada foi de 10,6% (PETROLINO, 2002 apud PAIVA, 2008).
Diversos estudos consideram que o risco para desenvolver UPP estão relacionados a uma gama fatores internos externos ao paciente, que juntos definem sua propensão para o desenvolvimento dessas lesões. Este pode modificar-se com o tempo e estado de saúde do paciente. Medi-la foi sempre muito difícil, porque os mecanismos da patologia subjacente, que podem contribuir com o surgimento e desenvolvimento das UPP’s são pouco conhecidos e complicados (ANTHONY et al., 2004, 2004; BREM et al., 2004; COSTA; LOPES, 2003; DEALEY, 2001; DUCKER, 2002; FERNANDES; BRAZ, 2002; GIARETTA; POSSO, 2005).
Com relação à visão de Fernandes e Torres (2006), Fernandes (2005), Silva (1998) Silva e Garcia (1998) é sabido que, além dos fatores de risco, há condições predisponentes como as alterações metabólicas, cárdio-respiratórias, neurológicas, crônico-degenerativas, nutricionais, circulatórias, hematológicas, psicogênicas, uso de medicamentos e depressores do SNC, envolvidas no surgimento dessas lesões como a ausência de avaliação clínica sistematizada do paciente, contemplando os fatores e condições presentes durante a internação, do mesmo modo que, dos aspectos relativos à responsabilidade institucional em garantir condições imprescindíveis para uma assistência de enfermagem de qualidade.
Entretanto, sabe-se que para se investigar as condições predisponentes, fatores de risco internos e externos relacionados à ocorrência de úlcera por pressão no âmbito hospitalar é necessário um olhar metódico sobre essa complicação, além de uma avaliação multifatorial da sua ocorrência. Cada um desses fatores predisponentes são formados por variáveis que lhes são concernentes, reafirmando o conceito multicausal para o aparecimento dessas feridas. Permitindo um entendimento mais abrangente sobre a associação complexa desses fatores durante uma avaliação clínica. Essa pressuposição é apoiada por diversos autores, tais como: Anthony et al. (2004); Backes, Guedes e Rodrigues (1999); Baumgarten et al. (2004); Boettger (1997); Brem et al. (2004); Costa e Lopes (2003); Dealey (2001); Ducker (2002); Fernandes e Braz (2002); Giaretta e Posso (2005); Maklebust (1997) e Young et al. (2002) (PAIVA, 2008).
Numa pesquisa realizada em duas UTI’s de um hospital privado da cidade de Natal/RN, mostrou uma associação de 17,3% entre as condições predisponentes anemia, leucocitose e hipotensão, os fatores internos, idade maior ou igual a 60 anos, sensibilidade dolorosa diminuída ou ausente e pele lisa, fina ou delicada e os fatores externos, colchão inadequado por densidade e tempo de uso, presença de áreas com rubor e forças de pressão, força de cisalhamento e fricção, posicionamento em um mesmo decúbito por mais de duas horas, elevação de 30 a 45 graus e condições de roupas de cama inadequadas, ou seja, com dobras deixando marcas no corpo (FERNANDES; TORRES, 2006; FERNANDES, 2005).
Para o autor Fernandes (2005), a associação desses diversos fatores foi consideravelmente significante, apresentando os pacientes cujos fatores de risco e predisponentes estão associados, tem uma probabilidade maior para o desenvolvimento de UPP’s, numa razão de 4,6. Entretanto, em nosso cotidiano, muitas vezes, a associação desses fatores como influenciadores para o surgimento dessas lesões, nem são notados. E ainda há olhar limitado dos profissionais de saúde e das instituições hospitalares sobre a ligação destes fatores com o surgimento e desenvolvimento das UPP’s.
3.4 PREVENÇÃO
O enfermeiro é o profissional responsável por cuidar dos pacientes internados com úlceras por pressão, pois está presente ao seu lado e de sua família, em tempo integral, durante o período de hospitalização. Por esta razão, estes profissionais são peças fundamentais para prevenir o aparecimento dessas feridas. Porém, sabe-se que a equipe deve ser multiprofissional, já que a predisposição para o desenvolvimento dessas úlceras é multifatorial (GOULART et al., 2008).
Apesar da falta de estatísticas no Brasil sobre úlcera por pressão, o problema é constante nas pessoas hospitalizadas, sugerindo um cuidado inadequado prestado pelos profissionais de saúde. A carência da assistência resulta em efeito indesejado ao não oferecer ao paciente um cuidado adequado (PADILHA, 2001 apud SIMÃO, 2010), privando-o dos cuidados necessários e indispensáveis para a manutenção da integridade física da pele. No ambiente hospitalar, a enfermagem pode estar sujeita a penalidades, caso não ministre os cuidados básicos e tratamentos absolutamente necessários ao paciente, o que ocasiona consequentemente mal-estar, desalento, além de infecções, sofrimento excessivo ou agravo da doença (OGUISSO, 2003 apud SIMÃO, 2010).
Declair (2002), Barros et al (2003) argumentam a necessidade da avaliação individualizada do risco, criação de protocolo assistencial, utilização de escala de avaliação como a escala de Braden, equipe disciplinada, realizar mudança de decúbito para alívio da pressão a cada duas horas, proteção das saliências ósseas, massagem e hidratação, para a mobilização deve-se utilizar lençol móvel, evitando arrastar o paciente. Em pacientes caquéticos ou que estejam propensos a formação de UP, deve-se instituir dietoterapia adequada e utilizar acessórios, como colchão de casca de ovo, travesseiros e coxins. Nota-se a importância do conhecimento de todos os integrantes da equipe e também do bom senso das instituições de saúde para o controle de um problema evitável. Para tanto, já estão disponíveis uma série de produtos e dispositivos que podem ser utilizados para prevenir e tratar as úlceras por pressão, cada um com suas características, individualidades e custo, requerendo somente conhecimento e recursos financeiros para que se possa fazer a escolha mais apropriada (GOULART et al., 2008).
Baseando-se no exposto acima, percebe-se a importância da capacitação e atualização dos profissionais de enfermagem sobre úlceras por pressão, sua prevenção e profilaxia em pacientes institucionalizados, pois, somente assim se consegue a primazia no cuidado. É fundamental a utilização de escalas de prevenção, para atuar e proporcionar mecanismos de prevenção adequados (GOULART et al., 2008).
A presença de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados, era considera como um indicativo de má qualidade da assistência de enfermagem. Contudo, nos dias de hoje, vários autores defendem que a ocorrência dessas lesões é de caráter multifatorial, e que com a adoção de medidas preventivas adequadas e educativas, muitos casos podem ser evitados (BERGSTROM et. al., 1994 apud CAMARGO, 2006).
Nesse sentido, percebemos que investigar a incidência das UPP’s e os fatores relacionados à sua ocorrência nos setores de internação em hospitais públicos ou particulares, é necessário para reinterar uma visão sistêmica a respeito dessa complicação, pautada numa concepção capaz de analisá-la de forma holística, ou seja, identificando os fatores existentes no processo do cuidar ou do assistir, e que estes se inter-relacionem e interajam entre si, formando uma totalidade que embora identificadas em partes individuais, não se perde a visão do todo (PAIVA, 2008).
Assim, deve-se considerar um grave erro atribuir a responsabilidade pela ocorrência de úlceras de pressão somente a má qualidade da assistência, uma vez que essa se configura apenas como um dos fatores influenciadores. Concentrar um olhar crítico e responsável apenas na equipe de enfermagem é estar perdendo de vista o conjunto de fatores e condições predisponentes inerentes à complexidade assistencial na qual está inserido o paciente hospitalizado, até porque seria muito cômodo limitar essa visão (PAIVA, 2008).
Acredita-se que uma equipe multiprofissional responsável, envolvida e estimulada a conhecer e entender o que são úlceras de pressão, em especial a equipe de enfermagem, pode contribuir para a disseminação do conhecimento e da prática com enfoque para a prevenção e tratamento das feridas crônicas, principalmente as úlceras de pressão. Isso diretamente poderá influenciar na redução da carga de trabalho empenhada no tratamento e na recuperação dessas lesões. Diante desse contexto, podemos observar que embora a sofisticação tecnológica tenha avançado nas últimas décadas, é necessário que a equipe e as instituições procurem o conhecimento e a utilização dessa tecnologia, na busca por melhorias na qualidade assistencial adequada às necessidades de cada paciente (PAIVA, 2008).
A prevenção das UPP’s é um compromisso ético e humanitário dos profissionais da saúde, em especial do enfermeiro, comprometendo-se com o processo de construção ensino-aprendizagem outorgado no exercício profissional. No entanto, para que isso aconteça, é preciso atualização dos conhecimentos científicos para a aplicação prática da prevenção, assim como o tratamento adequado visando evitar o problema (RABEH; CALIRI, 2002).
3.5 ESCALA DE BRADEN
A Escala de Braden (Anexo D) foi elaborada por Braden e Bergstrom, publicada em 1987, adaptada e validada no Brasil em 1999 por Paranhos e Santos. Caracteriza-se por um instrumento, cujo intuito é contribuir com a prevenção das UPP’s, subdividindo-se em subescalas que refletem percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade, estado nutricional, fricção e cisalhamento (LIMA; GUERRA, 2007, LOBOSCO et al., 2008; SERPA et al., 2011). Com a finalidade de auxiliar os enfermeiros mais objetivamente na identificação dos pacientes que correm risco para desenvolvê-las, vários são os pesquisadores que elaboraram escalas para predizer o risco da sua formação, contudo dentre as mais citadas está a de Braden (SOUSA, SANTOS; SILVA, 2006).
Numa primeira avaliação feita com a Escala de Braden no Brasil, realizaram-se testes de sensibilidade, especificidade e validade preditiva positiva e negativa em pacientes, onde constatou-se que o melhor escore preditivo foi o 13, pois este está mais próximo do ideal. A segunda avaliação foi feita 48 horas após a primeira, e nesta pesquisa, o que se desempenhou melhor foi o escore 11, demonstrando 68% de sensibilidade, 84% de especificidade e 78% de validade preditiva positiva e 76% negativa. E para finalizar, foi feita uma última análise, onde o escore com melhor predição para testes positivos de 80% e negativos de 94% foi o 13 (PARANHOS; SANTOS, 1999).
Conforme Sousa e Santos (2004), no Brasil a escala de Braden foi validada para língua portuguesa sendo adaptada e testada sua validade de predição em 34 clientes de UTI, obtendo níveis de sensibilidade, especificidade e validade de predição positiva e negativa. De acordo com essa escala são avaliados seis fatores de risco no cliente, que são: Percepção sensorial referente à capacidade do cliente reagir significativamente ao desconforto relacionado à pressão, umidade refere-se ao nível em que a pele é exposta à umidade, atividade deve avaliar o grau de atividade física, mobilidade refere-se à capacidade do cliente em mudar e controlar a posição de seu corpo, nutrição vai retratar o padrão usual de consumo alimentar do cliente, fricção e cisalhamento indicam a dependência do cliente para a mobilização e posicionamento e sobre estados de elasticidade, contratura e agitação que podem levar à constante fricção.
Para Sousa e Santos (2004) e Giaretta e Posso (2005) das seis subescalas, três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão, percepção sensorial, atividade e mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à pressão, umidade, nutrição, fricção e cisalhamento. As cinco primeiras subescalas são pontuadas de 1 menos favorável, a 4 mais favorável; a sexta subescala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. A somatória total fica entre os valores de 6 a 23, correspondendo a um baixo fator de risco um escore maior que 16 para adultos e maior que 17 a 18 para idosos. Dessa maneira, a contagem de pontos baixa na escala de Braden, indica uma baixa habilidade funcional, estando, portanto, o paciente em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. Ao fim da avaliação do cliente pelo enfermeiro, chega-se a uma pontuação, que nos diz que: abaixo de 11risco elevado, 12 a 14 risco moderado, 15 a 16 risco mínimo.
Pacientes críticos estão expostos diariamente ao risco de desenvolver UP, para a avaliação destes e das úlceras por pressão já instaladas, faz-se uso de escalas preditivas. São várias as escalas citadas na literatura entre elas a Escala de Braden, mencionada anteriormente, a de Norton e a de Waterlow, entre outras, sendo a primeira a mais utilizada, já que possui seis variáveis. A cada variável, é atribuída uma pontuação de um a quatro, exceto fricção e cisalhamento, cujas medidas variam de um a três, totalizando entre 6 a 23 pontos. Deste modo, quanto maior a pontuação menor será o risco para o desenvolvimento de UPP’s (FERNANDES et al., 2010).
A escala de Braden permite aos enfermeiros avaliar o risco que o cliente tem em desenvolver UPP através da observação baseando suas ações em evidências, levando à sistematização do atendimento, ou seja, torna-se possível planejar ações e intervir, antes mesmo que o cliente desenvolva um quadro de lesões ulcerativas. A aplicação dessa escala pela equipe de enfermagem é considerada de fácil compreensão, e seu uso deve ser feito desde o momento da admissão, periódica e regularmente, durante a higiene corporal, facilitando assim a avaliação do paciente (DEALEY, 1996; PARANHOS; SANTOS, 1999).
Apesar das muitas críticas sofridas, sabe-se quão benéfica é a utilização deste método de avaliação e identificação regular de pacientes predispostos a desenvolver úlceras por pressão. Vale lembrar que uma vez que o cliente é classificado como de risco, é necessário dar início a prevenção. Caso a enfermagem não tome as medidas preventivas cabíveis, estará sujeita a penalizações por não fazer cumprir o código de ética (TIAGO, 1995 apud LOBOSCO et al., 2008).
3.6 ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES PORTADORES DE ÚLCERAS POR PRESSÃO
Atualmente, a enfermagem vem percebendo a necessidade de aprofundar seus conhecimentos e técnicas, se inteirando das novas descobertas científicas, com o intuito de melhorar a assistência à saúde, e por consequência, poder enfrentar de forma segura as questões éticas e legais referentes ao desempenho de sua profissão (SCHNEIDER; LUDWIG, 2008).
Segundo Fernandes (2006) o enfermeiro é o profissional responsável por prestar os cuidados diretos ao paciente, cabendo a ele proporcionar o alívio da dor, conforto, tranquilidade, bem estar, segurança, integridade da pele, ao paciente e a sua família inerente à ética profissional e social, em quaisquer que sejam as situações. Portanto, prestar um cuidado integral e de qualidade não é uma tarefa fácil, e requer muita responsabilidade, compromisso, dedicação e envolvimento. De acordo com os artigos 5º e 12º do Código de Ética de Enfermagem (COFEN-311, 2007) o enfermeiro deve praticar a sua profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade, assegurando à população uma assistência livre de danos resultantes de imperícia, negligência ou imprudência. O artigo 186º do Código Civil Brasileiro (LEI 10.406, 2002) refere o mesmo conceito, ao afirmar que, a pessoa que por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar os direitos e causar danos ao próximo, mesmo que de cunho moral, comete um ato ilícito.
Fernandes (2006) afirma que, o atendimento aos pacientes portadores de UPP deve ser realizado por uma equipe multiprofissional, mas o enfermeiro é o que carrega consigo a maior responsabilidade, por ser de seu dever a prevenção, detecção e tratamento dessas lesões. Segundo a Lei do Exercício Profissional (LEI Nº 7.498, 1986) e o Código de Ética de Enfermagem (COFEN-311, 2007) é dever do enfermeiro, garantir ao paciente uma assistência que não lhe ofereça danos a saúde. Caracterizando-se como crime de maus tratos, expor a vida ou a saúde de uma pessoa sob a sua autoridade.
Costa (2003) argumenta que a prática assistencial, as intervenções preventivas e terapêuticas ainda se encontram em fase de conhecimento dos enfermeiros, dificultando à sua adesão. Faz-se necessário a interação dos profissionais de saúde sobre a importância da utilização da Escala de Braden, instrumento que prediz o risco que o paciente tem de desenvolver a UPP. Sua aplicação fornecerá informações ao enfermeiro diretrizes para formular sua prática baseando-as em evidências. O autor relata que como consequência, o enfermeiro evitará as complicações da saúde do paciente, progressão dos estágios da úlcera e melhorará sua capacidade e o acompanhamento, aplicando o conhecimento embasado nas evidências.
Os artigos 113º e 115º do Código de Ética de Enfermagem (COFEN-311, 2007, p. 10) caracterizam como infração ética, toda ação, omissão ou conivência que implique em desobediência, sendo responsabilizada a pessoa que cometer ou contribuir para a sua ocorrência, ou dela obtiver benefício quando cometida por outra. Diante disso, os enfermeiros devem se conscientizar da importância de cumprirem com suas obrigações profissionais, que incluem a avaliação da pele desde o momento da admissão do paciente, planejamento, tratamento das lesões e prevenção de infecções. Pondo em prática os princípios éticos que lhe competem, evitam assim, possíveis problemas legais e prejuízos ao paciente (RANGEL, 2003).
A capacitação profissional, o conhecimento e a compreensão dos princípios ético-legais, possibilitam ao enfermeiro exercer sua profissão com segurança, competência e resolutividade. Com isso, terá a oportunidade de prestar um atendimento mais humano, individualizado, completo e de qualidade, respeitando as necessidades dos pacientes com UPP, que normalmente se encontram psicologicamente fragilizados e na maioria das vezes incapacitados (SCHNEIDER; LUDWIG, 2008).
4 DISCUSSÃO
Segundo Fernandes (2006) o enfermeiro é o profissional responsável por prestar os cuidados diretos ao paciente, cabendo a ele proporcionar o alívio da dor, conforto, tranquilidade, bem estar, segurança, integridade da pele, ao paciente e a sua família inerente à ética profissional e social, em quaisquer que sejam as situações. Costa (2003) argumenta que o aparecimento da UPP não é somente decorrente da assistência de enfermagem, e sim de vários fatores relacionados ao paciente internamente e externamente.
Fernandes (2006) relata que essa lesão representa um problema de saúde, que tem incidência e prevalência elevada em UTI, por estes pacientes possuírem quadros clínicos associados e por estarem com estabilidade hemodinâmica comprometida. O aparecimento da UPP é considerado indicativo da qualidade da assistência da equipe de enfermagem, assim os enfermeiros mostram-se preocupados com a qualidade prestada. Segundo os artigos 113º e 115º do Código de Ética de Enfermagem (COFEN-311, 2007, p. 10) é considerado infração ética, qualquer ação que leva a danos a outros através da omissão ou negligência, sendo considerado crime de maus tratos.
A presença de úlceras em pacientes hospitalizados, anteriormente, era considerado um indicativo de má qualidade da assistência de enfermagem. Contudo, nos dias de hoje, vários autores defendem que a ocorrência dessas lesões é de caráter multifatorial, e que com a adoção de medidas preventivas adequadas e educativas, muitos casos podem ser evitados (BERGSTROM et. al., 1994 apud CAMARGO, 2006).
Oferecer uma assistência sem gerar danos a saúde do paciente hospitalizado e crítico é uma tarefa complexa que requer uma equipe multidisciplinar (COSTA 2003). A importância de medidas preventivas, a identificação do risco do paciente em desenvolver a UPP são medidas primordiais para evitar o seu surgimento. Com a adoção de práticas que tenham sua origem em evidências clínicas, conduzindo para a diminuição da ocorrência das lesões (LINDGREN et al, 2004).
Fernandes et al. (2010) complementam que são várias as escalas citadas na literatura entre elas a Escala de Braden, a de Norton e a de Waterlow, entre outras, podem ser usadas para evitar o aparecimento das úlceras. Antle e Leafgreen (2001) também destacaram, enfatizando que a utilização da escala de Norton e a de Braden, são instrumentos usados de forma eficaz na prevenção das lesões.
Conforme Sousa e Santos (2004), no Brasil a escala de Braden foi validada para língua portuguesa sendo adaptada e testada sua validade de predição em 34 clientes de UTI, obtendo níveis de sensibilidade, especificidade e validade de predição positiva e negativa. Smith (1995) destaca que a escala de Braden é a que mais se adapta a realidade nacional. Sendo esta escala a mais utilizada, já que possui seis variáveis. A cada variável, é atribuída uma pontuação de um a quatro, exceto fricção e cisalhamento, cujas medidas variam de um a três, totalizando entre 6 a 23 pontos. Deste modo, quanto maior a pontuação menor será o risco para o desenvolvimento de UPP’s (FERNANDES et al., 2010).
Schneidet e Ludwig (2008) sinalizam que, a capacitação profissional, o conhecimento e a compreensão dos princípios ético-legais, possibilitam ao enfermeiro exercer sua profissão com segurança, competência e resolutividade. Costa (2003) argumenta que a prática assistencial, as intervenções preventivas e terapêuticas ainda se encontram em fase de conhecimento dos enfermeiros, dificultando à sua adesão. De acordo com Bergstron et al. (1996), muitas intervenções preventivas tem custos elevados, sendo fundamental a identificação do risco dos pacientes em desenvolver as úlceras para diminui sua ocorrência, com o embasamento clínico evidenciado através da observação diária.
Declair (2002), Barros et al (2003) argumentam a necessidade de intervenções norteadas pela avaliação individualizada do risco que o paciente tem de desenvolver a lesão , a criação de protocolo assistencial, utilização de um instrumento de avaliação, como a escala de Braden, equipe disciplinada, realização de mudança de decúbito para alívio da pressão a cada duas horas, proteção das saliências ósseas, massagem, hidratação. Ao realizar a mobilização, deve-se utilizar lençol móvel, evitando arrastar o paciente e oferecer nutrição adequada.
Apesar das muitas críticas sofridas, sabe-se quão benéfica é a utilização deste método de avaliação e identificação regular dos pacientes predispostos a desenvolver úlceras por pressão. O uso da escala de avaliação só será útil com a aplicação de medidas, conhecimento, tempo e recursos para a prevenção das ulceras (COSTA, 2003).
5 CONCLUSÃO
A úlcera de pressão apresenta-se como um grande problema em saúde pública em pacientes intensivos. Este estudo retrata a incidência e prevalência elevada nesta unidade de tratamento, assim como é importante preveni-las, pois, com o seu surgimento reduz a qualidade de vida do paciente, aumenta os custos, demanda da equipe de enfermagem e médica, desenvolvendo complicações do quadro clínico que podem levar o paciente à morte.
As equipes de enfermagem devem atuar diariamente na rotina do paciente hospitalizado na prevenção de forma efetiva, procurando atender as necessidades individuais oferecendo bem estar e qualidade na assistência. A melhor maneira de se evitar o aparecimento da UPP é através da prevenção, a equipe de enfermagem deve ser capacitada para ser capaz de avaliar os riscos de desenvolvimento da UPP, observando o seu paciente a cada vinte quatro horas, utilizando um instrumento facilitador, uma escala preditiva, que pontue e identifique os fatores de risco. Com essa avaliação e trabalho em equipe a enfermagem pode adquirir maior autonomia para intervir na prevenção da UPP, utilizando programas de treinamento para as equipes de enfermagem e familiares no cuidado domiciliar, utilização de protocolos que atenda as necessidades do paciente institucionalizado, identificadas na escala.
A escala de Braden é sugerida dentre as demais escalas citadas, por identificar-se com a realidade nacional, proporcionando ao enfermeiro a análise do paciente, baseando suas intervenções em evidências, não tendo custo para a instituição, sendo composta por fatores que determinam o aparecimento da UPP, é de fácil utilização e a sua aplicação possui fundamentação científica. Assim, a equipe de enfermagem proporcionará uma assistência de qualidade para o paciente prevenindo o aparecimento das úlceras e suas complicações.
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ANEXOS
ANEXO A – Camadas da pele
Figura 1. Camadas da pele (Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADIVISORY PANEL, 2007).
ANEXO B – Locais mais comuns de aparecimento das úlceras de pressão (UPP’s)
Figura 2. Locais mais comuns de aparecimento das úlceras de pressão (Fonte: RIBEIRO, A. R. F. Úlceras de pressão: revisão de conceitos. Feridas, Vila Real, Portugal, p. 5, 2008).
ANEXO C – Classificação dos estágios de formação das úlceras por pressão (UPP’s)
Figura 3. Suspeita de lesão tissular profunda (Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADIVISORY PANEL, 2007).
Figura 4. Úlcera por pressão estágio I (Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADIVISORY PANEL, 2007).
Figura 5. Úlcera por pressão estágio I (RIBEIRO, A. R. F. Úlceras de pressão: revisão de conceitos. Feridas, Vila Real, Portugal, p. 7, 2008).
Figura 6. Úlcera por pressão estágio II (Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADIVISORY PANEL, 2007).
Figura 7. Úlcera por pressão estágio II (Fonte: RIBEIRO, A. R. F. Úlceras de pressão: revisão de conceitos. Feridas, Vila Real, Portugal, p. 7, 2008).
Figura 8. Úlceras por pressão estágio III (Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADIVISORY PANEL, 2007).
Figura 9. Úlcera por pressão estágio III (Fonte: RIBEIRO, A. R. F. Úlceras de pressão: revisão de conceitos. Feridas, Vila Real, Portugal, p. 7, 2008).
Figura 10. Úlcera por pressão estágio IV (Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADIVISORY PANEL, 2007).
Figura 11. Úlcera por pressão estágio IV (RIBEIRO, A. R. F. Úlceras de pressão: revisão de conceitos. Feridas, Vila Real, Portugal, p. 7, 2008).
Figura 12. Úlceras que não podem ser classificadas (Fonte: NATIONAL PRESSURE ULCER ADIVISORY PANEL, 2007).
ANEXO D – Escala de Braden