Data de postagem: Mar 24, 2015 11:5:17 PM

FACULDADES INTEGRADAS DO EXTREMO SUL DA BAHIA

LUANA MACÊDO DE SOUZA

GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA: Revisão de literatura com enfoque na Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)

EUNÁPOLIS – BA

2014

LUANA MACÊDO DE SOUZA

GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA: Revisão de literatura com enfoque na Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem das Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem.

Orientador: Profº. Diego da Rosa Leal

EUNÁPOLIS – BA

2014

LUANA MACÊDO DE SOUZA

GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA: Revisão de literatura com enfoque na Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG)

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial a obtenção do título de bacharel em Enfermagem pelas Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia, Eunápolis, BA pela seguinte banca examinadora:

Profº

Assinatura:______________________________________________________

Profª

Assinatura:______________________________________________________

Profª.

Assinatura:______________________________________________________

Agradeço, primeiramente а Deus que permitiu que tudo acontecesse ao longo da minha vida, е não somente nestes anos como universitária, mas em todos os momentos da minha vida.

Agradeço aos meus pais João e Antonia, ainda que à distância, me incentivaram, oraram e acreditaram em mim.

As minhas queridas e amadas filhas Giovanna, Lorena e Eduarda, que embora não tivessem conhecimento disto, iluminaram de maneira especial os meus pensamentos me levando a buscar mais conhecimento, e deixo aqui o meu pedido de desculpas pelos muitos momentos de ausência minha em suas vidas.

Aos meus colegas de trabalho, em especial a Vânia, que não media esforços para me ajudar em trocas de plantões.

Obrigada a todos que, mesmo não estando citados aqui, tanto contribuíram para a conclusão desta etapa e para a Luana que sou hoje.

“Ser Mãe é assumir de Deus o dom da criação, da doação e do amor incondicional. Ser mãe é encarnar a divindade na Terra.”

Barbosa Filho

RESUMO

A adolescência é um período marcado por diversas mudanças físicas e psicológicas, muitas vezes vivenciada com crises e conflitos. Sendo assim, a gestação na adolescência pode ser marcada por diversos conflitos pessoais e por patologia que podem acometer qualquer gestante, pois, trata-se de uma adaptação que pode ou não dar certo, ou seja, pode ou não terminar com o nascimento de um concepto vivo e uma mãe em condições de cuidá-lo. A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) configura-se como o principal grupo de patologias mais comum da gestação e representa uma das patologias obstétricas que mais causam mortes maternas no Brasil acometendo também adolescentes. Através de uma revisão sistemática da literatura, com o objetivo de identificar os fatores de risco para desenvolvimento da DHEG em adolescentes independente da idade gestacional e atuação da equipe, em especial o profissional enfermeiro, na condução do cuidado da adolescente com essa patologia. Verificou-se que a condução clínica da doença não difere diante da idade, mas fatores psicológicos e sociais podem contribuir com o desfecho negativo para mãe e feto e, a enfermagem vai atuar tanto no sentido da promoção e prevenção desse agravo tanto na assistência pré-natal quanto na assistência curativa e de reabilitação que constitui os cuidados hospitalares.

Palavras-Chave: Gestação, Adolescência, DHEG.

LISTA DE SIGLAS

DE – Diagnóstico de Enfermagem

DLE – Decúbito Lateral Esquerdo

DHEG – Doença Hipertensiva Específica da Gestação

HELLP – Hemólise, elevação da enzimas hepáticas e plaquetopenia.

PA – Pressão Arterial

OMS – Organização Mundial de Saúde

SAE – Sistematização da Assistência de Enfermagem

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

A adolescência é um período marcado por diversas mudanças físicas e psicológicas, muitas vezes vivenciadas com crises e conflitos. Não se trata de uma simples adaptação corporal, mas algo mais intenso que envolve mudanças sociais, comportamentais e decisões que podem firmar, ou não, o adolescente em um grupo. (SILVA; TONETE, 2006).

A nível legal, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define o período da adolescência como sendo o período compreendido na faixa etária entre 10 e 19 anos e, no Brasil, de acordo com a Lei nº. 8069/1990, que estabelece o Estatuto da Criança e do Adolescente, considera-se adolescente o indivíduo compreendido na faixa etária entre 12 e 18 anos de idade.

Não muito distante, a gestação também se configura como um momento de muitas mudanças. Trata-se de uma adaptação que pode ou não dar certo, ou seja, pode ou não terminar com o nascimento de um ser vivo e uma mãe em condições de cuidá-lo.

Dessa forma, a gravidez na adolescência ocorre em um corpo ainda em fase de amadurecimento e cheio de adaptações, o que pode refletir em um desarranjo caso ocorra uma gestação. O resultado desse rearranjo pode culminar no surgimento de patologias físicas e psicológicas e até à morte. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2011).

Em um estudo realizado por Gonçalves et al. (2005) após a análise de 604 prontuários de mulheres internadas, foram identificados 22 casos de internamento com diagnóstico médico de Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), destas, 45,45% eram adolescentes.

A DHEG configura-se como o principal grupo de patologias mais comum da gestação e representam uma das patologias obstétricas que mais causam mortes maternas no Brasil. (ANGONESI; POLATO, 2007).

Dados mundiais revelam que cerca de 60 mil adolescentes morrem por ano vítimas de complicações da gestação, parto e puerpério. No período compreendido entre 1970 a 1991 o número de adolescentes grávidas cresceu cerca de 26%, ao passo que entre 1993 e 1998 o número de partos hospitalares de adolescentes aumentou em 50% e, os dados atuais vêm mantendo o mesmo padrão de distribuição. (SECUNDO et al., 2009).

O diagnóstico da DHEG se faz em torno da 24º semana de gestação, onde a gestante passa a apresentar elevação dos níveis pressóricos, acompanhado de edema e proteinúria. Contudo, é preciso que haja diferenciação entre a hipertensão arterial desenvolvida antes da gestação e aquela que surgiu pela má adaptação do corpo materno ao feto. (PERACOLI; PARPINELLI, 2005).

Portanto, por se tratar de uma das patologias que mais causa mortes maternas e por acometer cada vez mais um número maior de adolescentes, pretende-se investigar os fatores de risco para desenvolvimento da DHEG em adolescentes independente da idade gestacional.

Sendo assim, a atenção obstétrica, prestada pelos serviços de saúde, em especial a assistência prestada pelo profissional enfermeiro, deve ter como características essenciais a qualidade. A consulta de enfermagem é instrumento real de intervenção, que pode ter resultados positivos nos quadros de desvio patológico da gestação em adolescentes. Além disso, é dever dos serviços assistenciais e profissionais que atuam nele, identificar precocemente agravos que podem comprometer a qualidade de vida de seus clientes. (BRASIL, 2010).

Através da sistematização da assistência de enfermagem, a equipe pode aumentar o grau de segurança na execução dos procedimentos, além de proporcionar um suporte emocional que pode ser decisivo no andamento da condução da DHEG. (OLIVEIRA; GAMA et al., 2010).

Objetiva-se então, identificar os fatores de risco para desenvolvimento da DHEG em adolescentes independente da idade gestacional e, através deste, espera-se que os profissionais da equipe multidisciplinar em saúde passem a compreender o seu papel na prevenção desse quadro, e que também consigam identificar estratégias para atuar na prevenção dos óbitos maternos na adolescência.

2 METODOLOGIA

Este estudo é trabalho de uma pesquisa bibliográfica descritiva, realizada através de uma revisão de literaturas relacionadas à temática das Doenças Hipertensivas Específicas da Gestação (DHEG) em adolescentes, disponibilizados por revistas indexadas no site da BIREME.

Para Lakatos & Marconi (2011), a pesquisa bibliográfica possui algumas vantagens, como o baixo custo e a possibilidade de se estratificar uma gama considerável de informações já processadas e formatadas cientificamente. Através deste método de pesquisa pode-se fazer uma varredura de tudo o que existe sobre o assunto e o conhecimento tratado nos estudos encontrados.

Para confecção dessa produção, além dos artigos, foram utilizados os manuais disponibilizados pelo Ministério da Saúde, relacionados à gestação, parto, puerpério e gestação de alto risco, além de documentos oficiais internacionais de forma a ampliar a discussão sobre o tema e as possibilidades de visualização.

Foram utilizados para esta busca online os seguintes caracteres: gestação, adolescência, doenças hipertensivas específicas da gestação. Os filtros empregados foram: materiais completos, disponíveis na Língua Portuguesa e publicados nos últimos oito anos.

Uma vez encontrado os materiais, os mesmos foram identificados de acordo com o objetivo dessa produção e àqueles que possuíam relevância em relação ao tema proposto para este estudo, foram selecionados e categorizados de acordo com características comuns.

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

3.1 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) – DEFINIÇÃO

A gravidez humana corresponde ao período de cerca de 40 semanas de gestação, iniciando com a fecundação e implantação do óvulo fecundado no útero até o processo de parto e nascimento. Durante este período, ocorrem diversas alterações no corpo feminino, com o objetivo de nutrir e viabilizar a vida do embrião. (CEFOR, 2005).

Essas alterações ocorrem de forma sistêmica e envolvem mudanças na anatomia da mulher, além das alterações fisiológicas e bioquímicas, durante o período gestacional, que cessam abrutamente com a expulsão do feto. Dentre as alterações, as que mais repercutem no corpo feminino são as alterações no aparelho circulatório e as alterações metabólicas. (GONÇALVES CAMACHO et al., 2010).

Essas alterações podem desencadear uma série de patologias na gestante, ou agravar patologias já existentes desde o período pré-gestacional. As primeiras são consideradas doenças específicas da gestação, não acometendo a mulher em nenhum outro período.

As doenças mais frequentes durante a gravidez – respondendo por 80% dos casos – são as infecciosas, principalmente aquelas que atingem o trato urinário. Elas podem causar complicações graves como um aumento no risco de aborto, antecipação do trabalho de parto e até septicemia. (BERTELLI, 2012, p. 1)

A DHEG ocorre quando há uma má adaptação do corpo da mulher à gestação. É considerada uma desordem, que atinge diversos órgãos do corpo, ocorrendo a partir da 20º semana de gestação e cessando até a 12º semana pós-parto. (BRASIL, 2010).

Define-se a DHEG como uma síndrome que ocorre no 2º trimestre da gestação e tende a persistir até o final do período gestacional ou até o início do período puerperal, implicando em uma assistência pré-natal rigorosa, pois trata-se de uma patologia que apresenta um alto nível de gravidade, tendo em vista suas complicações. (CUNHA et al., 2007).

Soares et al. (2009), admite que não se sabe ao certo a fisiologia da DHEG, logo, a sua definição ainda é obscura. O que se pode afirmar é que a DHEG causa repercussões clínicas sistêmicas responsáveis, muitas vezes, pela mortalidade fetal, neonatal precoce e materna.

Estima-se, que no Brasil, as síndromes hipertensivas específicas da gestação podem comprometer o andamento fisiológico de cerca de 15% das gestantes, havendo uma predominância nas mulheres de classe econômica baixa e que nunca foram submetidas a uma gestação. (BRASIL, 2010).

Ainda segundo o mesmo autor, da população de 15% das mulheres grávidas que desenvolvem a DHEG, 5% possuem hipertensão base antes da gestação e tem seu quadro agravado após essa condição. Ainda nesse contexto, a eclâmpsia e a pré-eclâmpsia constituem a principal causa de mortalidade materna no Brasil.

3.2 CLASSIFICAÇÕES

As principais formas clínicas apresentadas pela DHEG são a hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia leve, pré-eclâmpsia grave, pré-eclâmpsia superajuntada ou eclâmpsia e a síndrome de HELLP. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2011).

Ainda segundo os mesmos autores, a hipertensão gestacional é caracterizada pela alteração dos níveis pressóricos, sem proteinúria e com retorno aos padrões normais no período puerperal. A pré-eclâmpsia leve, acompanha a proteinúria e a grave é acrescida de oligúria, dor epigástrica, distúrbios visuais e cerebrais, trombocitopenia e edema de pulmão. A eclâmpsia possui a convulsão como diferenciador e na síndrome de HELLP surgem hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia.

Braunwald et al. (2013), traz outras classificações para as DHEG, baseadas no quadro clínico mantido pela paciente antes da gestação, sendo: a hipertensão induzida pela gravidez, a hipertensão agravada pela gravidez e a hipertensão coincidente.

Ainda segundo o mesmo autor, a hipertensão induzida pela gravidez pode ser reclassificada como hipertensão sem proteinúria, pré-eclâmpsia com edema e proteinúria, podendo ser leve ou grave, e eclâmpsia. No caso da hipertensão agravada pela gravidez e a hipertensão coincidente a mulher já tinha esse quadro patológico antes da gestação e acabou por culminar em uma pré-eclâmpsia ou eclâmpsia mais acentuada.

3.3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A pré-eclâmpsia possui o quadro clínico inicial da DHEG sendo caracterizado pelo aumento da Pressão Arterial (PA) > 140 x 90 mmHg, instala-se um quadro de proteinúria > 300 mg/24 horas, e edema acentuado principalmente em membros inferiores. (OLIVEIRA et al., 2010).

O diagnóstico da pré-eclâmpsia ocorre a partir da 20º semana de gestação e normalmente é fechado com o critério laboratorial, além do critério clínico. Vale ressaltar que a avaliação da PA deve ser feita pelo menos duas vezes e, na ausência da proteinúria, deve ser avaliado perturbações visuais ou cerebrais, dores abdominais e outros padrões laboratoriais alterados. (CAVALLI et al., 2009).

Segundo o mesmo autor, a pré-eclâmpsia grave possui todos os sintomas da pré-eclâmpsia leve, acrescido de edema pulmonar e oligúria, plaquetopenia e alteração de enzimas hepáticas.

O quadro do agravamento da pré-eclâmpsia pode culminar na eclâmpsia, contudo, a instalação da eclâmpsia pode ocorrer de forma súbita e sem quadro clínico anterior. Além dos sintomas da pré-eclâmpsia grave, a eclâmpsia provoca desordem neurológica levando a paciente a desenvolver um quadro de crises convulsivas sucessivas e até o coma. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2011).

Considera-se como a forma mais grave da DHEG a instalação do quadro da síndrome de HELLP. Essa síndrome é difícil de ser diagnóstica de forma primária, tendo em vista que, pode ser confundida com uma gripe inespecífica ou desconforto abdominal, podendo ou não ser associado à eclâmpsia. Contudo, possui uma rápida evolução e complicações severas. (BARROS et al., 2007).

Ainda segundo o mesmo autor o diagnóstico da síndrome de HELLP é laboratorial e baseado na tríade clássica que deu nome à síndrome: hemólise, alterações de enzimas hepáticas e plaquetopenia.

3.4 DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (DHEG) EM ADOLESCENTES

Em um estudo realizado por Secundo et al., (2009) em uma maternidade universitária verificou-se que dos 54 prontuários analisados, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças de DHEG, 67% das adolescentes precoces desenvolveram pré-eclâmpsia; 8,3% eclâmpsia e 25% síndrome de HELLP; e nas adolescentes tardias: 90,5% desenvolveram pré-eclâmpsia; 9,5% eclâmpsia e nenhum caso de síndrome de HELLP. Considerou-se adolescência precoce a idade compreendida entre 10 e 15 anos e tardia entre 16 e 19 anos.

Nesse mesmo estudo, observou-se que a incidência da descoberta da doença ocorreu no terceiro trimestre da gestação, o parto cesáreo foi o mais realizado e, os autores concluíram que a toxemia gravídica na adolescência está associada com as formas graves de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome de HELLP.

Almeida et al., (2009) ao acompanhar 17 gestantes com idades entre 10 e 19 anos verificou que a maioria encontrava-se entre o 5º e 9º mês de gestação representando 29,4% da população estudada. Foi verificado também que 70,6% começou seu pré-natal no 1º trimestre e que 52,9% eram primigestas. Durante a gravidez a patologia que mais acometeu as adolescentes foi a infecção urinária com 42,9%.

Ainda nesse estudo, dentre os fatores hereditários de maior ocorrência esteve a hipertensão com 52%. Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento da DHEG, foi verificado que 82,4% não realizavam nenhum tipo de atividade física; 5,9% consumiam bebida alcoólica; 20% não consumiam legumes e verduras; e 14,7% consumiam grandes quantidades de refrigerantes e doces.

Magalhães et al. (2006), identificou que de 2.058 casos de partos realizados em adolescentes cerca de 31,3% de nascimentos ocorreram por cesárea, sendo a pré-eclâmpsia a principal indicação nas duas faixas etárias, que compreenderam adolescentes entre 10 e 15 anos e entre 16 e 19 anos.

Essa alta incidência de DHEG em adolescentes tenta ser explicada por diversos autores, dentre eles, Belizan et al. (2005) e Chen et al. (2007), destacam a imaturidade biológica da adolescente como fonte propulsora do desenvolvimento da DHEG nesse público.

Os fatores de risco biológico como idade ginecológica baixa, baixo peso antes e ganho de peso insuficiente durante a gravidez predominam na adolescência precoce, e também a grande incidência de parto prematuro aumenta o risco de mortalidade neonatal. (MAIA, 2007, p. 25).

A toxemia gravídica na adolescente tem o mesmo fator patológico das gestantes não adolescentes. Contudo, alguns comportamentos apresentados pelas gestantes adolescentes parecem acelerar, ou desencadear de forma mais rápida, o surgimento dos sintomas. (OLIVEIRA; GAMA et al., 2010).

No caso específico da DHEG, os quadros mais complicados de eclâmpsia e Síndrome de HELLP estão diretamente associados à idade precoce das adolescentes e a imaturidade dos órgão sexuais. (SECUNDO et al., 2009).

Além da idade tênue, faz-se a relação DHEG com adolescentes de cor parda e negra, história familiar de hipertensão ou hipertensão gestacional e conflitos emocionais. Outra questão é a multiparidade entre as adolescentes, onde quadro anteriores de DHEG, de elevação na PA na gestação anterior e doenças renais são fatores que predispõe a instalação do quadro na gestação futura.

O consumo de alimentos com alto teor de sódio ou altamente industrializados, consumidos pela maioria das adolescentes, também contribuem para a instalação do quadro de aumento considerável de peso, o que predispõe o surgimento da hipertensão arterial.

O consumo de alimentos hipossódicos pelas gestantes é uma ação de autocuidado significativa na prevenção do aumento da PA, consequentemente na instalação da DHEG, pois ao acrescentar sal nos alimentos naturais (que já contém sódio), está intensificando a retenção aquosa, a atividade vascular arterial e a contratilidade uterina, com os seus evidentes efeitos nocivos no desenvolvimento do edema, na elevação dos níveis tensionais arteriais, na redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário e, consequentemente, na ocorrência de reduzido crescimento fetal e, eventualmente, da prematuridade. A recomendação de dieta padrão em que se combinavam vegetais, alimentos com baixo teor de gorduras, repercute na redução significativa da PA. (SANTOS et al., 2007, p.175 ).

A baixa adesão ao pré-natal é fator complicador para o agravamento da hipertensão e a evolução para a DHEG. O distanciamento da gestante do pré-natal significa a não realização dos exames básicos, e por consequência, a não detecção precoce da DHEG e de outras patologias gestacionais.

Vários são os motivos arrolados para justificar essas ocorrências, tais como, desconhecimento dos serviços pré-natais disponíveis, falta de autonomia decisória, estigmas sociais (aguardando o casamento, etc.) e dificuldades financeiras. A gravidez na adolescência, planejada ou não, é considerada de alto risco, com riscos psicológicos, fisiológicos e sociológicos. Adolescentes podem não seguir recomendações médicas corretamente, estão mais expostas à má nutrição, drogas ilícitas, fumo, álcool, estresse emocional e pré-natal inadequado. (MIRANDA et al., 2013, p. 47-48).

Os fatores emocionais não desencadeiam o quadro de hipertensão na gestação, mas estão associados à instalação de comportamentos de risco que podem potencializar o surgimento da DHEG ou levá-la a desenvolver as formas mais graves da doença. (OLIVEIRA, et al. 2010).

3.5 ABORDAGEM PELO ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL

A assistência pré-natal constitui o ponto inicial para o aumento das chances de uma gestação sem maiores comprometimentos para mãe e o feto, tendo em vista que, seu objetivo é reduzir a morbidade nesse período, o que reflete diretamente na mortalidade de mãe e filho. (MIRANDA et al., 2013).

Quando se trata da assistência pré-natal na adolescência deve-se levar em consideração que essa assistência ganha uma conotação diferenciada, até mesmo pelo nível de comprometimento com a gestação e a relação estabelecida entre a adolescente, o genitor e seus familiares. (OLIVEIRA; GAMA et al. 2010).

Com relação a assistência para com a adolescente portadora de DHEG não há diferenciação quanto a prática clínica, quando comparado ao manejo da doença em mulheres adultas, sendo os medicamentos e cuidados prescritos de forma igualitária. (RYAN et al., 2009).

Contudo, o número de intercorrências com as pacientes adolescentes são bem maiores do que em mulheres adultas, no que tange o compromisso com a saúde do feto, como por exemplo, a falta nas consultas agendadas, início tardio do acompanhamento e a negligência quanto a realização dos exames e condutas prescritas. (CESAR et al., 2011)

Sendo assim, a assistência de enfermagem no pré-natal tem como objetivo a orientação sobre a importância da realização de exames, hábitos de vida saudáveis, apoio psicológico e rastreamento de dificuldades, prevenção e diagnóstico de intercorrências que possam intervir no processo gestatório. (MONTEIRO, 2011, p. 24).

Nesse sentido, o pré-natal pode diminuir as intercorrências na gestação quando o profissional consegue atrair a adolescente, de tal maneira, a estabelecer uma relação de confiança e comprometimento da mesma com a assistência. (SASS et al., 2011).

Com a criação do vínculo assistencial e do vínculo com o próprio cuidado, a adolescente passa a seguir as recomendações de forma mais fidedigna, passa a interpretar sinais e sintomas de irregularidades na gestação e procura de forma mais rápida a unidade de saúde. (MONTEIRO, 2011).

Essa procura de forma mais rápida auxilia na instalação de cuidados, de forma precoce, e por consequência aumenta as chances de êxito no tratamento ou na redução das complicações, como os óbitos fetais e maternos. (CHAIM et al, 2008).

A abordagem qualificada no pré-natal, capaz de identificar os sinais e sintomas das complicações inclusive a DHEG, não exclui a unidade básica de fazer o acompanhamento da gestante, sendo que, nesse caso, a assistência deve ocorrer de forma mais intensa por ser a Estratégia de Saúde da Família a porta de entrada da paciente nas demais redes assistenciais. (MONTEIRO, 2011).

3.5.1 Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

A visão holística do processo de cuidar da equipe de enfermagem teve sua discussão acentuada na década de 50 onde o homem passou a ser reconhecido como objeto de cuidado em todas as suas necessidades, ou seja, a doença deixou ser o objeto de cuidado. Com essa mudança de paradigma, surge então, uma nova concepção acerca do cuidado de enfermagem, que passa a ser mais interpessoal, colaborativo, voltado para a promoção de saúde e prevenção do agravamento do quadro do paciente. (BALBO, 2012).

Segundo o mesmo autor, antes desse marco, não se tinha uma metodologia assistencial para a equipe de enfermagem, que se preocupava somente no cumprimento das ordens médicas. O Processo de Enfermagem foi criado e até hoje é considerado uma conquista vitoriosa da classe, tornando-se algo amparado pela legislação brasileira.

A Lei 7498/86 garante a legalidade da sistematização da assistência de enfermagem como algo legal e privativo do enfermeiro. A Resolução do COFEN 272/02 em seu artigo 3º contempla:

Artigo 3º – A Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por: Histórico de enfermagem; Exame Físico; Diagnóstico de Enfermagem; Prescrição da Assistência de Enfermagem; Evolução da Assistência de Enfermagem; Relatório de Enfermagem. (BRASIL, 2002)

A etapa inicial de investigação ou coleta de dados subsidia o trabalho do enfermeiro ao longo do período de permanência do paciente sob seus cuidados. Através da história do paciente e da investigação de seu estado patológico que se faz possível o levantamento dos Diagnósticos de Enfermagem (DE). Ela é vital para o processo de enfermagem e planejamento das estratégias de intervenção. Para Cruz (2010) a etapa de investigação se divide em dois momentos indissolúveis que é a coleta de dados e o exame físico do paciente.

Tannure & Pinheiro (2010), dão seguimento a essa etapa inicial do processo com o levantamento dos diagnósticos de enfermagem. Nessa fase, o enfermeiro tem a possibilidade de descrever o estado de saúde do seu cliente, sem necessariamente tomar como foco somente a patologia.

Ainda segundo os mesmos autores, o diagnóstico de enfermagem consegue facilitar a dinâmica do cuidado da equipe de enfermagem, tendo em vista que ele aproxima a doença das necessidades reais e cotidianas do paciente, podendo a equipe intervir antes que o quadro do paciente piore ou surjam novos diagnósticos médicos.

A partir do levantamento dos diagnósticos, a sistematização da assistência de enfermagem entra na fase de planejamento das intervenções. Nesse caso, a tradução do planejamento implica em ações que podem ser desenvolvidas para ajudar o cliente. Para Balbo (2012, p. 26) esse processo “envolve metas e objetivos, o julgamento de prioridades e o desenvolvimento de métodos para a solução de problemas reais ou potenciais”.

A Lei 7498/86 garante a legalidade, quando trata da prescrição da assistência de enfermagem, pois traz como competência privativa do enfermeiro a prescrição da assistência de enfermagem, o desenvolvimento de cuidados onde exige uma maior complexidade técnica e conhecimentos de base científica como os casos de DHEG. (BRASIL, 1986).

A implementação das ações e a avaliação das mesmas constituem não a fase final da sistematização, mas a fase onde o enfermeiro vai perceber se houve falhas no processo ou se sua prescrição está atingindo a meta planejada. Cada planejamento por diagnóstico deve ser avaliado separadamente e o resultado nem sempre é definitivo, por isso o processo de implementação das ações e avaliação deve ser feito diariamente e de forma contínua pela equipe. (TANNURE; PINHEIRO, 2010).

No caso da paciente com DHEG a sistematização deve ser bem conduzida para que não haja prejuízos ao binômio mãe e filho. Além disso, se trata de uma paciente de alto risco que deve ser assistida pelo enfermeiro em tempo integral. Com isso, além dos possíveis diagnósticos gerais para qualquer indivíduo necessitando de cuidados em saúde, temos dois em especial que é o risco para lesão e a exaustão emocional da paciente.

3.5.2 Risco para lesão (materna e fetal)

O diagnóstico de enfermagem de risco para lesão (materna e fetal) está relacionado com a pressão sanguínea elevada e os efeitos resultantes sobre a saúde materna e fetal. (LACAVA; BARROS, 2004).

Se enquadram como possíveis agravantes, para o risco de lesão, a redução da oferta de oxigênio pela placenta, por causa dos elevados níveis pressóricos e, pela necessidade da retirada do feto antes do término da gestação. Nesse sentido, a elevação da pressão arterial materna, mesmo não causando alterações da pressão arterial do feto, pode provocar alterações nas artérias maternas e com isso dificultar a circulação uteroplacentária e, por consequência a oxigenação fetal. (REZENDE FILHO; MONTENEGRO, 2008).

Além disso, essas alterações também podem provocar o rompimento de artérias placentárias e levar ao quadro do deslocamento prematuro de placenta que é causa importante de óbito fetal. (REZENDE FILHO; MONTENEGRO, 2008).

Por consequência, esse diagnóstico desencadeia uma série de medidas de intervenção, sendo as principais: investigar a pressão sanguínea a cada consulta; comparar as leituras em cada braço; investigar a frequência cárdica fetal; questionar a cliente sobre qualquer queixa do sistema nervoso central, como cefaleias, alterações visuais, irritabilidade ou tremores; continuar a investigar a presença de edema, especialmente nas mãos e face; administrar medicação conforme prescrição médica; estimular a gestante a repousar em Decúbito Lateral Esquerdo (DLE); assegurar que a cliente tenha repouso sem perturbação, quando possível; controle da nutrição, assistência no auto cuidado da alimentação com uma dieta hiperprotéica e hipossódica, assistência para o aumento de peso e terapia nutricional. (LACAVA; BARROS, 2004).

Uma segunda abordagem para o risco de lesão é o risco relacionado ao cateterismo vesical e as possíveis quedas ou contusões relacionadas a crises convulsivas, quando instalado o quadro de eclâmpsia.

O cateterismo vesical de demora configura-se como uma das intervenções invasivas mais frequentemente realizadas em pacientes graves ou com necessidade de repouso absoluto, sendo muito utilizada em ambiente hospitalar. Trata-se de uma técnica de responsabilidade do profissional enfermeiro em todas as suas etapas e, que segundo Santos (2011, p. 11), “nesse contexto, a Enfermagem assume papel fundamental, já que grande parte das complicações são passíveis de serem evitadas através de intervenções específicas”.

Na gestante, assim como em qualquer outro indivíduo, o cateterismo pode provocar lesões uretrais e aumentar o risco de infecção, o que implicaria um risco maior de permanência hospitalar ou de uma complicação do quadro da DHEG. (STAMM et al., 2010).

Já as crises convulsivas podem acarretar em um risco maior para quedas ou corte, contusão e/ou laceração associada ao não controle das contrações musculares e da própria fisiopatologia da convulsão. (PORTELA et al., 2011).

3.5.3 Exaustão emocional

A manutenção da saúde emocional da paciente com DHEG pode estar prejudicada por diversos fatores: pela dor, pelo afastamento da família, pelo medo da perca fetal e pela falta de controle da situação. Além disso, o simples fato de estar fora do ambiente domiciliar já propicia um comportamento diferencial na paciente. (HERCULANO et al., 2011).

A dor aguda, evidenciada pelo comportamento expressivo e relacionada a agentes biológicos, pode provocar um desconforto na paciente prejudicando o bom andamento do tratamento. (HERCULANO et al., 2011).

Segundo o mesmo autor, constituem como plano de intervenção nesse caso, a avaliação da dor incluindo sua localização e característica para instalação de medidas de conforto, oferta de cuidados precisos de analgesia e o uso de estratégias terapêuticas de comunicação.

Segundo a teoria do auto cuidado de Orem (2006), o risco de díade mãe/feto ser rompida abruptamente, por complica­ção da gestação, nesse caso as doenças classificadas como DHEG contribui de forma importante para perturbações emocionais na gestante.

A assistência de enfermagem, nesse caso, estabelece medidas que possam auxiliar a mãe a entender o seu quadro e do seu concepto no momento, favorecendo uma autonomia e um melhor conhecimento sobre seu quadro.

Sendo assim, para Herculano et al. (2011, p. 5) fazem parte desses cuidados a “monitoração fetal; preparo para a indicação do parto; cuidados durante o parto e pós­-parto; monitoração dos sinais vitais; repasse de informações sobre os bebês”.

Em outro estudo realizado por Oliveira & Gama et al. (2010) o conhecimento deficiente sobre a doença, evidenciado por relato verbal, também colabora para a exaustão emocional da paciente.

Ainda segundo os mesmos autores, percebeu-se que através da sistematização da assistência de enfermagem a equipe pode aumentar o grau de segurança na execução dos procedimentos, além de proporcionar um suporte emocional que pode ser decisivo no andamento da condução da DHEG.

Sendo assim, considera-se a sistematização da assistência de enfermagem ao paciente com DHEG, um dos fatores primordiais para a boa condução do tratamento, favorecendo um cuidado qualificado, minimizando erros e proporcionando respostas positivas na recuperação dessa paciente.

4 DISCUSSÃO

Muitas vezes, a curiosidade, sentimento natural da adolescência, expõe o adolescente a riscos que às vezes são irreparáveis. Dentre os principais riscos, relacionados à sexualidade, pode-se citar a contaminação por infecções sexualmente transmissíveis e gestação precoce. (NOGUEIRA et al., 2012).

Sendo assim, o adolescente acaba se expondo às mesmas condições e patologias da vida adulta, mesmo não estando totalmente preparado para tal. Essa condição pode levar a potencialização dos efeitos de algumas doenças ou o surgimento precoce de outras. (DIAS et al., 2010).

Quando se trata da gestação em adolescentes é preciso que se leve em consideração algumas questões fisiológicas. As faixas etárias que compreendem esse período são de 10 a 19 anos, sendo assim o extremo menor dessa faixa está mais propenso à consequências danosas no desenvolver de uma gestação (RODRIGUES, 2010).

Configura-se como uma das características das faixas etárias mais tênues o tamanho do útero que não comporta o crescimento de um feto de forma segura sem provocar danos a gestante. A maturidade uterina ainda não foi alcançada nessa fase, o que contraindica uma gestação. (D'AGOSTINI, 2013).

Outra condição que preocupa tanto a gestação de uma mulher adulta quanto a de uma adolescente é o surgimento da DHEG. Não se sabe ao certo a etiologia e a fisiopatologia da DHEG, contudo, é possível afirmar que sua ocorrência está relacionada à existência do tecido placentário e a melhora clínica, na sua grande maioria, é obtida após a expulsão do feto e da placenta. (REZENDE FILHO; MONTENEGRO, 2008).

Porém, a DHEG apresenta uma tríade clássica que pode ser facilmente identificada através da presença de um quadro de elevação da pressão arterial, edema e proteinúria em qualquer gestante acima da vigésima semana de gestação. (GUIMARÃES et al., 2012).

Segundo Santos & Leal (2013) a DHEG é especialmente perigosa nas adolescentes por se tratar de um público que ainda está em processo de maturação hormonal e sexual, o que pode comprometer ainda mais o quadro da mãe e prejudicar, do mesmo modo, o feto.

Contudo, Maia (2007) afirma que os sinais e sintomas nas pacientes jovens são algumas vezes inespecíficos no início, podendo ser confundidos com outras patologias. Mas, a tríade permanece na evolução do caso.

Secundo et al. (2009), analisando adolescentes atendidas com complicações na gestação em uma maternidade pública, identificou que 67% das adolescentes entre 10 e 15 anos desenvolveram pré-eclâmpsia; 8,3% eclâmpsia e 25% síndrome de HELLP e já entre as adolescentes acima de 15 anos não desenvolveram HELLP.

Por se tratar de uma das complicações mais importantes da gravidez, as doenças que compõem a DHEG, a pré-eclâmpsia, a eclâmpsia e a síndrome de HELLP, são responsáveis por altas taxas de mortalidade materna, fetal e neonatal precoce, incluindo o Brasil. (GOULART et al., 2012).

Entendida como uma patologia que envolve a estabilidade de duas vidas, mãe e filho, faz-se necessário que o enfermeiro sempre se atualize acerca dessa patologia no sentido de conhecimento técnico e científico para estabelecer uma assistência de enfermagem qualificada e específica. (CUNHA et al., 2007).

A adolescente costuma ser influenciada por outras questões do próprio período de vida que está vivendo. A televisão, as músicas, a alimentação, o comportamento de modo geral são moldados a partir de tendências, nem sempre saudáveis, e que pode refletir na gestação. (MONTEIRO, 2011).

Alguns fatores que potencializam as DHEG podem ser controlados durante o pré-natal, como por exemplo, a educação alimentar e a supervisão do tratamento medicamentoso que pode ser feito pelo Agente Comunitário de Saúde. (CESAR et al., 2011).

É nesse sentido que a assistência pré-natal, por ser realizada pela equipe de atenção primária, tem o poder de estar mais perto da adolescente e de seus familiares exercendo uma influência positiva de mudança de comportamento e até mesmo aceitação da gestação. (CEFOR, 2005).

Além disso, a equipe de saúde da atenção primária já acompanha essa adolescente mesmo antes do período gestacional, através dos programas de saúde do adolescente ou da criança, o que facilita o fortalecimento do vínculo e a adesão ao tratamento. (CESAR et al., 2011).

Lima et al., (2010), lembra, no entanto, que a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deve começar ainda no pré-natal para que a paciente se sinta mais segura com as condutas dos enfermeiros na unidade hospitalar e se mantenha ativa na condução do seu tratamento.

A SAE constitui uma ferramenta de imensa importância para a paciente com DHEG, contribuindo, não só para a equação da assistência e segurança do profissional, como na melhoria da qualidade de vida dessas mulheres e dos possíveis recém-nascidos, favorecendo um cuidado centrado na ciência, proporcionando respostas na recuperação dessa paciente. (GUIMARÃES et al., 2012).

Alencar et al., (2013) evidencia a importância da aplicação da SAE em todas as suas fases, para um atendimento holístico, seguro e humanizado à paciente com DHEG. As etapas devem ser respeitadas, histórico, diagnósticos, metas, intervenções, resultados e avaliação, pois em alguma dessas etapas podem surgir novas informações e mudanças na condução do caso.

Ao realizar a sistematização da assistência o enfermeiro se depara com uma série de diagnósticos e cabe, ao mesmo, trabalhar com os que mais se adéquam ao quadro da paciente. A partir dessa escolha é que ele vai instituir os cuidados, as metas e os meios para alcançá-las. (REINERS et al., 2009).

Finalmente, reiterando o que diz Oliveira & Gama et al., (2010), acerca do cuidado holístico, o conhecimento deficiente sobre a doença evidenciado por relato verbal também colabora para a exaustão emocional da paciente e através da SAE, a equipe pode aumentar o grau de segurança na execução dos procedimentos, além de proporcionar um suporte emocional que pode ser decisivo no andamento da condução da DHEG.

A sistematização desse atendimento não compreende somente o ambiente hospitalar, devendo ser a maternidade o fechamento do ciclo que trata da gestação e parto com início na atenção pré-natal.

5 CONCLUSÃO

A DHEG não é uma patologia fácil de ser conduzida, principalmente no período da adolescência que é um período naturalmente marcado por conflitos pessoais, sociais e familiares.

O adolescente não sabe ao certo como conduzir uma sexualidade aflorada e que antes era reprimida ou estimulada em demasia na infância. As descobertas sexuais podem assustar ou despertar uma curiosidade natural, mas que pode repercutir de forma negativa nesse adolescente.

Essa sexualidade mal vivenciada pode resultar em uma gestação ainda em um período não adequado emocionalmente e fisiologicamente para suportar essa condição.

O adolescente, não generalizando, depende dos pais ou de um responsável para garantia dos seus direitos básicos de alimentação e moradia, o que dificulta a aceitação da gestação por parte da família.

Além disso, o medo do que irá acontecer, da reação das pessoas, dos pais ou responsáveis faz com que a adolescente não se sinta segura em revelar sua condição e por consequência não procura assistência para acompanhar a gestação.

Essa ausência de busca ou a busca tardia por uma assistência em saúde pode trazer danos à mãe e ao feto e muitas vezes danos irreversíveis. A DHEG se configura como uma dessas doenças que pode ser controlada, quando detectada no início, aumentando as chances de um desfecho com a morbimortalidade materna e fetal reduzidas.

Contudo, mesmo que o tratamento clínico ou farmacológico não tenha diferenciação na adolescente e na mulher adulta é preciso que se leve em consideração o contexto dessa gestação.

Percebe-se que a enfermagem tem seu cuidado embasado na ciência, levando em consideração as contribuições que a paciente tem a oferecer. Trata-se de um cuidado sistematizado através de etapas que, devidamente respeitadas, irão culminar na melhor condução do tratamento e na melhor possibilidade de satisfazer as necessidades prejudicadas da paciente.

A enfermagem vai atuar tanto no sentido da promoção e prevenção desse agravo, quanto na assistência pré-natal ou na assistência curativa e de reabilitação, que constitui os cuidados hospitalares.

Nesse sentido, o cuidado de enfermagem não deve ser inflexível e sim adaptado a cada situação. Por se tratar de uma patologia grave, principalmente quando acomete gestantes na adolescência, o enfermeiro deve se apresentar sensível aos cuidados para esse público diferenciado.

Espera-se que esforços sejam cada vez maiores no sentido de evitar a gestação na adolescência e que, caso ela ocorra, a adolescente tenha um amparo na garantia dos seus direitos sexuais e reprodutivos, com a finalidade de reduzir cada vez mais a morbimortalidade por patologias que, tendo uma condução adequada pode não ser tão danosa a mãe e ao feto.

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